Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Förutom östrogenbehandling har behandling med bisfosfonater visat sig ha god effekt mot osteoporos .I ett gemensamt möte mellan Statens legemiddelkontroll i Norge och det svenska Läkemedelsverket diskuterades den nya kunskap om osteoporos som framkommit under senare år .Rekommendationerna , som presenteras här i sammanfattning av främst de avsnitt som rör den farmakologiska behandlingen , är en produkt av diskussionerna vid detta möte .En fullständig version publiceras i Information från Läkemedelsverket nr 1/97 .För att ett läkemedel ska vara indicerat vid behandling av osteoporos ska det ha visat förebyggande effekt mot fraktur .Ökning av benmineraltätheten ska också vara dokumenterad och benet ska ha normal histologi .Prekliniska studier ska innehålla data avseende histologi och bioelastiska egenskaper .De specifika läkemedel som används vid osteoporos kan delas in i resorptionshämmande och formationsstimulerande medel .Till de första räknas östrogener , östrogenliknande substanser ,
bisfosfonater , kalcitonin och antagligen också hydroxylerade D-vitaminer .Till de sistnämnda räknas fluorider , parathormon och tillväxthormon .Effekten av anabola steroider är osäker : antagligen är de formationsstimulerande .Kalcium och D-vitaminKalcium och D-vitamin räknas inte till de specifika osteoporosläkemedlen .Om dagsbehovet inte bedöms vara täckt , rekommenderas bastillskott för att förhindra bristtillstånd ( förutom den specifika osteoporosbehandlingen ) av kalcium 500-1 000 mg/dag , vitamin D 400-800 IE/dag ( motsvarar 10-20 µg ) .Om det basala kalciumbehovet inte är täckt leder detta till sekundär hyperparatyreoidism , som bidrar till osteoporos hos gamla .Låga D-vitaminnivåer ger minskad kalciumabsorption och osteomalaci .Kalciumabsorptionen och känsligheten för D-vitamin avtar med åldern .Det föreligger nedsatt kalciumabsorption vid behandling med kortikosteroider .Hos äldre har starkt varierande D-vitaminnivåer påvisats och bristtillstånd förekommer ofta .Studier av
benvävnad från patienter med lårbenshalsfraktur ger misstanke om att osteomalaci inte är ovanlig .Effekterna av extra tillskott , utöver basbehovet , på benmetabolismen är föga kända .Det har dock inte påvisats någon effekt på benvävnaden av extra kalciumtillskott eller D-vitamintillskott den första tiden efter menopaus .Hos gamla kvinnor ( 69-106 år ) med ökad risk för lårbenshalsfraktur och osteomalaci har det i en stor ålders- och sjukhemsstudie visats att kalcium [ 1 200 mg ) och D-vitamin ( 800 IE ) som dagligt tillskott förebygger lårbenshalsfraktur och andra frakturer .I rekommenderade doser har dessa preparat inga allvarliga biverkningar , men gastrointestinala besvär förekommer .ÖstrogenÖstrogenets egentliga verkningsmekanism är inte känd .Östrogenreceptorer finns på humana benceller .Efter menopaus normaliserar östrogensubstitution den ökade benomsättningen .Detta leder till minskad benförlust och ökning av benmineraltätheten utan att benvävnadens histologiska karakteristika
förändras .En liten prospektiv kontrollerad studie har visat förebyggande effekt på kotfrakturer .Ett stort antal olika epidemiologiska studier har entydigt visat en reduktion i incidensen av radius- och lårbenshalsfrakturer .Hos kvinnor som står på långtidsbehandling med östrogen minskar risken för fraktur med ungefär 50 procent .Rekommenderade doser av konjugerade östrogener är 0,625 mg/dygn , peroralt östradiol 2 mg/dygn och transdermalt östradiol 50-100 µg/dygn .Vid behandling av äldre kvinnor är det möjligt att lägre doser kan ha gynnsam effekt , men säker dokumentation saknas .Östradiol har i vanliga doser ingen dokumenterad effekt på benmetabolismen .Hos yngre kvinnor med amenorré kan vanliga lågdoserade p-piller sannolikt skydda mot benförlust , men erfarenheterna är sparsamma .Förutom de positiva effekterna på benmetabolism har östrogenbehandling en dokumenterad positiv effekt vid klimakteriella symtom samt vid urogenital östrogenbrist .Vid långvarig östrogenbehandling bör långsiktiga
nyttariskeffekter även vägas in .Risken för ischemisk hjärt-kärlsjukdom har samstämmigt i epidemiologiska studier visats vara minskad .En viss ökning av risken för venös tromboembolism kan möjligen föreligga .Enligt epidemiologiska studier finns det hållpunkter för att långtidsbehandling ger en något ökad risk för bröstcancer , dock ej för mortalitet i bröstcancer .För att förhindra hyperplasi och malign neoplasi i endometriet ska gestagen ges i tillägg till kvinnor som ej genomgått hysterektomi .Detta har ingen negativ effekt på benmetabolismen .BisfosfonaterBisfosfonater är syntetiska substanser som inte metaboliseras .De retineras i benvävnaden under mycket lång tid ( år ) .Absorptionen är låg ( ca 1 procent ) och påverkas i hög grad av samtidigt dryck- och födointag .Det är viktigt att läkemedlen tas enligt bruksanvisning , inte samtidigt med föda eller kalciumtillskott .Den viktigaste effekten av bisfosfonaterna är att de hämmar den osteoklastmedierade benresorptionen .Histologiska
undersökningar av ben från patienter som deltagit i studierna med etidronat och alendronat visar normal benväv .Positiv effekt på frakturfrekvensen finns bara visad för etidronat och alendronat .I några små studier har etidronat visat en positiv effekt på benmineraltätheten hos patienter som behandlas med steroider .Etidronat , som var den första bisfosfonaten som togs i bruk vid osteoporosbehandling , har i två mindre studier om två till tre års duration antytt en minskad risk för kotfrakturer hos patienter med manifest osteoporos .Alendronats frakturförebyggande effekt har visats i två stora studier med cirka tre års duration .Mest data föreligger för patienter med manifest osteoporos .I denna patientgrupp har det visats att risken för röntgenologiskt påvisade brott i ryggraden minskar med omkring 50 procent .I den ena studien fann man 28 procents reduktion av symtomgivande frakturer ( varav kotfrakturer 55 procent , underarmsfrakturer 48 procent , lårbenshalsfrakturer 51
procent ) .Den absoluta behandlingsvinsten enligt frakturfrekvensen i amerikanska studier framgår av Tabell I.Det saknas jämförande studier avseende frakturförekomst mellan olika bisfosfonater samt mellan bisfosfonater och östrogener .Etidronat ges cykliskt under två veckor var tredje månad , medan alendronat ges kontinuerligt .Gastrointestinala biverkningar är inte ovanliga .Allvarliga esofagusbiverkningar har rapporterats för alendronat , varför patienten noggrant bör informeras om hur medlet ska intas .Om patienten inte klarar att följa ordinationen bör preparatet sättas ut .Långtidseffekterna på benväven av bisfosfonaterna är föga kända .Man bör därför vara återhållsam vid användningen av dessa medel , särskilt hos yngre personer .Patienter som får bisfosfonater bör få D-vitamin- och kalciumtillskott .KalcitoninKalcitonin är en specifik osteoklasthämmare , men är inte godkänt på indikationen osteoporos .En rad mindre studier under ett till två år har visat en viss effekt på benmineraltätheten
.Ett fåtal histologiska undersökningar på kalcitoninbehandlade patienter har inte visat patologiska förändringar .I några studier har det visats att kalcitonin under behandling med steroider har positiv effekt på benmineraltätheten .Data avseende fraktureffekt är bristfälliga .Kalcitonin ger inga allvarliga biverkningar .Symtom som kortvarigt illamående , rodnad och eventuell nasal irritation är vanliga .Medlet förefaller ha en analgetisk effekt , men betydelsen av denna är omdiskuterad .FluoriderFluorider är potenta stimulerare av osteoblastaktiviteten och ger en kraftig ökning av benmineraltätheten .Ett stort antal studier visar abnorm histologi vid långtidsbehandling med fluorider .Det är inte omöjligt att detta kan vara en doseringsfråga , eftersom en nyligen publicerad studie inte visar tecken till mineraliseringsdefekt under loppet av tre års behandling .Den sistnämnda studien visade en minskning i risken för kotfrakturer , medan studier med andra doseringsregimer har
visat oförändrad , eller till och med ökad , förekomst av frakturer .Det råder fortsatt oklarhet om fluoridernas plats i behandlingen av osteoporos och hur de eventuellt ska doseras .Anabola steroiderAnabola steroider är registrerade för behandling av osteoporos , men frakturdata saknas .En mindre studie visar effekt på benmineraltätheten .Aktiva vitamin D-metaboliterDokumentationen av frakturförebyggande effekter är omdiskuterad .En öppen studie kan indikera en viss sådan effekt .Data över effekter på bentätheten är motstridande .Det föreligger risk för hyperkalcemi vid användning av aktivt vitamin D.Andra läkemedelKliniska studier med parathormon , tillväxthormon , östrogenliknande substanser ( selektiva östrogenreceptormodifierare , tibolon och antiöstrogener ) pågår .Dokumentation avseende frakturförebyggande effekt saknas .LäkemedelsvalVal mellan östrogener och bisfosfonater till kvinnor .Östrogener är normalt förstahandsval för den yngre delen av den postmenopausala populationen
.Ju äldre en patient är , desto mer talar för val av bisfosfonater framför östrogen .Till de biologiskt sett allra äldsta kan det vara aktuellt att ge enbart D-vitamin och kalcium .Val av bisfosfonat .För närvarande står valet mellan etidronat och alendronat .Det föreligger inga direkta jämförande studier mellan dessa två läkemedel .För alendronat talar mer solid dokumentation avseende antifraktureffekt .Det föreligger skillnad i biverkningsprofilen .Kombination av östrogener och bisfosfonater .Det saknas tillräcklig dokumentation avseende eventuell additiv effekt .Övriga typer av osteoporosläkemedel .Dokumentationen är alltför begränsad för att rutinmässigt bruk av dessa medel ska kunna rekommenderas .Farmakologisk interventionInför ställningstagande till intervention bör man ta hänsyn till patientens hela riskprofil .En benmassa under » osteoporosgränsen » vid frånvaro av andra riskfaktorer är i regel inte nog för att intervenera med specifika läkemedel .På grund av begränsad erfarenhet
avseende både bentäthetsmätning och osteoporosbehandling bör behandlingen i första hand koncentreras till högriskgrupper , för att eventuellt sedan utvidgas till andra grupper .*Tabell I. Behandlingsvinst enligt frakturfrekvens i amerikanska studier .
