Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Ovanlig
komplikation vid mykoplasmainfektionEn ung kvinna insjuknar i pneumoni och tre veckor senare följer en snabbt progredierande ascenderande myelit som leder till bestående total paraplegi och förlust av sfinkterkontroll .Magnetkameraundersökning av ryggmärgen i akutskedet visar en mycket kraftig svullnad inom hela halsryggen och bröstryggen .Vid infektionsutredning framkommer signifikant titerstegring av antikroppar mot Mycoplasma pneumoniae ( MP ) i serum .Klinik och etiologi vid tvärsnittsmyelit diskuteras , liksom klinik och komplikationer vid MP-infektioner .Tvärsnittsmyelit ( TM ) är ett ovanligt tillstånd med en incidens på 2-5 fall per miljon invånare och år [ 1 , 2 ] .Insjuknandet är akut eller subakut och tillståndet definieras som en immunologiskt medierad inflammatorisk reaktion i ryggmärgen med en distinkt segmentell övre nivå [ 1 , 3 ] .Nedom den övre segmentella skadenivån uppkommer pareser , känselnedsättning och sfinkterstörning .TM skall avgränsas från andra orsaker
till akut ryggmärgsskada såsom mekanisk ryggmärgskompression på grund av trauma , diskbråck , neoplasi eller abscess och vaskulär myelopati på grund av ischemi eller blödning .I engelskspråkig litteratur använder man begreppet » acute and subacute transverse myelitis » lite annorlunda i det att man inkluderar alla etiologier utom mekanisk ryggmärgskompression [ 4 ] .Kliniken för TM illustreras av följande fallbeskrivning .FALLBESKRIVNINGEn 32-årig tidigare frisk kvinna , rökare med två barn och sambo , hade tre veckor före ankomsten insjuknat i pneumoni med 40 graders feber och hosta .Lungröntgen en vecka efter sjukdomsdebuten visade bronkopneumoni med inflammatoriskt infiltrat basalt ventralt i höger underlob .Hon behandlades med Vibramycin och blev förbättrad .Lungröntgenkontroll visade viss regress .Fem dagar före ankomsten hade patienten börjat känna krypningar i underlivet .Dessa strålade ner mot knäna och förvärrades vid rörelse .Dagen före ankomsten hade hon fått tilltagande
domningar och svårigheter att kasta vatten .På natten tillkom smärtor nedom revbenen och ut i ryggen .Hon beskrev sina besvär som » ett band runt övre delen av buken strålande ut mot ryggen » .På morgonen efter inläggning var hela benen domnade och svåra att röra .Det gick inte att lyfta benen från underlaget .Urinblåsan tappades på 800 ml urin .Förlamningen i benen blev sedan snabbt total .Svullnad av ryggmärgenAkut magnetkameraundersökning ( MRT ) visade en kraftig svullnad av ryggmärgen i nedre delen av halsryggen och hela bröstryggen med omfattande intramedullära signalförändringar ( Figur 1 ) .Intravenös kontrast gav en lätt heterogen oregelbunden uppladdning .Bilden bedömdes radiologiskt i första hand som myelit .Ankomstdagen befanns patienten av neurologkonsult vara nackstyv men helt vaken och klar .I benen förelåg en total slapp parapares med bortfallna senreflexer .I armarna däremot var kraften normal med normala reflexer .Babinski var positiv på vänster men ej på höger sida .Det
fanns en sensibilitetsnivå på bålen med totalt känselbortfall för beröring och stick nedom mamillnivå .Nivån för vibrationssinnesbortfallet var belägen något längre ned .Tillståndet bedömdes som en ascenderande myelit .Cellökning i likvorEn infektionskonsult utförde lumbalpunktion ( LP ) som visade klar ofärgad likvor med 56 ´ 106 mononukleära celler , 28 ´ 106 polynukleära och 400 ´ 106 erytrocyter per liter .Likvorprotein blev ej analyserat .Patienten överfördes till intensivvårdsavdelning och intravenös behandling insattes med erytromycin , cefotaxim och aciklovir för att täcka möjligheterna av mykoplasmamyelit , bakteriell meningit och herpes simplex-encefalomyelit .Vidare fick patienten infusion av högdos metylprednisolon i avsvällande syfte .Dagen efter upplevde patienten myrkrypningar i fötter och underben men fortfarande ingen rörelseförmåga .Sensibilitetsnivån hade stigit något och nådde nu övre delen av bröstkorgen i klavikelhöjd med en känselrubbning ut på baksidan av överarmarna
, motsvarande nivå Th 1 .Slapp paraplegiReflexmässigt förelåg en slapp paraplegi som uttryck för medullär andraneuronpåverkan alternativt spinal chock .En lätt försämring inträffade under de närmaste dagarna med tillkomst av subjektiv svaghet i händerna , talande för att nivån för den medullära tvärsnittslesionen nu hade stigit till nedre delen av halsryggen .I nervstatus förelåg en lätt till måttlig svaghet i händerna utan sträckdefekter i fingrar och en lätt asymmetrisk svaghet kring armbågarna .PEF ( peak expiratory flow rate ) 220 l/min talade för en måttlig försvagning av bröstkorgsmuskulaturen .Ny LP dag 5 visade endast 4 ´ 106 mononukleära celler per liter men förhöjt spinalprotein , 1,22 g/l .Efter tre veckor var likvorproteinnivån 1,17 g/l .Likvorelforesen visade kvoter som vid barriärskada och lokal IgG-syntes med förhöjt IgG-index 0,84 men utan oligoklonala band .De högsignalerande förändringarna i ryggmärgen hade vid MRT-kontroll progredierat i kranial riktning och
nådde upp till kaudala delen av hjärnstammen ( Figur 1 ) .Magnetkameraundersökning av hjärnan utfördes men visade inga förändringar av typ multipel skleros .InfektionsutredningInfektionsutredning gav följande resultat : mykoplasma-IgM EIA ( enzyme immunosorbent assay ) i serum var < 40 i akutprov och steg till 160 efter två veckor , vilket är förenligt med aktuell infektion orsakad av MP .Övriga infektionsprov utföll negativt avseende blododlingar , direktmikroskopi och odling av likvor , herpes simplex-PCR ( polymerase chain reaction ) i likvor samt serologi för twar ( Chlamydia pneumoniae ) , ornitos ( Chlamydia psittaci ) , lues och Borrelia .Det fortsatta kliniska förloppet kom att kännetecknas av en obetydlig regress av de uttalade neurologiska bortfallen .Efter tre dagars metylprednisoloninfusion byttes till betametason i dos 4 mg ´ 4 , med nedtrappning efter två veckor och utsättning efter drygt en månad .En lätt sensorisk förbättring inträdde efter hand .Patienten kunde känna
mekaniskt tryck på bröstkorgen och magen till något nedom naveln , medan förmågan till ytlig känsel förblev bortfallen på bålen upp till strax nedom klaviklarna , motsvarande dermatomövergången mellan C 4 och Th 2 .Muskelstyrkan i armarna förbättrades sakta och normaliserades , medan paraparesen kvarstod .Till rehabiliteringsklinikEfter fortsatt vistelse på medicinsk vårdavdelning överfördes patienten till rehabiliteringsklinik , varifrån hon kunde skrivas ut till hemmet med personlig assistent knappt fem månader efter insjuknandet och därefter tränas i dagrehabiliteringen .En måttlig spasticitet i benen med tonusökning och stegrade reflexer utvecklades successivt under andra året efter insjuknandet .Patienten har dock förblivit rullstolsbunden med totalt paretiska ben under en uppföljningstid på närmare två år .Hon katetriserar sig själv och kan känna tarmfyllnad .Förnyad MRT har visat ett sluttillstånd med en uttalad atrofi av övre bröstryggmärgen med i det närmaste normal märg ovanför och nedanför det atrofiska området ( Figur 2 ) .Figur 1 .MRT-bilder ( T2-viktade ) i akutskedet ( vänstra bilden ) respektive efter tre veckor ( högra bilden ) .Akutbilden visar områden med förhöjd signalintensitet i både hals- och bröstryggmärg och breddökad ( svullen ) bröstryggmärg .Treveckorsbilden visar progress av ryggmärgssvullnaden , som nu omfattar även halsryggmärgen .De högsignalerande intramedullära förändringarna har blivit mer diffust avgränsade .Figur 2 .MRT-bilden ( T2-viktad ) ett år och åtta månader efter insjuknandet .Man ser en nytillkommen mycket kraftig atrofi av bröstryggmärgens översta hälft ( mellan kotorna C 7 och Th 8 ) .I nalsryggmärgen och i den nedersta delen av bröstryggmärgen har de inflammatoriska förändringarna från akutskedet nästan helt försvunnit .DISKUSSIONKlinikTvärsnittsmyelit debuterar akut till subakut , och inom loppet av timmar eller dagar har en paraplegi eller tetraplegi utvecklats med känselbortfall upp till en distinkt nivå på bålen med
blås- och sfinkterpares [ 3 ] .Ofta sker det initiala insjuknandet i form av en ascenderande myelit med uppåtstigande symtom i form av parestesier , känselbortfall och förlamning .Först drabbas benen , men går processen upp i halsryggmärgen kan även armarna drabbas .Andningsfunktionen kan också påverkas när övre bröst- och halsryggmärgen är engagerad .I skadenivån runt bålen upplevs ofta en åtdragande gördelsmärta som uttryck för rotsmärta och som kan förväxlas med akut buk- eller thoraxsjukdom .Vilka känselmodaliteter som bortfaller beror på hur stor del av ryggmärgens tvärsnitt som är störd .Reflexerna nedom skadenivån kan vara bortfallna i tidig spinal chockfas .Så småningom utvecklas en spasticitet med tonusökning och stegrade reflexer i paretiska extremiteter med positiv Babinski .Radiologiskt finner man i akutskedet vid TM intramedullära förändringar och ofta en ryggmärgssvullnad .I likvor föreligger cell- och proteinstegring .MRT , som ger viktig diagnostisk information , bör
göras akut för att differentialdiagnostiskt utesluta akut ryggmärgskompression som kan vara neurokirurgiskt behandlingsbar .Behandlingen av TM är kontroversiell men kortikosteroider i högdos används ofta även om bevis saknas rörande dess effektivitet [ 3 , 5 ] .PrognosPrognosen är skiftande .En tredjedel av patienterna med tvärsnittsmyelit blir helt friska , förbättring inträffar för ytterligare en tredjedel medan resterande tredjedel förblir rullstolsbundna [ 2 ] .Att återhämta sig från TM tar i allmänhet en till två månader , och de som inte förbättrats inom denna tid blir vanligtvis hänvisade till rullstol , även om enstaka patienter kan få tillbaka gångförmågan så sent som efter tre år .Recidiv förekommer hos MS-patienter och har även beskrivits i något fall av parainfektiöst utlöst TM [ 1 ] .EtiologiTvärsnittsmyelit kan vara parainfektiös , postvaccinal , MS-orsakad , paramalign eller vara associerad till autoimmun sjukdom [ 1-10 ] .Insjuknandet kan vara första skov vid MS , och
några säkra laboratoriefynd som utesluter denna möjlighet finns inte [ 7 ] .I det aktuella fallet förelåg förhöjt IgG-index men inga tecken på oligoklonala band .MRT-undersökningen av hjärnan visade inga för MS typiska fynd , vilket gör MS-sjukdom mindre sannolik .Parainfektiös TM uppträder i samband med infektion orsakad av luftvägspatogener ( 73 procent ) , med gastroenteriter ( 13 procent ) eller kan börja med ett influensaliknande insjuknande [ 13 procent ) [ 1 ] .Nyligen har beskrivits fall av TM vid coxsackievirus B-infektion [ 8 ] och vid herpes simplex [ 11 ] .Några fall av MP-associerad TM har rapporterats i litteraturen [ 2 , 5 ] .Mycoplasma pneumoniaeInfektionsutredningen i det aktuella fallet visade positiv serologi för MP , och vår slutsats är att detta var etiologiskt agens till patientens pneumoni som komplicerades av en parainfektiös TM .MP är en bakterie som orsakar luftvägsinfektioner vanligtvis hos barn och yngre vuxna .Inkubationstiden är cirka 2-3 veckor och MP går
i epidemier med kulmen under sensommaren .Symtomen varierar från enkla övre luftvägsinfektioner till mer avancerad lunginflammation med feber , torrhosta , huvudvärk och allmänpåverkan .Engagemang till andra organsystem kan förekomma .Komplikationer från nervsystemet uppstår i mindre än 0,1 procent av fallen [ 9 ] .Utöver TM , som är en ovanlig komplikation till MP , ses aseptisk meningit , meningoencefalit , perifer neuropati , Guillain-Barrés syndrom och psykos [ 5 , 9 ] .Diagnos fås genom påvisande av specifika antikroppar i serum .Som behandling vid avancerad sjukdom rekommenderas erytromycin , doxycyklin eller motsvarande [ 10 ] .SAMMANFATTNINGTvärsnittsmyelit är en ovanlig komplikation till infektiösa eller immunologiska sjukdomar och medför en akut eller subakut insättande förlamning .Tillståndet är svårbehandlat och kan ha en allvarlig prognos och leda till rullstolsbundenhet .Parainfektiösa orsaker är dominerande och ses i cirka hälften av fallen .Vanligast är association till
övre luftvägspatogener , varav Mycoplasma pneumoniae har rapporterats orsaka TM i några fall .
