Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Spinalt
komprimerande hematom kan uppstå vid epidural bedövning hos patienter med Bechterews sjukdom .Fallbeskrivningen ger principiella rekommendationer kring användningen av epidural bedövning för per- och postoperativ vård .Bechterews sjukdom , kallas även pelvospondylit , pelvospondylitis ossifikans eller ryggradsreumatism .Vid sjukdomen blir ryggradens leder och områden där senor fäster inflammerade .Inflammationen åstadkommer varierande grader av svullnad , rörelseinskränkning och den för sjukdomen utmärkande läkningstendensen med bennybildning och förkalkning i ligament och senfästen .Dessa förändringar syns tydligast på röntgen , där ryggraden i de mest uttalade fallen kan liknas vid en bambustav .Även extremitetsleder kan bli inflammerade och destruerade .I behandlingen av sjukdomen ingår därför elektiv ledkirurgi .Risker för blödningskomplikation till ryggbedövning har beskrivits [ 1-3 ] .Sjukdomen kan kompliceras kardiellt med en störd impulsöverledning och i sällsynta fall av
aortit med aortainsufficiens .I enstaka fall progredierar sjukdomen till förlamning av nedre kroppshalvan genom kärlaffektion i ryggraden med åtföljande degeneration av bakomliggande nerwävnad [ 4 ] .AnestesiproblemAnkylos i nacke och käkleder är inte ovanligt vid Bechterews sjukdom .Vid narkos uppstår då problem med den fria luftvägen som tidigare säkrades genom blind nasal intubation , medan man idag använder fiberoptisk teknik för trakeal placering av tuben inför ingrepp som kräver muskelavslappning och artificiell ventilation .Med regionalanestesi elimineras intubationsproblemet , såvida ingreppet går att genomföra med derma teknik .Figur 1 .Tvärsnitt genom thorakalryggraden i höjd med foramen intervertebrale .De ömsesidiga dorsalganglierna syns placerade i nära relation till intervertebralforam ina genom vilka epiduralrummet normalt kommunicerar med det paravertebrala rummet .Epiduralrummet och dess bedövningEpidural bedövning innebär att ett lokalanestetikum deponeras i ryggradskanalen
utanför den hårda hjärnhinnan som avskiljer ryggmärg , nervrötter och cerebrospinalvätska .Vanligen för man in en kateter så att bedövningen kan göras kontinuerlig .Den epidurala injektionen ger en segmentell blockad vars utbredning avgörs av depositionsnivå och injicerad mängd bedövningsmedel .Orsaken till den segmentella utbredningen är begränsningen av antalet nervrötter som nås av bedövningsmedlet för att blockeras , företrädesvis där nervrotens durahölje övergår i epineurium .Derma transitionszon är lokaliserad i höjd med intervertebralforamen , vilket utgör en förbindelse mellan de epidurala och paravertebrala rummen ( Figur 1 ) .Med tilltagande aider , och framför allt vid tillstånd som Bechterews sjukdom , försnävas intervertebralforamina genom en proliferation och sklerosering av kringliggande ben och bindväv Därmed försluts det epidurala rummet .Processen förändrar fördelningsvolymen för den epidurala injektionen vilket kan ge oönskade tryckeffekter av derma .Man kan
även föreställa sig att depositionen vållar töjningar i den inflammatoriskt omvandlade epidurala vävnaden .Epiduralbedövningen har emellertid många fördelar , såsom en reduktion av peroperativ blödning [ 5 ] och minskad risk för postoperativ trombosutveckling [ 6 ] .Dessutom förbättras flödesförhållandet i kärlproteser av konstgjort material [ 7 ] .Den ger en effektiv smärtbehandling , särskilt värdefull vid postoperativ mobilisering av patienter med komprometterad andningsfunktion [ 8 ] , exempelvis av en genom Bechterews sjukdom stel bröstkorg .Figur 2 .Magnettomografiupptagning av det epiduralt lokaliserade hematomet mellan nivåerna C7 och Th11 , sagittalprojektion , vänster , i transversalprojektion , höger .Pilar markerar hematomets utbredning .Märk den kraftiga ventraldislokationen av ryggradsinnehållet till följd av hematombildningen , bild till höger .FallbeskrivningEn 74 årig man har haft Bechterews sjukdom sedan 50-årsåldern .Han har stel och uttalat kyfotisk bröstrygg och styv
nacke .Patienten har varit rökare under många år och besväras av arteroskleros och hypertoni .Han medicinerar med atenolol , nifedipin och Albyl minor , det senare preparatet utsatt sedan en vecka före inläggningen .Två år före det aktuella behandlingstillfället opererades patienten med trombendartärektomi av vänster a carotis interna efter en episod av transitorisk ischemisk attack .Samma år diagnostiserades ett abdominellt aortaaneurysm , vilket befunnits öka i omfång , varför man beslutat om operation .Preoperativt noterades normala elektrolyter samt normalt blod- , njur- , lever- och blödningsstatus .Blodtrycket uppmättes till 180/85 mm Hg och EKG var patologiskt med enstaka , aberrant överledda extraslag och ST-T-förändringar som vid koronarskleros .Narkosen planerades som kombinationsanestesi med intravenös anestesi och inhalationsnarkos under samtidig användning av epidural bedövning .Operativt förloppPatienten försågs före nedsövning med en epidural kateter inlagd via interstitiet
Th 10-11 .Det epidurala rummet lokaliserades med lätthet och katetern infördes utan minsta motstånd .Funktionskontroll med koksaltinjektion och aspiration var utan tecken på blödning .En testdos på 2 ml mepivacain , 20 mg/ml med adrenalin 1:200 000 , bekräftade ett korrekt kateterläge .Härefter intuberades patienten med fiberoptisk teknik och sövdes med tiopental , fentanyl och sevofluran i en blandning av syrgas och lustgas .Den epidurala blockaden etablerades med ytterligare 13 ml av lokalbedövningsmedlet , följt av upprepade doser på mellan 10 och 12 ml under ingreppet .Blodtrycket kontrollerades mellan 80 och 125 mm Hg systoliskt med dopamin och efedrin .Peroperativt tillfördes en halv liter mannitol och 1 liter dextranlösning , utöver klar vätska .Ett infrarenalt bifurkationsgraft inopererades komplikationsfritt med distala anastomoser mot aa iliacae externae .Rutinmässigt genomspolades med heparinlösning före anastomosering .Preoperativt var PT-värdet 87 procent men hade
efter ingreppet sjunkit till 51 procent för att morgonen efter operationen vara 44 procent .APTT ( aktiverad partiell tromboplastintid ) var normalt preoperativt ( 27,5 sekunder ) men hade stigit till 60 sekunder postoperativt .Blodförlusten under operationen var 900 ml , ersatt med två påsar ertrocytkoncentrat .Hemoglobinvärdet , som före ingreppet var 120 g/l , sjönk till 99 g/l efter operationen .Postoperativt förloppPostoperativt var patienten kopplad till respirator , men kunde extuberas redan efter några timmar .För smärtlindring , och i cirkulationsbefrämjande syfte , tillfördes kontinuerligt epiduralt bupivacain , 2,5 mg/ml , 6 ml/timme samt 2 mg morfin var sjätte timme .Trombosprofylax gavs med enoxaparin 40 mg subkutant kl 20.00 efter ingreppet .Neurologisk komplikationKlockan halv sju på morgonen dagen efter operationen noterades att den epidurala blockaden var » något för kraftig » , varför koncentrationen på lokalbedövningsmedlet halverades .Ändå kvarstod känselnedsättning
och pares i benen en timme senare , varför den epidurala infusionen avbröts .Trots detta infann sig ingen regress av blockaden varför ansvarig operatör kontaktades vid lunchtid .Denne uteslöt kirurgin som förklaring till patientens neurologiska tillstånd och diagnostiken fortsatte med magnettomografi av ryggraden .Då påvisades en intraspinal expansivitet inom nivåerna C8 och T10 med ryggmärgen frampressad av ett dorsalt beläget hematom ( Figur 2 ) .Svaret föranledde att man aspirerade i epiduralkatetern varigenom 13 ml blod kunde hämtas ut .Senare på eftermiddagen , det första postoperativa dygnet , överfördes patienten till neurokirurgisk klinik där status vid ankomsten angav sensibilitetsstörning nedanför mamillplanet med möjlig antydd känsel fläckvis i höger ben .Ingen spontan motorik förelåg i benen där Babinskis tecken saknades ömsesidigt .Några senreflexer kunde ej framprovoceras .Patienten var kall om båda fötterna .Tonus i analsfinktern var nedsatt .Akut operation med laminektomi
över nivåerna Th 4-7 påbörjades 15,5 timmar efter det att man först hade anat avvikelser i neurologin .Vid ingreppet utrymdes ett epiduralt lokaliserat hematom .RehabiliteringInom loppet av en vecka iakttogs en komplett restitution av sensibilitetsbortfallet .Två veckor senare kunde vänster ben flekteras i höft- , knä- och fotled samt ab- och adduceras , medan det högra var fortsatt paretiskt .Patienten rehabiliterades på specialklinik i två månader och har vid tidpunkten för denna skrivning , drygt ett halvt år efter skadetillfället , ytterligare förbättrats avseende vänster ben medan bara en långsam motorisk restitution kan anas i det högra benet .Han har kraft nog att själv stappla till och från rullstolen .Analsfinkterparesen har normaliserats , men patienten har ännu inte kunnat befrias från blåskatetern .Under rehabiliteringsförloppet har komplikationer tillstött med djup ventrombos i höger ben och recidiverande urinvägsinfektioner .Patienten har kunnat utskrivas till hemmet
.DiskussionBlödningar i spinalkanalen är mycket sällsynta .De kan förekomma spontant eller efter trauma .Blödningarna är vanligare hos patienter under antikoagulansbehandling [ 9 ] .Senare tids iakttagelser har påtalat risken för spinal blödning i samband med ryggbedövning och stödd av litteraturen erhålls en komplikationsfrekvens med ett avsevärt intervall mellan 1 per 3 000 till 1 per 190 000 epidurala bedövningar [ 3 , 10 ] .Blödningen kan lokaliseras på ömse sidor av den hårda hjärnhinnan .Oberoende av lokalisationen framkommer symtom efter ett fritt intervall på något eller några dygn efter etablerad ryggbedövning och börjar i regel med ryggsmärta och känselbortfall i benen , vilka härefter utvecklar pares .Vid en epidural blödning , som i föreliggande fall , kan variabiliteten av det fria intervallet förklaras av det blödande kärlets storlek och avflödesförhållandet från det epidurala rummet .Misstanke om förekomst av ett intraspinalt hematom innebär att patienten snarast skall underkastas
diagnostik , lämpligen med magnettomografi .Skulle diagnosen verifieras måste en avlastning genomföras brådskande om inte ett bestående neurologiskt bortfall skall drabba patienten .Man talar om cirka tio timmars frist från symtomdebut till definitiv skada .Bechterews sjukdom utgör ett tillstånd med accentuerad risk för komprimerande epidurala hematom , dels genom påverkan på den epidurala vaskulaturen , dels genom intervertebralforaminas försnävning .Blödningen måste rimligen vara arteriell för att ge ett komprimerande hematom under angivet tidsintervall [ 11 ] .Förklaringen ligger sannolikt i förekomsten av sjukligt omvandlade artärer vilka kan komma till skada av den epidurala bedövningen och sedan ej sluta sig i normal vaskulär hemostas .Vi anser inte att antikoagulansbehandling orsakar blödning , men menar att en dylik förvärrar tillståndet genom att störa hemostasen när kärlskadan väl har uppstått .SammanfattningNeurologiska komplikationer till epidural bedövning är ovanliga
och drabbar skilda patientkategorier olika .Exempelvis är blödning i ryggradskanalen synnerligen sällsynt hos kvinnor , vilka erhållit epidural bedövning i samband med förlossning [ 12 ] , medan vissa sjukliga tillstånd tycks vara belastade av epidurala komplikationer , samtidigt som dessa tillstånd paradoxalt bedöms som indikationer för behandlingen , vilket vår fallbeskrivning väl belyser .Handläggningen måste få bestämmas av individuellt avvägda för- och nackdelar .RekommendationerVi vill avslutningsvis lämna följande principiella rekommendationer kring användningen av epidural bedövning : – Det är inte lämpligt att använda epidural bedövning på patienter med Bechterews sjukdom av motiv som lämnats ovan .- En noggrann värdering måste göras inför val av epidural blockad på patienter med generaliserad kärlpåverkan , som exempelvis vid avancerad diabetes .Degenerationen måste förutsättas omfatta även de epidurala blodkärlen .- De som vårdar patienter vilka erhållit ryggbedövning
skall vara medvetna om möjligheten till den allvarliga komplikationen med ett komprimerande hematom i ryggradskanalen och känna till handläggningen av detta tillstånd .- Patienter under och efter epidural blockad måste övervakas med hänsyn till uppkomsten av ett spinalt hematom .Uppmärksamhet på komprimerande blödning är indicerad i minst tre dygn .- Intakt motorik i de nedre extremiteterna är en väsentlig förutsättning för att kunna diagnostisera en uppträdande pares .Den postoperativa epiduralbehandlingen måste genomföras med läkemedel som i görligaste mån lämnar motoriken opåverkad [ 13 ] .Patienten måste vara kommunicerbar .- Har ett komprimerande spinalt hematom diagnostiserats , skall akut laminektomi företagas .I väntan på detta bör man försöka att avlasta genom att aspirera blod via epiduralkatetern .Lämpligen sker den kirurgiska behandlingen på det sjukhus där patienten primärt är omhändertagen , för att undvika tidsspillan med transport till neurokirurgisk eller ortopedisk specialistklinik
.Vi betraktar den epidurala bedövningen som en värdefull teknik inom anestesisjukvården , men den lämnade fallbeskrivningen visar att behandlingen i sällsynta fall kan vara förenad med avsevärda risker och betydande invaliditet .Behandlingsformen fordrar en korrekt patientselektion och postoperativ övervakning .
