Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Akut
arteriell trombos är ett vanligt kliniskt tillstånd med ofta allvarliga konsekvenser såsom död , hjärtinfarkt , stroke eller annan allvarlig ischemi beroende på trombosens lokalisation .Gängse behandlingsmetoder är fibrinolytiska läkemedel såsom streptokinas , angioplastik vid koronar trombos samt operation vid perifera tromboser .Här presenteras ett fall med samtidigt uppträdande tromboser i höger koronarartär där koronar angioplastik utfördes och i distala aorta , som behandlades med trombocythämmaren abciximab .En 56-årig man opererades för magsår på 1980-talet och har sedan dess intermittent medicinerat med omeprazol .Sedan 1996 behandlades han för eksem på benen .Han är cigarettrökare men utan övriga riskfaktorer för arteriell sjukdom .Tidigare hjärtfrisk och utan tidigare känd trombossjukdom .Vid det aktuella insjuknandet var patienten på besök på hudmottagningen , och blev under väntetiden påtagligt nervös och rastlös , gick upp flera gånger för att röka .Plötsligt ramlade han
ihop under något oklara omständigheter .Han var inte medvetandesänkt och tillskyndande personal konstaterade normal puls .Vi vet inte om han kände några symtom från benen i detta skede .Inom kort tillkom bröstsmärta och patienten fördes till akutmottagningen .Där noterades på EKG betydande ST-höjning i avledningarna II , aVF och III .Patienten var smärtpåverkad , kallsvettig med ett systoliskt blodtryck på 95 mmHg .Med hänsyn till EKG-bilden , som tydde på akut inferior hjärtinfarkt , den korta anamnesen samt det låga blodtrycket beslutades om akut koronarangiografi .Vid punktionen av arteria femoralis i höger ljumske noterades mycket svag puls .Trots sedvanlig behandling med morfin och sedativa hade mannen kvarstående bröstsmärta .Man konstaterade en ockluderande tromb i höger koronarartär medan vänster var normal .Sedvanlig ballongangioplastik ( PTCA ) kunde öppna höger koronarartär utan problem .På grund av viss kvarstående stenosering , troligen betingad av tromber , implanterades
en stent med gott slutresultat .I samband med att flödet återkom i höger koronarartär försvann patientens bröstsmärta , han märkte då i stället att han hade smärta i vänster ben .Vid undersökning av benet palperades inga perifera pulsar .Vid dopplerundersökning kunde inte heller någon arteriell cirkulation påvisas i vänster fot .Stor trombos i aortaMan utförde då angiografi i distala aorta , där man påvisade en ca 4 cm lång ockluderande tromb precis proximalt om aortabifurkationen .Inget flöde till vänster arteria iliaca communis , svag kontrastfyllnad längs katetern i iliacakärlen på höger sida .Man diskuterade här angioplastik eller försök med aspirationskateter , men med hänsyn till risken för perifer embolisering föredrogs i första hand medicinsk behandling .Erfarenheterna med abciximab ( ej registrerat på denna indikation ) är då jämfört med traditionell trombolys begränsade , men det ger sannolikt mindre blödningskomplikationer ( artärpunktion i vårt fall ) och är bättre dokumenterat
som adjuvant behandling vid angioplastik , vilket hade utförts i höger koronarartär och kunde bli aktuellt i aorta i detta fall .Patienten fick en bolusdos av abciximab ( Reopro ) 0,25 mg/kg kroppsvikt .Efter ca 15 minuter hade han normala dopplersignaler över artärerna i vänster fot .Angiografiskt noterades en del kvarstående tromber i di-stala aorta men fullgott flöde i båda benen .Mannen efterbehandlades med tolv timmars infusion av abciximab och insattes på fortsatt trombocythämmande behandling med ASA och tiklopidin .Efterförloppet var komplikationsfritt .Patienten utvecklade en inferior Q- våg och fick ett CKMB-max på 594µkat/l ( referensvärde ?10 µkat/l ) cirka nio timmar efter insjuknandet .Sannolikt bidrog skelettmuskulaturen i benen i hög grad till detta relativt höga enzymvärde .Vid ekokardiografi noterades nämligen endast en lätt inferoseptal väggrörelsestörning .Vid återbesök en månad senare hade patienten varken noterat några kardiella symtom eller symtom från benen
.Han hade normalt blodtryck i benen .DiskussionBlodets trombocyter spelar en central roll vid uppkomsten av arteriella tromboser [ 1 ] .Processen börjar i allmänhet med en plackruptur i kärlväggen , vilket exponerar trombogena subendoteliala strukturer , som aktiverar trombocyterna och koagulationssystemet , vilket medför bildande av en intraarteriell tromb .Särskilt om tromben ockluderar kärlet leder detta till kliniska symtom , vilka varierar beroende på trombens lokalisation .Behandling med trombocythämmande läkemedel har haft preventiv effekt avseende hjärtkärlkomplikationer hos patienter med olika typer av aterosklerotisk kärlsjukdom [ 2 ] .Det vanligaste trombocythämmande läkemedlet är acetylsalicylsyra ( ASA ) som genom inaktivering av prostaglandin G/H-syntas blockerar bildningen av tromboxan A2 .Tromboxan A2 är emellertid bara en av många agonister som kan stimulera trombocyterna till aggregation , och mot dessa andra agonister har ASA endast svag eller ingen effekt .Tiklopidin
och dipyridamol är andra trombocythämmare som används i Sverige .Även dessa har dock relativt svag effekt , som kan övervinnas av starkare stimuli .På senare tid har behandlingsarsenalen utökats med betydligt effektivare trombocythämmare , nämligen läkemedel som kan hämma trombocyternas glykoprotein -IIb/IIIa-receptor [ 3 ] .Denna receptor utgör den s k final common pathway i trombocytens aktivering och inhibition av denna receptor blockerar trombocytaggregation oavsett agonist .Den aktiverade -IIb/IIIa-receptorn binder framför allt fibrinogenmolekyler , vilket leder till bildning av trombocytaggregat [ 3 ] .Abciximab reducerar antalet komplikationerDet mest studerade , och det enda just nu registrerade , läkemedlet som hämmar glykoprotein -IIb/IIIa-receptorn är abciximab , som framför allt har studerats i samband med koronar angioplastik ( PTCA ) och har där , givet i förebyggande syfte före PTCA , kunnat reducera antalet komplikationer ( död , hjärtinfarkt och behov av akut bypassoperation
) relaterade till ingreppet [ 4 ] .Förutom att kunna förhindra nybildning av tromber i samband med PTCA har abciximab även visat sig kunna lysera redan uppkomna tromber , företrädesvis sådana som uppträder under pågående PTCA [ 5 ] .Detta beror på att abciximab , som har högre affinitet till -IIb/IIIa-receptorn än fibrinogen , kan deplacera redan bundet fibrinogen och därmed desaggregera bildade trombocytaggregat [ 3 ] .Denna process är dock sannolikt begränsad till initialskedet av trombosbildningen , när tromben huvudsakligen består av trombocytaggregat , dvs innan den börjar organiseras .I vårt fall gavs abciximab cirka tre timmar efter förmodat insjuknande ( när patienten ramlade på hudmottagningen ) och hade en påfallande snabb trombolytisk effekt i denna stora trombos .Cirka två timmar tidigare hade man då gett bolusdos ASA och något senare högdos heparin , utan att detta hade kunnat rekanalisera trombosen .Det kan vara så att abciximab har bättre effekt hos rökare [
6 ] , vilket kanske bidrog till den gynnsamma effekten i vårt fall .Någon säker förklaring till varför patienten drabbades av två betydande arteriella tromboser på olika lokalisationer ungefär samtidigt har vi inte .Man kan endast spekulera i ett plötsligt uppträdande hypertrombogent tillstånd , till vilket möjligen patientens psykiska stresstillstånd och akuta effekter av rökning kan ha bidragit , där även små kärlfissurer ledde till ockluderande tromber .Någon större erfarenhet av abciximab eller andra glykoprotein IIb/IIIahämmare som behandling vid akut arteriell trombotisering finns ej .I en studie på elva patienter med akut koronar trombos , dvs akut hjärtinfarkt , sågs rekanalisering i nio fall tio minuter efter givet abciximab [ 7 ] .Något fall med abciximabbehandling vid stor arteriell trombos , som i vårt fall , finns enligt tillverkaren ej tidigare beskrivet [ D Wong , pers medd , 1997 ] .Den nuvarande behandlingarsenalen vid akuta arteriella tromboser utgör huvudsakligen fibrinolytiska
läkemedel ( streptokinas , rt-PA ) , angioplastik vid koronar trombos samt operation vid perifera tromboser .Kanske är de nya mycket effektiva läkemedel som blockerar trombocyternas glykoprotein IIb/IIIa-receptorer ( abciximab m fl ) ett nytt behandlingsalternativ med potential för snabb rekanalisering .Detta får framtida randomiserade studier utvisa .
