Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Figur
1 .SIDS-incidens ( heldragen linje ) och sammanlagd postneonatal mortalitet ( streckad linje ) per 1 000 levande födda i Norge , Danmark och Sverige 1975-1995( från referens [ 10 ] ) .För bara fem till sex år sedan dog ca 125 barn per år i plötslig spädbarnsdöd ( sudden infant death syndrome , SIDS ) .Det var därmed den vanligaste dödsorsaken hos barn , och kanske den mest fruktade då den drabbade barnet så plötsligt och oförklarligt .Antalet SIDS-dödsfall har nu minskat från ett barn per ca 800 till ett barn per 2 500 levande födda .En liknande nedgång har observerats i både Norge och Danmark ( Figur 1 ) .Den mest sannolika orsaken till denna nedgång är att föräldrarna återigen låter spädbarnen sova på rygg .Man kan se ett klart samband mellan introduktionen av råd för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd och nedgången iSIDS-incidens .Råden distribuerades först i Norge , där nedgången också kom tidigast .I Sverige var Socialstyrelsen initialt tveksam att gå ut till allmänheten
, vilket också avspeglas i att nedgången kom senare i Sverige .Gammal praxis återinfördHur kan det komma sig att man bara genom att återinföra den gamla vanan att lägga spädbarn att sova på rygg har kunnat nedbringa förekomsten av plötslig spädbarnsdöd så kraftigt ?Och hur skall man förklara att läkarvetenskapen kunde gå ut med ett så felaktigt råd som att lägga spädbarnen att sova på magen ?Ulf Högberg och Erik Bergström presenterar i detta nummer av Läkartidningen bakgrunden , som väl illustrerar att den akademiska medicinen ibland kan ha fel när man omvandlar behandlingsprinciper för sjuka till hälsoråd för friska [ 1 ] .Att spädbarn skulle sova på mage blev modernt i USA under 1960-talet , bl a på grund av att man trodde att aspirationsrisken skulle öka i ryggläge , en erfarenhet som man fått under Koreakriget , då det framstupa sidoläget infördes ( NATO-läget ) .Vidare hade man observerat att det var bättre för syresättningen av för tidigt födda barn att ligga på mage .Magläget
rekommenderades bl a av den kände amerikanske barnläkaren Benjamin Spock , som dessutom menade att det var bra för såväl höfterna som den psykologiska utvecklingen .Magläget började sannolikt introduceras i Europa under slutet av 1960-talet och slog igenom i början av 1970-talet .Den holländske läkaren Gustav de Jonge fann att plötslig spädbarnsdöd ökade kraftigt i Holland efter det att en barnläkare som varit i USA började plädera för magläge .De Jonge och medarbetare kunde visa att incidensen av plötslig spädbarnsdöd var nästan fem gånger högre bland spädbarn som brukade sova på mage än hos dem som inte gjorde det [ 2 ] .I Hongkong hade D P Davies funnit att SIDS-incidensen var sensationellt låg .Plötslig spädbarnsdöd var inte alls samma realitet där som hemma i England .Davies funderade bl a på om det kunde bero på att man i Hongkong fortfarande lade spädbarnen på rygg .En rapport i Lancet [ 3 ] blev uppmärksammad , men mötte också hårt motstånd i den efterföljande debatten då man
ifrågasatte korrektheten i Hongkongs mortalitetsstatistik .Ed Mitchell på Nya Zeeland fångade emellertid upp essensen i Davies ‘ iakttagelser , prövade hypotesen i sin nu klassiska fall-kontrollstudie [ 4 ] och gjorde rekommendation av ryggläge till en hörnsten i den nyzeeländska kampanjen för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd .Framgången kom snabbt och erfarenheterna från Nya Zeeland fick i rask takt internationellt genomslag .En annan person som bör äras för att ha upptäckt betydelsen av sovläget för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd är Susan Beal i Australien .I flera år predikade hon att spädbarn bör sova på rygg , men ingen ville riktigt tro henne [ 5 , 6 ] .Det var Susan Beal som inspirerade Peter Fleming i Bristol att börja undersöka frågan om sömnlägets betydelse för plötslig spädbarnsdöd .Resultaten av Mitchells och Flemings undersökningar fick västvärlden att ändra uppfattning om hur spädbarn skall sova [ 4 , 7 ] .SIDS i NordenFörekomsten av SIDS var mycket
låg i vårt land i början och i mitten av 1970-talet ( ett fall per 2 000 barn ) , trots att många barn sannolikt låg på mage .De låga siffrorna ansågs bero på vår goda barnhälsovård , som stod på topp , samt föräldraledigheten .SIDS-ökningen kom gradvis under 1970- och 1980-talen .Sambandet mellan förändrat sovläge och SIDS var inte lika klart hos oss som i Holland och Nya Zeeland , där SIDS-fallen var omkring fem gånger fler .År 1991 satsade emellertid Nordiska ministerrådet forskningsanslag för att försöka kartlägga orsaken till ökningen av SIDS i Norden .Vid ett MFR-möte på Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg i juni 1992 , till vilket både Mitchell och Fleming inbjöds , diskuterades strategin för utfärdande av hälsoråd för att minska risken för SIDS [ 8 ] .De nya råden om sovläge presenterades i allmänna råd från Socialstyrelsen och i Läkartidningen år 1992 [ 9 ] .Efter uppvaktning av dåvarande socialministern Bo Könberg följande år gav Socialstyrelsen ut en broschyr som riktade
sig direkt till föräldrar .Den prospektiva nordiska studien av plötslig spädbarnsdöd som löpte 1992-1995 i Sverige , Norge och Danmark gav oss utmärkta möjligheter att följa förändringarna i förekomsten av plötslig spädbarnsdöd i relation till de interventionsprogram som genomförts för att minska risken för SIDS .Resultat från den nordiska studien har presenterats bl a på 1996 års riksstämma och publiceras nu successivt i fullständiga artiklar .I septembernumret av Acta Paediatrica finns den första av dem [ 10 ] , i vilken den minskade SIDS-incidensen analyseras i relation till interventionsprogrammen ( Figur 1 ) .Riskfaktorer som går att påverkaDen minskade incidensen av plötslig spädbarnsdöd har kommit samtidigt som allmänheten har gjorts uppmärksam på de riskfaktorer man har möjlighet att påverka , och parallellt med att sovläget för spädbarn ändrats från magläge till ryggläge ( eller sidoläge ) .Amningsfrekvensen har ökat , trots en redan från början hög nivå .Under 1992-1995
har oddsratio för magläge under sömn samt rökning som riskfaktorer för plötslig spädbarnsdöd gradvis ökat .I den nordiska studien hade flaskuppfödning inte förhöjd oddsratio under första delen av studieperioden , utan får det först i slutperioden .Den minskade incidensen av plötslig spädbarnsdöd är oerhört glädjande .Programmen för att minska risken för SIDS har varit framgångsrika också i Sverige , som startade från en lägre SIDS-incidens än grannländerna .Trots skillnader i hur man förde ut de förebyggande råden – en relativt aggressiv kampanj i Norge , en mer försiktig i Sverige – har föräldrarna ändrat sovläge för spädbarnen och amningsfrekvensen har ökat ytterligare .Tidssambanden mellan minskningen i SIDS-förekomst och upphörande av praxis att låta barn sova i magläge är uppenbara och distinkta .Kan siffrorna minskas ytterligare ?Frågan är nu om det är möjligt att minska förekomsten av plötslig spädbarnsdöd ytterligare ?Under den nordiska studiens sista period sov fortfarande 9 procent
av kontrollbarnen på mage , 29 procent av mödrarna rökte under graviditeten och 26 procent av barnen var flaskuppfödda [ 10 ] .Att dessa siffror sannolikt kan förbättras framgår av det faktum att en del av siffrorna är gynnsammare i enskilda länder .T ex rökte i Sverige bara 22 procent av kontrollmödrarna under studieperioden 1994-1995 , vilket stämmer relativt bra med siffror från Epidemiologiskt centrum , Socialstyrelsen , enligt vilka 18procent av gravida kvinnor i Sverige rökte 1994 .Vad gäller riskfaktorn sovläge har det visat sig att det är gynnsammare att sova på rygg än på sida [ 11 , 12 ] .Sannolikt beror det på att spädbarn som läggs att sova på sidan ibland kan rulla över på magen .I det nordiska materialet lades 24 procent av kontrollbarnen att sova på sidan , 26 procent lades omväxlande på sidan eller på rygg .Det är därför möjligt att en ändring av praxis från sidoläge till ryggläge skulle minska risken för plötslig spädbarnsdöd .Även en minskning av rökningen hos
spädbarnsmödrar skulle minska SIDS-risken .Antagandet stöds av beräkning av etiologisk fraktion , dvs den andel av fallen som faktorn kan beräknas orsaka och som skulle försvinna om riskfaktorn togs bort .Beräkningar på den nordiska SIDS-studiens data ger en etiologisk fraktion för sömn i sidoläge på 26 procent , för rökning under graviditeten på 22 procent och för flaskuppfödning på 15 procent .Andelen flaskuppfödda spädbarn är redan liten , och flaskuppfödning är inte en lika stark riskfaktor som sovläge och rökning .En annan riskfaktor av betydelse är mycket för tidig födsel .Om man testar dessa barn innan de skrivs hem och övervakar dem som har avvikande andningskontroll , kan man sannolikt också förhindra en del SIDS-fall [ 13 ] .De största möjligheterna att minska plötslig spädbarnsdöd är troligen att ändra sovläget för de spädbarn som sover på sidan till att låta dem sova på rygg , och att minska rökning bland gravida .Genom en mer aktiv kampanj , med t ex information om sambandet
mellan rökning och SIDS på varje cigarettpaket , borde vi kunna nedbringa förekomsten av plötslig spädbarnsdöd till världens lägsta .
