Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
En
ST-läkare och en sjuksköterska har av Ansvarsnämnden fått varsin erinran för att de givit en patient fel medicin .Dessutom var dosen fel .( HSAN 903/96 )En 42-årig kvinna med känd supraventrikulär takykardi hade tidigare fått Adenosin för att bryta hjärtklappningsattackerna .Det hade fungerat bra .När hon på nytt fick snabb hjärtklappning begav hon sig till sjukhuset där hon undersöktes av ST-läkaren , som sade till sjuksköterskan att ge kvinnan 5 mg Adenosin intravenöst .Tog fel flaskaSköterskan hämtade en flaska som hon uppfattade vara Adenosin 5 mg/ml , men som i själva verket var Atropin 0,5 mg/ml .Hon visade flaskan för ST-läkaren , som hjälpte till att räkna ut mängden injektionsvätska .Efter injektionen började patienten må illa och hjärtfrekvensen steg till 180 slag per minut .Då upptäcktes förväxlingen av läkemedel och kvinnan fick rätt medicin , Adenosin 5 mg .Hjärtfrekvensen minskade .Kvinnan fick stanna på sjukhuset över natten för observation och har inte fått några men
.I sin anmälan påpekade Socialstyrelsen att ST-läkarens och sjuksköterskans hantering av ett läkemedel för akut behandling av hjärtarytmi var anmärkningsvärd – den uppfyllde inte akutsjukvårdens krav på noggrannhet och omsorg .De hade dessutom inte uppmärksammat de tydliga lokala riktlinjerna för behandling med Adenosin . » Ordinationen var inte oklar » ST-läkaren menade att han inte hade gjort något fel .Hans ordination till sjuksköterskan var inte oklar .Förväxlingen skedde när fel flaska togs ur medicinskåpet .Sköterskan frågade inte om det var rätt läkemedel utan om hennes uträkning av mängden var rätt .För att undvika förväxlingsrisken ordinerar han entydigt mg/ml .Här hade han endast ordinerat antal mg eftersom det bara fanns en styrka på Adenosin , uppgav ST-läkaren .Sjuksköterskan berättade att hon tog fram läkemedlet ur medicinskåpet , som var litet och trångt och saknade namnetiketter på hyllan .Hon visade som rutin upp läkemedlet för läkaren .Det skedde som kontroll av att det
var rätt medel och rätt styrka .De räknade tillsammans ut att patienten skulle ha 10 ml , vilket hon gav .Patienten reagerade inte .Då upptäckte sköterskan att hon givit Atropin ur en 10 ml flaska som var snarlik Adenosinflaskan .Hon berättade även att arbetsbelastningen hade varit stor den aktuella kvällen .Allvarligt misstagI ett sakkunnigutlåtande sade Professor Lars Wallentin att förväxlingen av läkemedel , särskilt injektionsläkemedel , är ett allvarligt misstag som kan utsätta patienten för livshotande komplikationer .Han ansåg att även om belastningen på akutmottagningen kunde ha varit hård så borde patienten , som var i gott tillstånd , ha kunnat tas om hand utan stor stress eller dramatik .Han menade att flera moment i läkemedelshanteringen hade varit anmärkningsvärda :1 .Att såväl läkaren som sköterskan hade granskat flaskan utan att upptäcka det felaktiga preparatnamnet trots att de hade noterat lösningens koncentration .2 .Att 10 ml , hela flaskans innehåll , drogs upp .Det
var en tiofaldigt för hög volym .3 .Att de inte hade reagerat när den höga volymen skulle injiceras på 1-2 sekunder .Följde inte instruktionernaWallentin hävdade att misstaget med injektionsvolymen troligen berodde på att doseringen 5 mg hade ordinerats ur minnet och att volymen dragits upp utan att man hade tittat i den lokala behandlingsinstruktionen , läkemedelsföretagets kort eller Fass .I alla dessa handlingar finns noggranna angivelser för både kvantitet ( mg ) och volym ( ml ) för att undvika misstag , påpekade han .Ansvarsnämnden underströk att förväxling av läkemedel är ett allvarligt misstag , som utsätter patienten för risker .I det här fallet hade den felaktiga medicinen orsakat relativt stort obehag och förlängt patientens vistelse på sjukhuset .Sjuksköterskan hade inte kontrollerat att hon tog fram rätt läkemedel .Hon hade givit fel medel och dessutom i en dos hon borde ha reagerat mot .Förmildrande omständighetPåföljden för felen kunde stanna vid en erinran efterom hon
hade visat flaskan för läkaren , vilket var en förmildrande omständighet , ansåg Ansvarsnämnden .Att sjuksköterskans fråga i första hand hade avsett om rätt mängd av läkemedlet beräknats kunde inte fria ST-läkaren från ansvaret att kontrollera att det var rätt läkemedel .Mängden som beräknades stod inte heller i rätt proportion till ordinationen , sade Ansvarsnämnden som även för läkaren lät påföljden stanna vid en erinran .*
