Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Kvinnans
tvillinggraviditet var så avvikande från det normala att hon måste betraktas som en högriskpatient .Men övervakningen av henne brast .Tvillingarna dog .Två överläkare har därför av Ansvarsnämnden tilldelats var sin varning .( HSAN 1301/96 )Den 34-åriga kvinnan hade fött barn tidigare .Nu var förlossningen beräknad till den 26 oktober .Men på grund av förhöjt blodtryck , proteinuri och successivt ökande viktavvikelse särskilt på tvilling I ( minus 31 procent ) lades hon in på kvinnokliniken redan den 17 augusti .Tre dagar senare konstaterades att tvillingarna var döda .Inget beslut togs om CTG-övervakningSocialstyrelsen anmälde chefsöverläkaren , två överläkare och en underläkare och anförde följande .Vid inläggningsbeslutet den 17 augusti ordinerades fosterljudskontroller men ingen ytterligare övervakning av tvillingarna i form av t ex CTG-registrering eller flödesmätning .Ansvarig för detta var överläkare A.På morgonen den 18 augusti ordinerade överläkare B en flödesmätning av
tvillingarna till påföljande dag , en lördag .Inte heller nu beslutades om CTG-övervakning .Kvalificerad uppgift utfördes av oerfarenFlödesmätning , sade Socialstyrelsen , är en kvalificerad uppgift som kräver en van undersökare .Trots det sköt överläkare B på den till lördagen då ingen erfaren läkare fanns på kliniken .I stället fick en underläkare , som hade så begränsad erfarenhet av flödesmätning att hennes insatser mer betraktades som träning , göra undersökningen .B måste enligt Socialstyrelsen ha känt till underläkarens bristande erfarenhet och skulle själv som ansvarig överläkare och bakjour ha medverkat vid undersökningen .Underläkaren , som uppfattade resultatet av sin undersökning som normalt , borde enligt styrelsen själv ha påtalat det olämpliga i att hon utan handledning gjorde undersökningen .Hon hade ju ett eget yrkesansvar .Efter undersökningen fick patienten permission och åkte hem .På kvällen nästa dag gjordes en ny undersökning , av överläkare B. Han upptäckte då att
båda tvillingarna var döda .Den 21 augusti inducerades förlossningen .TvillingI vägde 950 gram , tvilling II 1 670 .Rutinerna borde ses överChefsöverläkaren anmäldes av Socialstyrelsen som ansvarig för klinikens rutiner och riktlinjer .Det här fallet visade att rutinerna såväl för fosterövervakning vid riskgraviditeter som för utbildning i flödesmätning borde ses över .Som stöd för sitt ställningstagande hade styrelsen bl a ett yttrande från vetenskapliga rådet i obstetrik och gynekologi , docent Ulf Hansson , som påpekade att ulbildning i ultraljudsundersökning är ett problem .Det är viktigt att unga läkare får komma till och lära sig , men det måste ske under handledning och organiserad utbildning , sade han .Om man gör en flödesmätning för att öva sig kan inte detta användas som en fullgod undersökning från sjukvårdssynpunkt . » Helt oacceptabelt » » Att , som i det här fallet , använda undersökningen av en oerfaren underläkare som fosterövervakning men samtidigt inte dokumentera
undersökningen , och att den undersökande läkaren inte kan stå för undersökningen är helt oacceptabelt » , skrev han .Ansvaret för det låg på underläkaren själv , men även i hög grad på chefsöverläkaren som borde ha angett riktlinjer för verksamheten , ansåg Ulf Hansson .Chefsöverläkaren påpekade i ett långt yttrande om klinikens rutiner bl a att respektive överläkare genom delegation var ansvarig för att undervisa all personal .Och underläkarna fick bl a praktisk handledning i obstetriskt ultraljud i samband med förlossningsplacering .Yttrandet ledde till att Socialstyrelsen mildrade sin kritik mot chefsöverläkaren , men anmälan stod fast .Överläkare A hade tidigare på dagen den 17 augusti träffat patienten på specialistmödravårdscentralen och ordinerat inläggning .Denna fördröjdes några timmar eftersom patienten ville ordna barnvakt .Hon kom till förlossningen halv tio på kvällen . » Som bakjour då hade jag ingenting att göra med inläggningen eller ordinationerna i samband med inläggningen
» , skrev A.A ansåg sig därför » på inget sätt ansvarig » för att det inte gjordes någon CTG-registrering i samband med att patienten lades in .Godtog inte kritikenÖverläkare B sade i ett yttrande att han inte godtog anmärkningarna som riktades mot honom .Han förklarade att eftersom en flödesmätning inte är en akut undersökning hade han godkänt att man kunde skjuta på den en dag , det vill säga till lördagen .När jourhavande sedan rapporterade till B att flödesundersökningen var gjord och visade ett normalt resultat ansåg B att han inte hade någon anledning att själv infinna sig på kliniken och göra om undersökningen .På söndag förmiddag fick B en telefonrapport om läget på kliniken .Han insåg först då att man ännu inte utfört någon CTG-undersökning , varför han ordinerade en sådan .Den gjorde han själv samma kväll och fann då att båda fostren dött . » Bestrida att jag har ett ansvar … » Underläkaren , som gjorde flödesmätningen , insåg i efterhand att hon hade haft fel när
hon utgick från att undersökningen låg inom gränsen för hennes kunnande . » Jag hade fel – min kunskap var otillräcklig » , skrev hon och tillade : » I den givna situationen gjorde jag mitt bästa och vill därför bestrida att jag har ett ansvar för den tragiska händelsen » .Ansvarsnämnden konstaterade att kvinna var en högriskpatient .Vid den typ av komplikationer som hon hade inträder ofta en mycket akut försämring för den ena eller båda tvillingarna .Därför måste fosterövervakningen vara omfattande för att man optimalt ska kunna välja tid för förlossningen .Ingen CTG-övervakning kom till stånd vid inläggningen eller senare .Ansvaret för den underlåtenheten lade nämnden på överläkare A , som ansvarade för inläggningen , och B som ansvarig överläkare från den 18 augusti .B hade också gjort fel som tillät den oerfarna underläkaren att göra en ultraljudsundersökning med flödesmätning utan att själv vara med .Dessut- om var det med tanke på riskerna som förelåg oklokt att kvinnan fick gå hem
på permission , ansåg nämnden .Både A och B varnades .Två friadesChefsöverläkaren friades .Hon var ansvarig för att det funnits vissa brister i klinikens övervakning vid riskgraviditeter , men felet var inte så allvarligt att det motiverade någon påföljd , sade Ansvarsnämnden .Underläkaren hade gjort fel .Men de oklara rutinerna för övervakningen av riskpatienter och bristerna i utbildningen i ultraljudsundersökningar gjorde hennes fel ursäktligt , ansåg nämnden .Hon friades .*
