Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Sjukvårdspolitisk
diskussion i thrillerform Gösta Tibblin. Landet Lagom. En sjukvårdsthriller. 176 sidor. Uppsala: Förlaget BG-Kultur, 1996. Pris ca 255 kr. ISBN 91-630-48469. Recensent: professor KarlErik Fichtelius, Härnösand. Gösta Tibblin, i början av sin bana internmedicinare, nyss avgången från en professur i allmän medicin i Uppsala, har i denna bok samlat sina erfarenheter från livet i sjukvårdsmaktens korridorer. Det sker i en på många sätt välskriven och träffande fiktiv satir. Maktstrider inom sjukvården Boken domineras av de olika maktstrider och »krig» som pågår. Mellan kommuner och landsting, mellan representanter för sjukvård och socialvård, mellan läkare och sköterskor, mellan politiker, läkare och administratörer, mellan socialstyrelsen, socialdepartementet och landstingsförbundet, mellan rivaliserande kommuner, mellan olika sjukhus i storstäderna, osv i en lång rad. De flesta som har arbetat inom vården på något sätt känner säkert igen sig här och där. Det är
roligt att under läsningen försöka gissa vilka episoder författaren beskriver och vilka personer han porträtterar. Jag har själv arbetat som distriktsläkare i det mittlän som beskrivs, och jag har också varit landstingsledamot i tre år i detta län. Det är jag helt övertygad om. Men jag tror att de som arbetat i Norrbotten under den tid man planerat det stora sjukhuset i Sunderbyn, mitt emellan Boden och Luleå, känner sig ännu mer hemma i boken. Men läs den – du kommer också att känna dig hemma på många sätt. Man får en känsla av att författaren vill beskriva »sanningen» om svensk sjukvård. Han hänvisar på ett ställe till Molières misantrop Alceste som ett ideal han förmodligen själv vill likna. Men vi får inte glömma att det hos Molière gick snett för sanningssägaren Alceste och bättre för vännen Philente som talade sanning »lagom» mycket och ljög eller förställde sig »lagom» mycket. För mig är ordet »lagom» inte nedvärderande i detta sammanhang. Politiker som Alceste vill vi
inte ha. Det vill nog inte heller författaren till »Landet Lagom». Vad finns annat än landet Lagom? Hur vill Tibblin ha det? Gösta Tibblin har uppenbarligen skrivit boken för att påverka framtidens sjukvårdspolitik i Sverige, som ett slags testamente. Men man får också en känsla av att han känt ett behov av att skriva av sig sin frustration inför sidor av dagens sjukvårdspolitik, som han till stora delar underkänner. Men vad anser Tibblin om sjukvården? Det blir jag som läsare inte klar över. Vad är satir och vad är det inte? Om författaren haft som syfte att diskutera svensk sjukvårdspolitik borde han ha hållit sig till ämnet och inte blandat in ovidkommande mord och andra konstigheter. En seriös bok av en person med så stora erfarenheter från sjukvården som Tibblin tycker jag skulle varit intressant att få läsa. Men jag förstår också att inget förlag skulle våga satsa på en sådan bok – marknaden är för liten. Frågan är om det finns en marknad för den litterära form som Tibblin
nu prövar. Jag tvivlar. I slutet av boken låter författaren fyra nyvalda landstingspolitiker och två läkare berätta om hur de vill ha sjukvården organiserad. Det kan inte vara allt för fel att anta att deras åsikter åtminstone på vissa punkter motsvarar författarens egna drömmar om framtiden i Skoga och Enhammar – Uppsala, Enköping och Västerås eller vad det kan vara han syftar på i sin berättelse. Recensentens tolkningar Gösta Tibblin har genomgående större tilltro till kvinnor än till män. I hans politiska ledningsgrupp är tre av de fyra kvinnor. Vården av sjuka skall sättas före de friska. Screening-undersökningar och medikamentell behandling av friska med högt blodtryck och avvikande blodfetter prioriteras bort. Neddragning inom servicediscipliner som röntgen och laboratorieverksamhet är nödvändig. Färre administratörer behövs. De välutbildade inom vården klarar själva sin egen administration. De överflödiga administratörerna skall omplaceras till de tjänster de kan klara
av inom sjukvården. Betydligt färre politiker behövs, och de flesta skall vara oavlönade och arbeta på sin fritid. Landstinget skall bara syssla med sjukvård. Vem som skall ta hand om kulturen talar författaren (liksom moderaterna) inte om. Sjukhusen i Skoga och Enhammar skall slås ihop till en funktionell enhet. Jourerna skall delas, så att ena veckan skall Skoga-sjukhuset stå för jouren, den andra Enhammar. De äldre och erfarna läkarna skall bli vårdplaneringsöverläkare (vårdpöl) som sätter ihop det vårdteam som behövs för omhändertagande av varje patient. Vårdpölen skall också planera vården för de icke inlagda och dessutom ansvara för utvärderingen av den givna vården. Internutbildningen skall skötas helt av de egna utan inblandning av utomstående, t ex marknadsförande läkemedelsbolag. En utbildningsplan skall upprättas för varje anställd. Namnet »offentlig sektor» skall bytas ut mot »gemensam sektor». Arbetslösheten uppfattas som ett mycket stort hälsoproblem, och de nya
landstingsråden enas om en storstilad plan, vars realism jag har svårt att bedöma: 12-timmars arbetsvecka inom den gemensamma sektorn, sjukvård och skola. Till sjukvårdsprevention hör också att på ett bättre sätt ta hand om invandrare. Även här lanseras radikala åtgärder. Politikerna måste mer fråga sig vad människorna önskar av sjukvården. Sex beslutande folkomröstningar om året bland 10 000 slumpvis utvalda länsbor skall klara ut detta. Hälften av frågorna skall ställas av politikerna, hälften av folket (namnen från minst 5 000 personer behövs för att en fråga skall tas upp). Politiska samtal skall få föras i TV utan inblandning av publikfriande skjutjärnsjournalister. Dialog via SBU För mig är det självklart att folkets valda representanter skall ha det slutliga avgörandet i sjukvårdspolitiska frågor, men helt visst behövs en fördjupad och förtrolig dialog mellan politiker och den s k professionen – hur det nu skall gå till. Politikerna vill inte komma i händerna på läkarna
på ett sådant sätt att de tvingas ta inopportuna beslut. Och läkarna sitter där som revirbevakare både när det gäller den egna specialiteten och sjukhuset i Skoga eller Enhammar. Situationen kompliceras ytterligare av att läkarna, liksom alla andra, är politiska varelser. Gösta Tibblin omtolkar Pandora-myten och menar att det var Pandora och inte Epimetheus som slöt locket på asken, så att människorna inte fick tillgång till hoppet som blev kvar där inne. Jag godkänner inte denna tolkning utan ansluter mig till den gängse: att Epimetheus lyckades stänga asken innan hoppet försvann för människorna. Ett av de hopp som blev kvar i Pandoras ask är SBU, som författaren över huvud taget inte nämner i sin bok. Jag vill hävda att SBU är det bästa som hänt svensk sjukvård under senare år. Det gäller att först få läkare att lyssna till SBU och sedan vidarebefordra budskapet till politikerna i den uppriktiga och ödmjuka dialog som är ett absolut måste i dagens sjukvårdspolitik. · En grundkurs
i sociobiologi Staffan Ulfstrand. Fågel, fisk & folk – från beteendeekologins forskningsfält. 148 sidor. Stockholm: Universitetsforlaget, 1996. Pris ca 160 kr. ISBN 91-88584-119. Recensent: professor KarlErik Fichtelius, Härnösand. Det är inte längre särskilt kontroversiellt att hävda att det naturliga urvalet har gjort att djur utvecklat beteenden och anatomiska strukturer som har bidragit till att maximera artens avkomma. Få vetenskapsmän betvivlar att naturligt urval har bidragit till utvecklingen av människans anatomi. Men att påstå att naturligt urval har bidragit till att forma människans sociala beteende väcker fortfarande våldsamma känslor. Sociobiologin ger en förklaring till vår egoism och den ofrånkomliga konflikt som föreligger mellan individen och den population som vederbörande tillhör. Denna intressekonflikt är outplånligt inbyggd i oss och en källa till svårhanterliga politiska, sociala och LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 94 ? NR 4 ? 1997 257 NYA BÖCKERmoraliska
problem. Ett fungerande socialt system måste kunna kombinera egoism och altruism. Det måste balansera individens behov mot andra individers behov. Beteendeekologi Staffan Ulfstrand tar i sin välskrivna bok upp detta känsliga ämne men undviker att nämna ordet sociobiologi. Han kallar i stället sitt ämne för beteendeekologi. Jag ser ingen anledning att överge beteckningen sociobiologi. Boken kan närmast beskrivas som en grundkurs i just detta ämne. Hur många poäng den skall kunna ge på universitetet har jag svårt att bedöma. Författaren berättar i första delen om relativ reproduktionsframgång, adaptation, sexuell selektion, varför kön finns, genotyp, fenotyp, släktskapsselektion, altruism, Röda drottning-teoremet (vad som inte kan gå framåt, går bakåt) osv. I andra delen fortsätter grundkursen. Under temat genetisk determinism har författaren några tänkvärda formuleringar: »genetisk forskning har givit de säkraste beläggen för omvärldsfaktorernas betydelse för individens utveckling».
»Determinerade är alla varelser – av sina gener och av sin miljö.» Författaren förklarar den viktiga skillnaden mellan varför och hur, skillnaden mellan ultimata och proximata mekanismer. Han talar om strategier, spelteorier och optimalitetsanalys. Han förklarar också varför sociobiologer av praktiska skäl (utrymmesskäl och tidsskäl) är hänvisade till jargong och till ett antropomorft uttryckssätt. Självfallet strävar inte gener efter någonting. Här finns avsnitt om information, reklam eller lurendrejerier hos djuren, liksom om automatik eller intelligens, om reciprocitet – tjänster och gentjänster, barnomsorg – ett investeringsproblem, partnerval, familjekooperativ osv. Till den som inte nöjer sig med Staffan Ulfstrands grundkur kan jag rekommendera Robert Wright »The moral animal, why we are the way we are», Abacus 1996. ISBN 0349-10704-1. 466 sidor. Det är en mycket informativ bok som ger fler högskolepoäng än den här recenserade boken. Människans utveckling Om bokens
två första delar mest handlar om fågel och fisk, så handlar den sista delen om folk. Den inleds med en sammanfattning av vad vi vet om människans utveckling från det vi skildes från vår med schimpanserna gemensamma föregångare. Sådana repetitioner om människans utveckling finns lite varstans i modern litteratur, och denna skildring avviker inte från de andra. Edens lustgård är för författaren till denna bok, liksom för de flesta antropologer, den afrikanska savannen. »Den helt övervägande delen av sin historia har vår utvecklingslinje tillbringat där.» Detta uttalande grundar sig på det faktum att det är i sådan terräng vi hittat de flesta, och framför allt de första, intressanta fossilen. Men detta säger egentligen bara att det är i sådan terräng fossil har en chans att bevaras för eftervärlden. Det finns t ex inga som helst fossil funna efter föregångare till gorilla eller schimpans under samma tid. Jag tror att Edens lustgård låg vid den tropiska havsstranden. Författaren hårddrar
detta med savannen och menar att det är nu levande savannfolk »med blygsamt ianspråktagande av modern teknik», som vi har anledning att studera om vi vill veta hur våra förfäder betedde sig. Min mening är att alla s k primitiva kulturer är lika intressanta i detta sammanhang, och de jämförelser som kan göras mellan dem visar framför allt hur starkt människans kulturer påverkats och påverkas av ekologin. I den ena kulturen är man polygyn, i den andra polyandrisk, i den ena idkar man kannibalism, i den andra inte. Överdrivet om »det stora språnget» För ungefär 50 000 år sedan gjorde människorna stora teknologiska framsteg. Det har kallats »det stora språnget» och överdrivs av författaren på ett märkligt sätt. Jag anar att han i detta inspirerats av Jared Diamond i dennes bok »Den mänskliga apans uppgång och fall», ICA bokförlag, 1993, ISBN 91-534-1545-0. Ulfstrand talar om en evolutionär morfologisk förändring som då inträffade i människans röstorgan. Språket kunde nu uppkomma.
Men det finns inga som helst fakta som talar för att denna morfologiska förändring (nedvandring av larynx) inträffat under »det stora språnget» eller för att språk utvecklats så sent. Tvärt om: Skallbenets form hos fossil från homo habilis och homo erectus talar för att språkcentrum fanns utvecklat redan hos dessa. Liksom Krister Brood (se recension i detta nr av LT) bortser Ulfstrand från människans pariga precisionsgrepp vid analysen av hennes särställning. Han säger att »det naturliga urvalet hos oss åstadkommit psyken, som uppfinner atombomber och datorer och skriver koralsymfonier …». Hur, om vi inte haft händer? Vi får inte glömma att homo sapiens hade existerat i mer än 100 000 år med sin stora hjärna och dess potentiella möjligheter innan hon för ungefär 5 000 år sedan började utveckla ett skriftspråk och därmed skaffade sig nya möjligheter att skapa »learningsets». Med hjälp av dessa har hon, det måste jag beundrande erkänna, uppnått en oerhörd förmåga till abstraktion,
kommunikation och kumulativ kombination av idéer. Det är människan för 10 000 år sedan som jag vill jämföra med de andra storhjärnade djuren, valar och elefanter. Ornament för framgång Viktigast av allt för individens relativa reproduktiva framgång hos alla djur med sexuell fortplantning är att bli vald som partner. De strukturer och beteenden som därvid begagnas kallas ornament. Hjorttjurarnas stora horn är övertydliga exempel på sådana. Exakt som hos andra arter leder hos människan den sexuella selektionen till uppkomsten av allsköns ornament, som signalerar sin bärares kvalitet. Detta skildras välformulerat i bokens avslutning. Mänskliga ornament kan finnas i ett individuellt uppträdande som har inslag av offervillighet, medkänsla, barmhärtighet och oegenytta. Men processen kan också resultera i Homeros? Odysséen eller i Darwins teori om evolutionen. Eller varför inte i en akademisk karriär i största allmänhet? Här är det viktigt att skilja på det ultimata och det proximata
(som medicinare vill jag hellre säga ultimala och proximala). Det ultimata styr livets genetiska flod. Det proximata styr genbärarens korta liv på denna jord. Staffan Ulfstrand och jag har inte haft vår fortplantning, det ultimata, i tankarna under vår forskarkarriär, utan vi har drivits av proximata mekanismer. Vi har forskat och skrivit böcker för att det har upplevts positivt av oss på olika sätt. Och när jag nu bjuder upp att »stångas» om de storhjärnade djuren och om strandapeteorin, så är det inte med tanke på min eller mina barns relativa reproduktiva framgång utan för att jag fascineras av dessa frågeställningar och gärna diskuterar dem – även offentligt. Det är inga blygsamma ornament vi tar på oss, Staffan Ulfstrand och jag. »Problems worthy of attack, prove their worth by hitting back» (Piet Hein). · 258 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 94 ? NR 4 ? 1997 NYA BÖCKER Läkartidningen väljer böcker och recensenter Läkartidningens bokredaktion får då och då in recensioner som kommit
till genom att författare eller utgivande förlag, särskilt läkemedelsföretag, vidtalat en läkare att anmäla boken. Sådana recensioner tackar redaktionen nej till. Bokredaktionen väljer ut de böcker som skall anmälas och vidtalar skribenter. Vi välkomnar tips om nya utländska böcker som är av stort värde för Läkartidningens läsekrets – men tag kontakt med bokredaktionen innan du skriver någon anmälan spontant! Risken för dubbelarbete är stor. Med hänsyn till det begränsade utrymme som finns för bokanmälningar recenserar Läkartidningen normalt inte skrifter som har anknytning till marknadsföring av företag eller produkter. Om sådant material ger anledning till välgrundad kritik kan den framföras i tidningens debattspalter.
