Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Valet
av anestesimetod vid bukkirurgi avgör när patienten kan börja äta igenValet av anestesi och postoperativ smärtlindringsmetod kan påverka möjligheterna till tidigt postoperativt peroralt intag av dryck och föda .Bruket av perioperativa opioider bör minska , eftersom opioidtillförsel ger illamående och fördröjer magsäckstömningen .Epiduralanestesi med lokalanestesimedel rekommenderas för postoperativ smärtlindring vid större kirurgi , eftersom denna metod möjliggör tidig peroral nutrition .Bukkirurgi ger upphov till postoperativ paralytisk ileus , vars duration vanligtvis är två till tre dagar i tjocktarmen , en till två dagar i magsäcken men endast några få timmar i tunntarmen .Denna tarmparalys kan fördröja eller omöjliggöra tidigt postoperativt peroralt födointag , vilket påverkar sjukhustiden eftersom patienten inte skrivs ut förrän » magen är igång » .Orsaken till postoperativ paralytisk ileus är främst en sympatisk hyperaktivitet , men även typ av kirurgi och anestesi är av betydelse
.Smärta hämmar gastrointestinal motilitet , men de metoder och preparat som används för postoperativ smärtlindring kan också ha negativ påverkan på gastrointestinal propulsiv motilitet .Under senare år har det visats att tidig postoperativ enteral nutrition är av stor betydelse , varför det från anestesiologisk synpunkt är av vikt att välja anestesiformer och postoperativa smärtlindringsmetoder som möjliggör detta .Kan vi påverka postoperativt illamående ?Postoperativt illamående/kräkningar ( postoperative nausea and vomiting , PONV ) är den enskilda faktor som våra patienter är mest rädda för i samband med anestesi [ 1 ] .Incidensen , 20-40 procent [ 2 ] , är svår att påverka eftersom orsaken är multifaktoriell .Typ och duration av kirurgi är av betydelse , men även anestesi och postoperativ smärtlindring bidrar till PONV .Incidensen är högst omedelbart postoperativt , men det är ej ovanligt att patienterna besväras av illamående under flera dagar .Förutom att tiden på uppvakningsavdelningen
– eventuellt även sjukhustiden – förlängs , fördröjs starten av peroralt födointag , vilket medför ökade kostnader [ 3 ] .Opioider är den främsta farmakologiska orsaken till postoperativt illamående , varför man om möjligt bör utnyttja andra medel eller smärtlindringsmetoder för att minimera opioidtillförseln .Flera studier har visat att anestesi med propofol ( Diprivan ) , använt för både induktion och underhåll , ger lägre incidens av PONV [ 4 ] , varför det till och med har diskuterats om propofol har antiemetiska effekter ; detta har dock ej kunnat visas i experimentella studier .Det förefaller också klart att anestesiunderhåll med de nya , mer styrbara inhalationsmedlen har färre biverkningar inom detta område .I en nyligen publicerad multicenterstudie var incidensen av postoperativt illamående efter sevoflurananestesi signifikant lägre än vid isoflurananestesi under både den tidiga uppvaknandefasen och de 24 första postoperativa timmarna [ 5 ] .Beträffande lustgas
är resultaten ej entydiga .Det finns studier som visat att lustgas ökar incidensen av PONV , medan andra visat att lustgas ej har någon emetogen effekt [ 4 ] .Intubationsnarkos är förenad med högre incidens av postoperativt illamående än masknarkos [ 2 ] .Vid intubationsnarkos har patienterna oftast kontrollerad ventilation , och eventuell hyperventilation kan vara en av orsakerna .Att jämföra intubations- och masknarkos är ej helt adekvat , eftersom dessa två metoder används vid olika kirurgi .Vid större bukkirurgiska ingrepp krävs dessutom muskelrelaxation .Muskelrelaxerande medel ger i sig ej upphov till illamående och kräkningar , men de medel ( atropin/glykopyrrolat-neostigmin ) som används för reversering är förenade med en ökad incidens av PONV .Glykopyrrolat har alltmer ersatt atropin , men eventuella fördelar uppnås på bekostnad av högre incidens av PONV [ 6 ] .Det är också klart visat att neostigmin ger upphov till postoperativt illamående och kräkningar [ 7 ] .Idag har vi muskelrelaxerande
medel med kort duration samt möjligheter att mäta neuromuskulär blockad , vilket gör att bruket av atropin/glykopyrrolat-neostigmin för reversering bör kunna minskas betydligt .Regional anestesi är mer fördelaktig än generell anestesi [ 3 ] , vilket beror på bl a att man vid regional anestesi helt kan undvika opioidtillförsel .Postoperativ smärtlindringDen vanligaste postoperativa smärtlindringen är fortfarande intramuskulär eller intravenös tillförsel av opioider .Emellertid är det visat i försök på frivilliga försökspersoner att såväl parenteral som epidural och intratekal tillförsel av opioider i sig ger upphov till fördröjd ventrikeltömning och förlängd tarmpassage , vilket ofta är förenat med illamående och kräkningar .Postoperativ smärtlindring med opioider ( parenterala/spinala ) har kraftigt negativ effekt på propulsiv gastrointestinal motilitet [ 8-10 ] .Epiduralanestesi med lokalanestesimedel som i sig ej påverkar gastrointestinal motilitet kan däremot normalisera
magsäckstömningen och förkorta postoperativ paralytisk ileustid vid bukkirurgi [ 10 ] .Vid postoperativ epidural smärtlindring används idag alltmer en kombination av lokalanestesimedel i låg koncentration tillsammans med en liten dos morfin .Tyvärr är denna kombinationsbehandling ej utvärderad avseende effekterna på vare sig gastrointestinal motilitet eller postoperativ paralytisk ileus .I tidigare studier är det dock visat att epidural smärtlindring med lokalanestesimedel ej kan upphäva de negativa effekterna av epiduralt morfin givet i konventionella doser [ 11 ] .Det förefaller idag klart att epiduralt tillfört morfin ger både en central effekt och en systemeffekt , varför det är av stor vikt att utröna vid vilken morfindos som dessa negativa gastrointestinala effekter kan undvikas .Epiduralanestesi med lokalanestesimedel är den enda postoperativa smärtlindringsmetod som ger god smärtlindring samtidigt som man bibehåller gastrointestinal propulsiv motilitet .För att man skall
kunna undvika opioider bör epiduralanestesi aktiveras redan under operationen .Därvid har det från kirurgiskt håll väckts frågan om denna aktivitet utgör en risk för tarmanastomosruptur .Aktiviteten och det intraluminala trycket i kolon ökar , framför allt om neostigmin ges till en patient med en aktiverad epiduralanestesi [ 12 ] .Som påpekats ovan kan man emellertid undvika neostigmin om muskelrelaxerande medel används på ett annat sätt än idag .En nackdel med epiduralanestesi med lokalanestesimedel är att patienten kan vara svår att mobilisera , men ingen studie har visat att mobilisering i sig förkortar postoperativ ileustid .Epiduralanestesi med lokalanestesimedel har flera andra fördelar och medför bl a ökat blodflöde till tarmen , vilket kan vara av stor betydelse vid tarmischemi [ 13 ] .Postoperativa rutiner i TromsöKirurgiska kliniken vid Regionsjukhuset i Tromsö har sedan 1987 rutinen att vid medelstor och stor abdominell och torakoabdominell öppen kirurgi preoperativt ge patienterna
en epiduralkateter .Intraoperativt ges lokalanestesimedel epiduralt med en samtidig dos morfin .Lokalanestetika seponeras inom två dygn postoperativt beroende på ingreppets art .Epiduralt morfin ges i två till fyra doser per dygn intill fem till sex dygn postoperativt .Morfindoseringen sker på vanlig kirurgavdelning efter tio timmars observation på den postoperativa avdelningen eller intensivvårdsavdelningen .Rutinerna är desamma för akuta och elektiva fall .När denna rutin infördes var sköterskorna på vårdavdelningen oroade inför förändringen , men efter en initial inkörningsperiod på några månader ville de knappast ta emot en patient utan en välfungerande epiduralkateter !Orsaken till att denna postoperativa smärtlindring så uppenbart föredras framför att ge opiater parenteralt är bl a att de flesta patienter blir i det närmaste helt smärtfria och mycket lätta att mobilisera .Biverkningar av parenteral medicinering – såsom illamående , kräkningar och dåsighet – minskas betydligt
och de naturliga funktionerna normaliseras snabbare .Det finns inga allvarliga biverkningar , såsom andningsdepression eller infektion , noterade .Däremot har behandlingen avbrutits hos några enskilda patienter på grund av plågsam klåda .Erfarenheter visar att dålig smärtstillande effekt är ett resultat av att epiduralkatetern har kommit ur läge , att doseringen icke är tillfredsställande eller att ängslan och oro bidrar till att framkalla smärta hos dessa patienter .För den sistnämnda gruppen är klassisk omsorg viktig ; en del patienter har dessutom glädje av små doser diazepam .Våra erfarenheter är i överensstämmelse med en rad andra studier som visar nyttan av intra- och postoperativ epiduralanestesi , dels för att hämma det operativa traumasvaret , dels som effektiv smärtlindring postoperativt [ 14 , 15 ] .Rutiner för postoperativ fastaNäringstillförseln i samband med gastrointestinal kirurgi har varit präglad av gamla rutiner , som i bästa fall var adekvata då de en gång i tiden
blev införda .Sedan 1991 erbjuds alla patienter som opereras vid kirurgkliniken i Tromsö mat och dryck postoperativt när de själva önskar det .Detta gäller vid alla typer av ingrepp från esofagus till anus .En förutsättning är dock att mekaniska hinder är borttagna vid det operativa ingreppet .Postoperativt bruk av sonder för dränage av ventrikel eller tarm används principiellt inte rutinmässigt .Om patienter behöver ventrikel- eller tarmsond i mer än ett eller två dygn anläggs perkutan gastro- eller enterostomi .Nasogastriska sonder för längre tids bruk än två dygn uppfattas vara kontraindicerade , då dessa är mycket plågsamma för patienten .I den internationella litteraturen finns det bra dokumentation för att dessa rutiner är de bästa för både tunn- och tjocktarmskirurgi .Vi har inte funnit någon dokumentation från modern litteratur som visar att dessa rutiner inte skulle kunna appliceras på proximal kirurgi .Erfarenheten säger oss att denna rutin är helt riktig .Patienten reglerar
själv sitt intag ; en icke fungerande magsäck/tarm medför illamående och kräkningar som gör att patienten inte önskar inta peroral föda .Rutinen kräver en noggrann uppföljning av vårdpersonalen så att vätskemängden kan korrigeras med hjälp av intravenös tillförsel .Till patientens ökade välbefinnande kommer ekonomiska besparingar och en positiv effekt av enteral tillförsel av näringsämnen .Flera studier har visat att om man önskar förkorta postoperativ paralytisk ileustid och påbörja enteral nutrition tidigt , är det av största vikt att minska det perioperativa bruket av opioider .Den bästa alternativa smärtlindringsformen är epiduralanestesi med lokalanestesimedel , men även infiltration i såret med lokalanestesimedel , icke-steroida antiinflammatoriska preparat ( NSAID ) och paracetamol bidrar till att man kan minska om ej helt undvika postoperativa opioider .
