Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
En
överläkare har av Ansvarsnämnden tilldelats en varning för att han på en patient injicerade bedövningsmedel i stället för kontrastmedel .( HSAN 1119/96 )En 63-årig kvinna skulle genomgå en angiografisk undersökning av halskärlen .Höger ljumske punkterades .Man förde in en Pig-tail-kateter vars spets placerades i bröstaortan omedelbart ovanför aortaklaffarna .Överläkaren sprutade in två kontrastinjektioner om vardera 30 ml Omnipaque 200 .Därefter bytte man till Greitz-kateter , som placerades i arteria carotis communis på höger sida .Ledaren togs bort och kateterläget skulle kontrolleras med kontrastinjektion .Överläkaren tog sprutan med det som han trodde var kontrastmedel och injicerade 2-3 ml .Han hade inte kontrollerat sprutans innehåll .Det var bedövningsmedlet Carbocain 10 mg/ml .Fick kramper och blev medvetslösPå några få sekunder efter injektionen utvecklade patienten generella kramper och blev medvetslös .Kramperna pågick 20-30 sekunder .Man utlöste akutlarm och anestesipersonal
kom snabbt .Då hade patientens kramper slutat och cirkulationen blivit normal .Hon kom till medvetande igen och visade inga tecken på motoriska störningar i form av pareser .Kvinnan stod under observation i 30 minuter och fördes sedan till en vårdavdelning .Mycket allvarligt att sprutorna var omärktaSocialstyrelsen , som anmälde överläkaren , hänvisade till sina föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar : » För injektionsläkemedel gäller att spruta skall vara märkt med patientnamn och födelsedata samt innehåll och mängd i de fall administrering ej sker i anslutning till iordningställandet . »Det fanns inga lokala föreskrifter för hur märkningen av sprutor skulle ske .Här var inte sprutorna märkta , något som var mycket allvarligt , ansåg Socialstyrelsen .En av sjuksköterskorna som var med vid händelsen berättade att den uteblivna märkningen berodde på att det inte fanns några sterila etiketter att sätta på sprutorna .Skulle ha kontrollerat vad sprutan innehöllSocialstyrelsen
menade att överläkaren skulle ha kontrollerat vad sprutan innehöll innan han gav injektionen . » Att som läkare ge en injektion med okänt innehåll visar på bristande omdöme » , skrev styrelsen .Överläkaren beskrev proceduren vid ingreppet .Han pekade bl a på att när man placerar katetern i arteria carotis communis måste man kontrollera läget på kateterspetsen genom upprepade injektioner av små mängder kontrastmedel .Det innebär att man ständigt byter sprutor eftersom katetern ofta måste spolas igenom med koksaltlösning för att hindra koagulation .Misstaget skedde vid en sådan kontrollinjektion .Sprutan han tog från instrumentbordet , och som han trodde innehöll kontrastmedel , innehöll bedövningsmedel som blivit kvar efter lokalbedövningen av patientens ljumske .Om rutinerna följts skulle den sprutan inte ha legat kvar på instrumentbordet .Överläkaren menade att felet fick tillskrivas den mänskliga faktorn .Att det inte fanns klara instruktioner för dukning och märkning av sprutorna
kan ha varit en bidragande orsak .Rutinerna har ändratsRutinerna har nu ändrats på kliniken .Bedövningsmedlet ska dras upp i en väl märkt spruta som ska läggas åt sidan sedan man bedövat patienten .Sprutan ska därefter inte finnas kvar på assistansbordet .Man har också diskuterat att använda olikfärgade sprutor för kontrastmedel , koksaltlösning respektive bedövningsmedel .Ansvarsnämnden gick på samma linje som Socialstyrelsen och tilldelade överläkaren en varning för att han förväxlat kontrastmedlet och bedövningsmedlet .*
