Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Tio
till tjugo år efter menisk- och ligamentskador har upp till 87 procent av patienterna röntgenologiska tecken på knäledsartros .Incidensen är särskilt hög efter skador på flera ledstrukturer samtidigt .Det finns ett samband mellan hög aktivitetsnivå , risk för följdskador och risk för artrosutveckling .Om och i så fall i vilken utsträckning dessa förändringar leder till leddestruktion och invalidisering är inte klarlagt .Incidensen av isolerade broskskador på viktbärande ytor i knäleden är däremot relativt liten .Inte heller för dessa skador finns något bevis för att de utvecklas till generaliserade ledförändringar .Hittills finns ingen vetenskapligt beprövad metod för förbättrad broskläkning som kan användas för idrottare med begränsade broskdefekter , och än mindre för patienter som har mera omfattande broskskador .Det är inte heller bevisat att någon metod är bättre än någon annan eller om någon metod är bättre än konservativ behandling .Traumatiska knäskador såsom menisk- och ligamentrupturer
är vanliga inom idrotten , och uppkommer främst vid utövande av fotboll och andra kontaktsporter .Meniskrupturer men även behandlingen med total eller partiell meniskektomi samt kompletta rupturer av ligament ( korsband , ledband ) medför förändrad ledmekanik [ 1-3 ] .Ofta leder det till permanenta degenerativa ledförändingar , s k postraumatisk artros , även om ligamenten lagas eller rekonstrueras [ 4-6 ] .Upp till 87 procent av patienterna hade röntgenologiska tecken på knäledsartros 10 till 20 år efter menisk- och ligamentskador , enligt Fairbank [ 7 ] och Ahlbäck [ 8 ] .Incidensen var högst efter främre korsbandsskador och samtidiga ledbands- och/eller meniskskador [ 6 , opublicerade resultat ] .Isolerade ledbandsskador innebär däremot relativt låg risk ( 13 procent ) för utveckling av artros i ett 10-årsperspektiv [ 9 ] .Då meniskskador behandlades med meniskektomi utvecklades i 42 procent av fallen ledförändringar inom 13 år , mätt med röntgen [ 10 ] .Artrosrisken är
generellt högre och förändringarna påtagligare efter samtidiga skador på flera ledstrukturer än efter isolerade skador [ 5 , 6 ] .Dessutom konstaterade man att patienter med bibehållen hög aktivitetsnivå ofta fick flera traumatiska följdskador och utvecklade en högre artrosgrad än patienter som inte var lika idrottsaktiva [ 4 ] .Figur 1 .Spontan broskläkning24 veckor efter skadan i ett vuxet försöksdjur .Det omgivande normala brosket ses till vänster och läkningsvävnaden till höger .En spricka har bildats mellan de två vävnaderna .Läkningsvävnaden fyller defekten ; det lägre lagret har broskliknande morfologi men det övre lagret är cellfattigt och bildar inte ett normalt ytskikt .Dessutom färgas läkningsvävnaden mindre än det normala brosket , vilket är ett tecken på bristande proteoglykaninnehåll .Artrostecknen lindrigaDe röntgenologiska tecknen på artros var trots allt lindriga , och de flesta patienter hade 10 till 20 år efter skadan en hygglig knäfunktion .De hade dock ofta fått
ge upp påfrestande idrottsaktivitet , främst om knäleden blivit instabil efter en ligamentskada [ 5 , 6 , opublicerade resultat ] .Patienterna hade skadat knät i 20-årsåldern och var vid de olika efterundersökningarna mellan 30 och 50 år gamla .Huruvida traumatiska knäskador på längre sikt än 20 år leder till leddestruktion och invalidisering är inte klarlagt än .Incidensen av isolerade broskskador på viktbärande ytor i knäleden är däremot relativt låg både inom idrotten och annars .Under tre år hittade vi i ett material av ungefär 3 000 knäartroskopier bara 28 idrottsaktiva patienter där broskskador på femurkondylen eller tibialedytan var enda förklaring till kliniska symtom såsom upprepade svullnader , låsningar eller upphakningar [ 11 ] .Broskskador på patellas yta är vanligare , men dessa förändringar anses vanligen inte predisponera till generaliserad artros .Inte heller beträffande isolerade broskskador på viktbärande yta finns några bevis för att de utvecklas till generaliserade
ledförändringar .Broskskador till följd av meniskskador och meniskektomi eller i samband med korsbandsskador är relativt vanliga inom idrotten , men de bör rimligtvis först behandlas genom att man åtgärdar de underliggande orsakerna innan man reparerar brosket .Anledningen är att det är högst osannolikt att en broskreparation håller någon längre tid under dessa abnormala förhållanden .Metoder för att inducera broskregenerationDet typiska mogna ledbrosket består av fåtaliga celler som i en viss ordning är inbundna i den kollagen- , proteoglycan- och vattenrika extracellulära matrixen .Ledbrosket mognar under tillväxtperioden från barndom till vuxenålder under en ökande belastning .Broskmatrix byggs av cellerna men det tar således många år innan den utvecklas till denna sofistikerade konstruktion som så unikt kan bära och fördela de stora belastningar som våra leder utsätts för .En metod som läker brosk måste först och främst fylla ut defekten så att ytan både är jämn i förhållande till
det omgivandet brosket och kan bära last ( Figur 1 ) .Nästa krav är att den nybildade vävnaden växer ihop med det omgivandet brosket och med det underliggandet benet ( Figur 1 ) .Om detta inte sker kan läkningsvävnaden lossna och bilda fria kroppar .Nästa viktiga krav är att det nybildade brosket har samma mekaniska egenskaper som normal broskvävnad .Brosk är nämligen i första hand en mekanisk vävnad .Man har visat att nybildat brosk som inte hade helt normalt utseende inte heller hade normala mekaniska egenskaper [ 12 ] .Inte ens vävnad som innehöll upp till 90 procent hyalinliknande broskvävnad uppnådde normal mekanik .Ett annat viktigt krav är att det nybildade broskets yttre lager liknar det normala broskets , och att ytan mot leden är intakt och inte minst jämn [ 13 ] ( Figur 2 ) .En av broskets viktigaste egenskaper är att möjliggöra ledrörelse med låg friktionsansträngning .En ojämn yta ökar ledfriktionen .Dessutom förefaller en ojämn och uppsprucken yta vara förknippad med degeneration
av det nybildade brosket [ 13 ] ( Figur 2 ) .Det sista viktiga kravet för broskläkning är att det nybildade brosket är hållbart och tål aktivitet .Vi har visat att brosk hos icke fullvuxna försöksdjur läkte betydligt bättre än brosk hos vuxna djur [ 12 ] .Läkningen hos unga djur resulterade i brosk vars kvalitet liknade den som uppnås med de metoder som idag finns för förbättring av broskläkning ( t ex användning av förodlade broskceller , tillväxtfaktorer etc ) [ 14 , 15 ] , men ändå erhölls ingen tillfredsställande morfologisk kvalitet , och det nybildade brosket fungerade inte mekaniskt normalt [ 12 , opublicerade resultat ] .De största problemen – som ingen har löst ännu – är att det nybildade broskets morfologi förblir onormal även om brosket innehåller mycket hyalint broskliknande vävnad ; att brosket är mekaniskt mjukare än normalt ; samt att ytan ofta är uppsprucken istället för jämn och intakt [ 12 , 13 ] .Figur 2 .Spontan broskläkning48 veckor efter skadan i ett vuxet
försöksdjur .Ytskiktet är nu uppsprucket , vävnaden under den trasiga ytan innehåller inga celler och håller på att lösas upp .Huvudbudskap 1Degenerativa ledförändringar utvecklas i regel efter större knäskador .Det är inte bevisat om dessa förändringar leder till invaliditet .Brosk läker inte spontant på ett tillfredsställande sätt .Det finns idag ingen tillförlitlig metod för bättre läkning av brosk .Metoden att använda förodlade celler och tillskott av tillväxtfaktor är ännu inte tillfredsställande och bör optimeras .Mera grundforskning behövs för att utveckla effektiva behandlingsmetoder för broskskador .Nya metoder för broskläkningI det följande tar jag upp olika nya metoder för broskläkning som under de senaste åren har introducerats såsom lovande och som delvis redan används kliniskt [ 16 ] .Förodlade broskceller med periost har använts för att laga artificiellt framkallade defekter i knäleder hos kaniner och hundar [ 14 , 17 ] .Fyllnaden av defekterna varierade , och inväxten
till ben och omgivandet brosk förföll problematisk .Man fann dessutom ingen tillförlitlig skillnad mot kontrollgruppen , som inte hade behandlats alls .Utvärdering av broskregeneratets mekaniska kvalitet saknas , och inga data har redovisats gällande ytan .Användning av förodlade stamceller ( från benmärgen eller periostet ) i stället för kondrocyter på försöksdjur visade otillfredsställande morfologi och integration med det omgivande brosket [ 18 ] .Användning av kollagenimplantat försett med bentillväxtfaktor i försöksdjur verkade ge bra resultat vad beträffar det nya broskets utseende , men regeneratet var tunnare än normalt och bentillväxten under brosket överskjutande .Integrationen med det omgivandet brosket varierade mycket , och data gällande mekanik saknas [ 15 ] .Överskjutande bentillväxt under det nybildade brosket anses ogynnsam för läkningsvävnadens mekanik och långtidsöverlevnad .Då inget av de ovannämnda experimentella försöken sträcker sig över en längre period än 18
månader kan broskläkningens långtidskvalitet inte bedömas .Klinisk användning av peri- ost – med eller utan förodlade kondrocyter – eller andra metoder har hittills inte bevisats ge bättre resultat än konservativ behandling [ 19 ] .Konservativ behandling förordas tills vidareRöntgenologiska ledförändringar är mycket vanliga efter olika knäledsskador i ett 10- till 20-årsperspektiv , men det är hittills inte visat i vilken utsträckning dessa förändringar leder till invaliditet .Hittills finns ingen vetenskapligt beprövad metod som är bättre än konservativ behandling och som kan användas för idrottare med begränsade broskdefekter , och än mindre för patienter som har mera omfattande broskskador .Användning av förodlade celler och tillväxtfaktorer kan vara ett steg i rätt riktning , eftersom naturen tillämpar denna metod hos unga individer som ju har bättre läkningsförmåga .Hos unga finns en större tillgång till proliferande celler och tillväxtfaktorer [ 20 ] .Men även med dessa metoder har
man ännu inte lyckats att återbilda brosk på ett tillfredsställande sätt .Mer grundforskning är nödvändig för att förstå broskets normala funktion och för att identifiera de faktorer som styr utvecklingen till normalt moget ledbrosk , för att därefter finna vägar att manipulera läkningsvävnaden till att bilda en tillfredsställande struktur och mekanik .Tills vidare är därför den metod bäst som innebär minst risk för att de kliniska symtomen förvärras .Konservativ behandling är därmed att föredra .Om den inte botar eller förbättrar symtomen bör man välja den metod som är minst invasiv och som åtminstone inte kräver flera operationer än vad som är nödvändigt för att till exempel möjliggöra cellodling .
