Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Neuropsykologiska
test men inte MRT visar förbättring efter abstinensMagnetresonanstomografi ( MRT ) och ett neuropsykologiskt testbatteri användes för att under ett år följa en grupp alkoholpatienter .Minskning av alkoholkonsumtionen ledde till en förbättrad tankeförmåga .Durationen av alkoholmissbruk var positivt korrelerad till central hjärnatrofi , mätt som ökning av tredje ventrikelns tvärdiameter , även då effekten av levnadsålder konstanthölls .Ingen säkerställd korrelation fanns mellan de neuropsykologiska testresultaten och MRT-parametrar .Det faktum att neuropsykologiska bortfallssymtom kan gå i regress vid minskad alkoholkonsumtion bör kunna användas för att motivera dessa patienter till behandling .Neuropsykologisk funktionsnedsättning och förändringar i hjärnvävnaden är vanligare hos alkoholpatienter än i allmänna befolkningen [ 1 , 2 ] .Neuropsykologisk funktionsnedsättning involverar huvudsakligen de högre problemlösande funktionerna och minneskapaciteten .Störst är förändringarna
i det icke-verbala funktionsområdet [ 1 ] .Morfologiska studier av humanhjärna tyder på att de neokortikala neuronen är relativt lite påverkade av alkoholmissbruk [ 3 , 4 ] .Den vita substansen är däremot selektivt minskad hos alkoholister [ 5 , 6 ] .Liten historikCerebral volymreduktion påvisades till en början hos alkoholister in vivo i samband med luftskalleundersökningar [ 7 ] .En bättre uppfattning om de cerebrala förändringarna fick man dock först efter datortomografins tillkomst i början av 1970-talet .Förändringar i hjärnvävnaden hos alkoholister yttrar sig bl a som vidgade hjärnbarksfåror .Också sidoventriklarna och tredje ventrikeln är vidgade [ 1 , 8-10 ] .Med tillkomsten av magnetresonanstomografi ( MRT ) , eller magnetkamerateknik , har möjligheterna att urskilja och mäta de cerebrala strukturerna ökat markant .MRT medger betydligt högre kontrastupplösning än datortomografi , varför möjligheter till ett fördjupat studium av framför allt de centralt belägna strukturerna
har öppnats .En annan attraktiv egenskap hos metoden är möjligheten att värdera hjärnans hydrering genom mätning av relaxationstiderna , främst den s k longitudinella relaxationen , eller T1 .Tidigare fyndEnligt våra tidigare resultat är det framför allt de centrala men inte de kortikala vävnadsförändringarna som är korrelerade till nedsatt tankeförmåga hos alkoholister [ 1 , 11 ] .Tidigare fynd tyder vidare på att alkoholister som slutar eller betydligt minskar sitt alkoholintag visar en förbättrad tankeförmåga [ 11-14 ] .Också de ventrikulära och kortikala förändringarna kan , åtminstone delvis , gå tillbaka [ 8-11 , 15 , 16 ] .Tidsförloppet hos den cerebrala återhämtningen är ofullständigt undersökt .Man vet att återhämtningen är snabbast efter en kort abstinens- eller avgiftningsperiod , men sedan fortsätter betydligt långsammare över en längre tidsperiod [ 10 , 14-17 ] .I en tidigare artikel i Läkartidningen [ 18 ] redovisade vi preliminära resultat från en studie som syftade
till att öka kunskapen om hjärnskador hos alkoholister .Med magnetkamerateknik fokuserades undersökningarna på hjärnans centrala strukturer och resultaten korrelerades till neuropsykologiska funktionsstörningar .Vidare ville vi studera hjärnans förmåga till återhämtning , såväl efter en akut abstinensbehandling som efter ett års alkoholfrihet eller väsentligt minskat alkoholintag .I det arbete som redovisas här rapporteras resultaten av en ettårsuppföljning omfattande både neuropsykologiska test och magnetkameraundersökning .METODTrettiosju inneliggande manliga alkoholpatienter i åldersintervallet 20-60år vid Magnus Huss klinik undersöktes i slutet av sjukhusvistelsen , som varade mellan tio och fjorton dagar , sedan eventuella abstinensbesvär avklingat .Minst en vecka skulle ha förflutit mellan ankomst till kliniken och magnetkameraundersökningen respektive den neuropsykologiska utredningen .Patienter med allvarlig somatisk grundsjukdom som kunde tänkas påverka centrala nervsystemet
, t ex levercirros eller hepatit , icke alkoholrelaterad hjärnskada ( abstinensepilepsi i anamnesen accepterades dock ) eller neurologisk sjukdom uteslöts enligt en på förhand uppgjord antikriterielista .Även icke svensktalande patienter och patienter med missbruk av narkotika eller hypnotika/sedativa som huvudproblem uteslöts .Den sedvanliga kliniska anamnesen kompletterades med en standardiserad utredning av alkoholvanorna med hjälp av självskattningsinstrumentet AVI , som tidigare beskrivits i Läkartidningen [ 19 ] .Uppföljning efter ett årFör 23 av patienterna kunde en uppföljningsundersökning ett år efter utskrivning från kliniken genomföras .Vid detta tillfälle fick patienterna gå igenom kortversionen av AVI , som omfattar endast frågorna i sammanfattningsskalan » Alkoholmissbruk » och kartläggningen av alkoholkonsumtionen under en typisk vecka då man dricker .Denna kartläggning kompletterades med den s k konsumtionsskalan ( KON )[ 20 ] .I detta instrument efterfrågas mängd och
frekvens av konsumtion av öl , vin och sprit under den senaste 30- dagarsperioden , liksom även antal dagar med hög konsumtion av öl , vin eller sprit under det senaste året .Vid bägge tidpunkterna undersöktes patienterna med magnetresonanstomografi av hjärnan , dels för kartläggning av morfologi , dels för uppmätning av T1-relaxationen inom representativa areor i samtliga storhjärnslober och i de centrala strukturerna kring tredje ventrikeln .Även den neuropsykologiska undersökningen utfördes vid bägge tidpunkterna .Den omfattade en kartläggning av sensorisk och motorisk funktionsnivå , olika kognitiva färdigheter , inklusive allmänintellektuell nivå och minneskapacitet , samt personlighet och sinnesstämning .TestbatteriMagnus Huss-klinikens sedvanliga neuropsykologiska testbatteri administrerades .Det omfattar SRB-proven ( synonymer , figurklassifikation och blockprovet ) , Halstead-Reitanbatteriet ( kategoritestet , formbrädan , » trail making » , » finger tapping » , rytmprovet och
det sammanlagda neuropsykologiska reduktionsindexet ) , Claeson-Dahls verbala minnestest , det icke-språkliga minnestestet » memory for designs » samt personlighetsinventoriet Karolinska » scales of personality » ( KSP ) .Samtliga testmetoder finns beskrivna i Magnus Huss-klinikens Psykologhandbok [ 24 ] .RESULTATPå basis av klinisk intervju samt resultatet i den sammanfattande alkoholmissbruksskalan i AVI-skalan respektive KON-skalan delades patienterna upp i en grupp med väsentligt » Förbättrade » alkoholvanor ( 13 män ) och en grupp » Ej förbättrade » ( 10 män ) ( Tabell I ) .Den förbättrade gruppen hade en högre alkoholkonsumtion vid tillfälle 1( P < 0,05 ) , men hade i stället börjat missbruka alkohol ( tappat kontrollen över sin konsumtion ) ungefär två år senare än den ej förbättrade gruppen .Notera att grupperingen i » förbättrade » respektive » ej förbättrade » tydligt avspeglas i sammanfattningsskalan alkoholmissbruk , som visade en signifikant förloppsskillnad mellan grupperna
( P < 0,01 för interaktionen mellan grupptillhörighet och tillfälle enligt tvåvägs variansanalys med grupptillhörighet som mellangruppsfaktor och tillfälle som inomgruppsfaktor ) .Interaktionen var särskilt uttalad i primärskalorna konsumtionsmängd , kontrollförlust och abstinensbesvär , med klart lägre värden vid tillfälle 2 än vid tillfälle 1 i den förbättrade gruppen , och oförändrade eller klart försämrade värden i den ej förbättrade gruppen .Notera även skillnaden mellan grupperna i KON-skalan .Med tanke på konsumtionsfördelningarnas uttalade positiva snedhet , dvs med en anhopning av värden i fördelningarnas nedre del , har som mått på central tendens genomgående valts medianvärdet i stället för aritmetiskt medelvärde i KON-skalan .Tabell I visar även antalet individer med vidgade sidoventriklar och vidgad tredje ventrikel enligt ovan angivna kriterier för patologiska värden , liksom förekomst av intellektuell nivåsänkning inom respektive grupp vid de bägge tidpunkterna .VariansanalysEn
tvåvägs variansanalys utfördes enligt modellen med upprepad mätning på MRT-variablerna och för de sex för långtidsexponering för alkohol mest känsliga neuropsykologiska testen [ 1 ] .Indelningen av patienterna i » Förbättrade » respektive » Ej förbättrade » utgjorde mellangruppsfaktor , de två undersökningstillfällena inomgruppsfaktor .På detta sätt kunde vi pröva om grupperna signifikant skilde sig åt oberoende av tidpunkt ( F-grupp ) och om en förändring över tid oberoende av grupptillhörighet hade skett ( F-tid ) .Särskilt undersöktes om den eventuella förändringen över ettårsintervallet var olika beroende på grupptillhörighet ( F-grupp´ tid ] .Vi fann inga säkerställda skillnader i de valda MRT-parametrarna mellan de bägge tidpunkterna .I Tabell II visas kvotvärdena för några av de valda centrala strukturerna .En måttlig förbättring över tid , oberoende av grupptillhörighet , kunde däremot säkerställas i två av de neuropsykologiska testen .En tendens till större cerebral
återhämtning hos den » Förbättrade » gruppen än hos den » Ej förbättrade » kunde noteras i hälften av de neuropsykologiska testen .Den var dock statistiskt säkerställd enbart i formbrädan ( taktil formuppfattning och motorik ) .En korrelationsberäkning ( produktmomentkorrelation ) visade att det inte förelåg något säkerställt samband mellan MRT-parametrarna och resultaten i de neuropsykologiska testen , med avseende vare sig på linjära mått eller på relaxationstider uttryckta i millisekunder eller som kvoter mot medeltal för vit substans .Därefter prövades sambanden i det sammanlagda ursprungsmaterialet ( N=37 ) mellan alkoholkonsumtionsnivån och missbruksdurationen å ena sidan och MRT-måtten respektive de neuropsykologiska testen å den andra .Det enda statistiskt säkerställda samband som kunde fastställas var mellan missbruksduration och en vidgad tredje ventrikel , dvs ju längre missbruksduration desto större tvärdiameter hos denna ventrikel ( r=0 , 54 ;P < 0,01 ) .Detta samband var
fortfarande säkerställt ( r=0 , 47 ;P < 0,05 ) då effekten av levnadsålder ( som korrelerar både med ventrikelvidd och missbruksduration ) konstanthölls i en partialkorrelationsanalys .Figur 1 .Positionen för de fem mätbilderna för T1-beräkning ( a ) och typiska , manuellt inlagda mätareor för temporal vit substans ( b ) , occipital vit substans ( c ) , putamen och talamus bilateralt ( d ) , frontal vit substans och nucleus caudatus-huvudet bilateralt ( e ) samt parietal vit substans ( f ) .DISKUSSIONVid rekryteringen till studien skilde sig patienterna i de bägge grupperna inte med avseende på alkoholvanor och därmed sammanhängande förhållanden enligt AVI-skalan från klinikens övriga inneliggande manliga patienter .Det rörde sig med andra ord om en grupp relativt avancerade alkoholister .Inte heller personlighetsmässigt ( KSP-skalan ) eller i neuropsykologiskt avseende avvek gruppen från klinikens inneliggande klientel .Grupperna var relativt kraftigt decimerade vid uppföljningstillfället
ett år senare .Detta ledde sannolikt till en minskad variation i utfallsmåttet och försämrade möjligheter att säkerställa eventuella effekter och samband i studien .På basis av klinisk intervju , resultatet i alkoholmissbruksskalan i AVI under klinikvistelsen och vid uppföljningstillfället , uppgifter om alkoholkonsumtionen månaden före uppföljningen samt antal dagar med hög alkoholkonsumtion under uppföljningsåret delades patienterna in i två grupper : väsentligt förbättrade respektive ej förbättrade alkoholvanor .Det förelåg en tendens till att den grupp som väsentligt förbättrat sina alkoholvanor återhämtade sig mer i fråga om neuropsykologisk funktion än den grupp som inte förbättrade sina alkoholvanor .Motsvarande tendens kunde ej noteras i MRT-parametrarna .Det förelåg inga säkerställda samband mellan dessa senare mått och neuropsykologisk funktionsnivå .I likhet med vad som rapporterats i tidigare studier [ 11 , 17 ] förelåg däremot ett samband mellan missbruksduration eller
alkoholkonsumtion under livstiden och en vidgad tredje ventrikel .Detta samband kvarstod då effekten av kronologisk ålder utpartialiserades statistiskt .Varför blir hjärnan ödematös ?Att hjärnan blir ödematös vid kroniskt alkoholintag och dehydreras under abstinens har varit en förhärskande hypotes sedan lång tid tillbaka och dessutom haft stöd i patologiskt anatomiska undersökningar [ 25 ] .Att den atrofiliknande bild som ofta ses hos kroniska alkoholister under abstinens delvis regredierar under lång tids abstinens har dokumenterats i ett flertal datortomografi- och magnetkameraserier [ 8-11 , 15 , 16 ] .Förhoppningar knöts tidigt till magnetkamerateknikens möjligheter att utreda bakgrunden till dessa volymvariationer genom att analysera vätskestatus i hjärnan under såväl olika faser av alkoholsjukdomen som abstinens genom mätning av relaxationstiderna .Den kliniska relevansen av variationen hos dessa fysikaliska parametrar , som beräknas med hjälp av speciell avsökningsteknik i
samband med magnetkameraundersökning , är emellertid ännu relativt oklar .Relaxationstiderna kan allmänt sägas avspegla vävnadernas vätskestatus .Den fysikaliskt kemiska bakgrunden är emellertid komplex .Fördjupad teori för relaxometri tar hänsyn inte bara till vatteninnehållet i vävnaderna utan också till faktorer som proportionen fritt/bundet vatten och interaktionen , » cross relaxation » , mellan dessa komponenter ( dvs protoner i s k bulkvatten och protoner bundna eller associerade till olika typer av makromolekyler ) .Andra faktorer som påverkar relaxationstiderna är hastigheten i kemiskt utbyte mellan olika vävnadskompartment och diffusion av vävnadsvatten ( Brownska molekylarrörelser ) , som i sin tur bl a återspeglar cellmembranfunktion .I studier med magnetresonanstomografi av abstinens i tidigt skede [ 26-28 ] har man på samma sätt som i denna studie främst studerat T1-relaxationen , som anses vara representativ för det fria vattnet i vävnaderna [ 29 ] .Resultaten har inte
varit helt entydiga .Några av studierna stöder den gamla hypotesen , dvs att ett ödem manifesterat genom ökat T1-värde föreligger direkt efter det att alkoholintaget upphört och minskar under fortsatt abstinens .Någon klinisk studie med lång observationstid där relaxationstider uppmätts finns emellertid inte rapporterad i tidigare litteratur .Tabell I. Anamnestiska uppgifter enligt AVI- och KON-skalan samt resultat från MRT-undersökningen och neuropsykologiska testresultat .Medelvärden och standardavvikelser ( M±SD ) eller medianvärden ( Mdn ) för 13 » Förbättrade » och 10 » Ej förbättrade » manliga alkoholpatienter vid klinikvistelsen ( Tillfälle 1 ) och ett år efter utskrivningen ( Tillfälle 2 ) .Uppgifter om missbruksdebutålder saknades för två patienter .MRT-data för två patienter saknades vid Tillfälle 2 .Alkoholmissbruksskalan i AVI gavs både vid Tillfälle 1 och 2 men KON-skalan enbart vid Tillfälle 2 .Centrala strukturer i hjärnan studeradeVi valde att specialstudera centrala strukturer
i hjärnan bl a på grund av att tidigare undersökningar [ 11 ] har visat ett klart samband mellan missbruksduration och vidgning av tredje ventrikeln .Strukturer nära denna ventrikel , som t ex diencefalon , speciellt mamillarkropparna samt dorsomediala talamus , är också predilektionsställen för skador vid Wernickes encefalopati , som är en väl känd komplikation vid alkoholism [ 30 ] .Vi kunde emellertid inte verifiera någon signifikant avvikelse med avseende på T1-värden mellan de båda undersökningarna .Detta gällde både de i detalj redovisade centrala strukturerna och vit substans centralt i storhjärnans lober .De protokoll för relaxationstidsmätningar som ingick i studien medger en precision av T1 och T2 på ca 5 procent [ 1 standarddeviation ) avseende mätning på standardiserade fantom .Vid upprepade mätningar på patienter tillkommer en osäkerhet till följd av avvikelser mellan utvalda mätvolymer vid de olika mättillfällena .Precisionen för in vivo-mätningarna uppgår därför
till ca 10 procent .Det skall även betonas att monoexponentiella relaxationsförlopp antagits för såväl T1 som T2 .Avvikelser från dessa villkor till följd av partiella volymeffekter eller multiexponentiella förlopp kan ytterligare öka osäkerheten i värdena .Det kan därför inte uteslutas att vårt instrument inte varit tillräckligt känsligt för att fånga variationer i vätskestatus .Inte en ren dehydreringseffektFlertalet tidigare studier har utförts med lågfältssystem ( < 0,1 tesla ) med låg upplösning , vilket innebär en risk för att mätvolymerna blir » kontaminerade » av cerebrospinalvätska [ 31 ] .Även en mycket diskret ökning av hjärnvolym och motsvarande reduktion av cerebrospinalvätskevolym kan därvid ge sig till känna som en minskning av T1-värdet , och avspeglar då inte direkt hjärnans vätskestatus utan endast en minskning av vätskeförande fåror .I experimentella studier [ 32 ] där relaxationstiderna kan mätas med hög noggrannhet sjönk T1-värdet efter avbrott i alkoholtillförseln
utan att någon ändring skedde av totalt vatteninnehåll i vävnaden .Resultatet tyder på att T1-sänkningen inte är en ren dehydreringseffekt utan har andra orsaker .En hypotetisk förklaring är att förändringar uppträder i cellmembranets inre skikt , som är uppbyggt av olika typer av fosfolipider .Förändringar i dessas komposition kan tänkas påverka vattnets organisation och » dynamik » i anslutning till cellväggarna , och därmed också påverka relaxationstiden T1 .Resultaten av en spektroskopistudie baserad på fosforkärnan tyder också på att sammansättningen av fosfolipider i den subkortikala vävnaden är förändrad hos alkoholister [ 33 ] .Magnetkameratekniken utvecklas snabbtMagnetkameratekniken utvecklas och förbättras för närvarande i snabb takt .Med kombinerad spektroskopi- och avbildningsteknik kan vattenhalten i hjärnan nu mätas direkt med hög precision [ Helms G , pers medd , 1997 ] .Alkoholens fördelning vid intoxikation kan också kartläggas [ 34 ] och kvantifiering av en del nyckelmetaboliter
som kolin , kreatin och N-acetylaspartat , som är indikatorer på neuronal metabol aktivitet , kan göras [ 35 ] .Sannolikt kommer den förbättrade metodologin i framtiden att kunna ge en bättre uppfattning om de förändringar som drabbar alkoholisthjärnan under intoxikation och abstinens än vad som hittills varit möjligt .Tabell II .Tvåvägs variansanalys av ett års förändringar avseende dels linjära ventrikelmått , dels T1-värde uttryckt som ratio för respektive struktur ( centrala kärnor ) och medelvärdet för vit substans samt neuropsykologiska testresultat ( de sex mest alkoholkänsliga ) hos 13 » Förbättrade » och 10 » Ej förbättrade » manliga alkoholpatienter vid de två undersökningstillfällena .Medelvärden , standardavvikelser ( M±SD ) och statistiska signifikanstest av gruppskillnader , skillnader mellan tidpunkter och interaktionen mellan grupp och tidpunkter ( F-kvoter ) .De neuropsykologiska testresultaten uttryckta i ålders- och utbildningsskalade onormaliserade T-poäng
( M = 50 , SD = 19 ) .Skadorna kan gå i regressSammanfattningsvis tyder våra resultat på att minskad alkoholkonsumtion under en längre tidsperiod medför förbättrad tankeförmåga också hos alkoholberoende patienter .Studien styrker det tidigare fyndet att missbruksduration är positivt korrelerad till tredje ventrikelns vidgning , vilket ytterligare pekar på vikten av vävnadsförändringarna i hjärnans centrala strukturer vid alkoholmissbruk .Någon säkerställd förändring av MRT-parametrar under en observationstid på ett år erhölls ej vare sig vid fortsatt alkoholkonsumtion eller vid relativ abstinens .Det är vår förhoppning att våra forskningsresultat kan vara av värde i kliniskt arbete med alkoholberoende patienter .Kunskapen om att långvarigt alkoholmissbruk försämrar den kognitiva förmågan kan hjälpa behandlaren att hitta en lämplig behandlingsform där högt intellektuellt engagemang ej krävs för dessa individer .Å andra sidan kan kännedom om att de neuropsykologiska bortfallssymtomen
åtminstone delvis kan gå i regress vid minskad alkoholkonsumtion användas i det svåra motivationsarbetet med denna grupp av patienter .* Studien har möjliggjorts genom anslag från Riksbankens jubileumsfond .
