Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
5644
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 Anestesikliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö har sedan drygt två år ett system för avvikelsehantering. En sammanställning av 596 avvikelser registrerade under de första 19 månaderna visar att kommunikationsproblem och avsteg från gällande rutiner orsakat flest avvikande händelser. I drygt en tiondel av fallen finns indikation om att stress varit bidragande orsak. I 75 fall har avvikelserna medfört en beaktansvärd risk för patienten. Drygt hälften av avvikelserna påverkade effektiviteten negativt, och det finns möjligheter till besparingar genom åtgärder. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska all hälso- och sjukvård, från och med den 1 januari 1997, »omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. All personal skall medverka» [1]. Kontinuerlig granskning och utveckling av kvaliteten kräver flera metoder för att identifiera problem, åtgärda dem och kontrollera att de slutgiltigt
försvunnit [1]. En metod är avvikelserapportering. Startade efter projekt 1994 Avvikelserapporteringen på anestesikliniken vid Universitetssjukhuset MAS initierades i samband med att en av avdelningarna deltog i projektet »Säkrare teknikanvändning och ökat riskmedvetande i teknikintensiv vård», som startade våren 1994. Personalen fick rapportera oväntade händelser med medicinteknisk apparatur som medfört skada eller risk för skada för patienten. Ganska snart visade det sig att rapporteringen ökade personalens medvetenhet om risker och incidenter i det dagliga arbetet. Avvikelserapportering infördes därför på hela anestesikliniken, och all personal uppmanades att delta. Avvikelse definierades som »en icke förväntad händelse som medfört skada eller risk för skada för patient, personal och/eller verksamhet». Från början var rapporteringen anonym. Efter det att klinikledningen påpekat att det vore önskvärt att kunna identifiera rapportören, t ex för att kunna få kompletterande
upplysningar om avvikelsen, har man sedan hösten 1996 önskat signerade rapporter. Dessa har behandlats konfidentiellt. Rapporterna samlas in av kvalitetsansvariga sjuksköterskor som bedömer dem tillsammans med sektionsansvarig läkare på respektive anestesisektion eller – då det gäller intensivvårdsavdelning/ uppvakningsavdelning – av verksamhetschefen för IVA, eventuellt tillsammans med ansvarig anestesiolog på IVA. Ingen mer än dessa personer vet alltså vem rapportören är utom i de fall då patient skadats, då även chefsöverläkare informeras. Utifrån rapporterna initieras eller beslutas om åtgärder, och rapporterna och åtgärderna/åtgärdsförslagen registreras avidentifierade i en databas. En central arbetsgrupp granskar och sammanställer rapporterna och ansvarar för samordning av åtgärder och återrapportering till samtlig personal. Sedan den 1 maj 1996 har anestesikliniken vid Universitetssjukhuset MAS en överenskommelse med Socialstyrelsen om hur avvikelser ska hanteras. Händelser
där en patient avlider eller allvarligt skadas ska i vanlig ordning anmälas till Socialstyrelsen enligt SOSFS 1991:34. Övriga händelser, dvs även händelser där risk för allvarlig skada förelegat, hanteras primärt inom kliniken, medan Socialstyrelsen informeras i samband med dess regelbundna inspektioner av kliniken. Utgångsmaterial Från de första 19 månaderna av försöksverksamheten enligt överenskommelsen med Socialstyrelsen finns 536 rapporter registrerade avseende 596 beskrivna avvikelser. Utifrån en datasammanställning av dessa rapporter har en retrospektiv undersökning genomförts. Avvikelserna delades in i kategorier efter olika variabler som bedömdes kunna vara intressanta, t ex för bedömning av förmodad huvudorsak till avvikelsen och därigenom betingad möjlighet till prevention, för riskbedömning, för bedömning av stress samt slutligen för kostnadskalkylering (Tabell I). Avvikelsernas orsak och ursprung Många avvikelser kan härledas till flera olika orsaker. Avvikelsen har
då klassificerats utifrån den orsak som bedömts ha störst preventiv effekt. Den viktigaste orsaken till avvikelse bedömdes vara brister i kommunikationen. Som exempel kan nämnas bristande rapportering av patienter mellan enheter, bristande planering på operationsavdelningen, missförstånd och samarbetssvårigheter. Vi fann också brister i gällande rutiner och att gällande rutiner inte följts. Vi har indelat den huvudgruppen i flera underavdelningar för att ge en tydligare beskrivning av problemen: Ej följda rutiner för utförande av ordinationer omfattar ordinationer som inte genomförts, ordinerade prover som inte tagits och dylikt. Rapporter om trombosprofylax som inte ordinerats enligt avdelningens rutiner, och ordinerat läkemedel som inte signerats, noterades som ej följda rutiner för ordinering. Ej följda rutiner för funktionskontroll av teknisk apparatur omfattar exempelvis apparatur som inte funktionskontrollerats efter rengöring eller att man glömt att kontrollera batterier
i transportsug. Som ej följda rutiner för dokumentation noterades tillfällen då operationskod saknades i journalhandlingar eller Avvikande händelser vid en anestesiklinik: Kommunikationsproblem och avsteg från rutiner vanligaste felen Författare SOFIE WESTLING läkarstuderande, termin 11, Lunds universitet CHRISTER CARLSSON chefsöverläkare, verksamhetschef GUNILLA MELLTORP specialistläkare, kvalitetsansvarig läkare; båda vid anestesikliniken, Universitetssjukhuset MAS, Mal-mö.då omvårdnaden inte fanns dokumenterad. När en blodbeställning eller svar på ordinerade laboratorieprov inte följt patienten från avdelningen till operation bedömdes detta som ej följda rutiner för åtgärder vid patienttransferering. Vid 38 tillfällen markerades bristande omvårdnad, t ex bristande patienthygien, avsaknad av identitetsband eller centrala venkatetrar som ej fästs ordentligt. Som bristande utbildning markerades tillfällen då en händelse varit oväntad för den inblandade personalen men där mer erfaren
eller utbildad personal skulle ha kunnat förutsäga och eventuellt förebygga avvikelsen. Vid platsbrist på vårdavdelning har patienten fått stanna i en dyrare vårdform än vad som krävts, oftast på uppvakningsavdelningen. Svåranträffbar personal har oftast avsett registreringar då läkare inte svarat på sökningar. Vid 50 händelser var orsaken svår att förebygga – t ex kontrollerad apparatur som inte startar, patient som reagerar på Macrodex trots att Promiten givits, och liknande. I gruppen övrigt ingår bl a rapport om att en ambulansmotor kokat eller att någon ur personalen tappat en apparat på foten. För tre av fyra avvikelser gick det att utläsa var ursprungsproblemet uppstått. Hälften uppstod inom den egna kliniken. I hälften av fallen hade problemet uppkommit på en annan klinik men hade gett effekt vid den egna kliniken; orsaken var i dessa fall främst brister i rapporteringen mellan avdelningar, brister i läkemedelsordinationen framför allt beträffande trombos- och antibiotikaprofylax
samt bristande preoperativa förberedelser på avdelningen. I den löpande texten i dataregistreringen finns det vid 62 tillfällen (10 procent) angivet att personalen påverkats av stress i arbetssituationen. Som stress har bedömts avvikelser där underbemanning, »rörigt», »högt tempo» eller ordet »stress» angivits som bidragande orsak. Riskbedömningar Skaderisken för patienten har bedömts enligt en modifierad fyragradig skala [2]. Grad 1 innebär störning med ingen eller viss risk för patienten men utan aktuell effekt på patienten. Hit räknas administrativa eller organisatoriska störningar men också t ex att patienten saknar identifierbar patientansvarig läkare eller att en vaken patient är utan identitetsband. Vi fann 520 sådana episoder. Grad 2 kallas för incident och representerar reversibla situationer med omedelbar hög risk för eller effekt på patienten. De måste omedelbart korrigeras för att inte progrediera. Vi fann 71 sådana situationer. Grad 3 är en kritisk incident
med t ex hjärt- eller andningsproblem där risken avvärjs i sista sekunden. Vi registrerade fem sådana episoder. Som grad 4 registreras allvarlig irreversibel skada eller dödsfall. I vårt material fanns ingen sådan episod. Vårt material tillåter en bedömning av fysiska risker för personalen i 17 fall. Som exempel kan nämnas rökutveckling från grendosa, sopsäckar som blockerar nödutgång och att en lång person ständigt slår huvudet i felplacerad utrustning. Kostnadskalkyl Vi ansåg det också intressant att grovt skatta de kostnader som kunde relateras till de inrapporterade avvikelserna. I 288 fall bedömde vi att ingen ytterligare kostnad genererades (infusionsslang som lossnat från en central venkateter; vissa läkemedelsetiketter var tillfälligt slut i förrådet). För 186 avvikelser bedömde vi att kostnaden låg i storleksordningen »några hundratals kronor» per avvikelse (telefonsamtal för att åtgärda ett problem, efterforska journalhandlingar och svar på laboratorieprov). I 87 fall
skattade vi kostnaden per avvikelse till ca 1 000 kronor (väcka upp jourläkare för korrigering av ofullständiga ordinationer, osteriliserad utrustning, fördröjning av operationssal). För 35 avvikelser bedömde vi kostnaden per avvikelse till ett antal tusen kronor (avgörande misstag i operationsplanering stoppar en operationssal, patient stannar på uppvaknings- eller intensivvårdsavdelning till följd av överbelagd vårdavdelning). Åtgärder De inrapporterade avvikelserna har bl a åtgärdats genom förändrade eller förbättrade rutiner, t ex skärpta krav på signering och ordination av trombosoch antibiotikaprofylax och ändrade rutiner för funktionskontroll av teknisk apparatur. Rutiner har också utvecklats för att förbättra samarbetet mellan personal inom anestesikliniken och personal på vårdavdelningarna. I några fall har åtgärden bestått i att en apparat skickats till reparation eller att en utomstående samtalat med dem LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 5645 Rapportering av avvikande
händelser ökar personalens medvetenhet om risker och incidenter i det dagliga arbetet, visar erfarenheterna från Malmö. FOTO: JIMMY WAHLSTEDT/ MEDICINSK INFORMATIONSTEKNIK/ UMASsom varit inblandade i en avvikelse. Många avvikelser har vid rapporteringstillfället inte bedömts kräva någon åtgärd utan har endast noterats. Jämförelser med andra studier Det är svårt att hitta studier om avvikelser som tar hänsyn till andra faktorer än de rent patientrelaterade. En studie från en vårdcentral [3] har likartad uppläggning som vår men är dåligt jämförbar eftersom vårt material innefattar svårare sjuka patienter med mer komplicerade vårdprocedurer och större beroende av teknisk utrustning. Anestesikliniken valde ett rapporteringssystem där alla personalkategorier uppmanades delta, ett system som initialt var anonymt men senare konfidentiellt. Bedömningen av vad som skall rapporteras som avvikelse kan vara mycket subjektiv för de enskilda medarbetarna vid kliniken. Man kan även anta att det
finns en betydande underrapportering [47]. Det finns studier från USA som beskriver att följsamheten, »compliance», vid avvikelserapportering ifråga om patientsäkerheten inom liknande verksamhet är så låg som ca 4 procent [5]. I en studie från Hong Kong var följsamheten 30 procent [6]. Studierna skiljer sig avsevärt från vårt program men ger en fingervisning om att det finns ett mörkertal. Anestesikliniken deklarerade att man var intresserad av alla avvikelser oavsett deras förmodade betydelse. En låggradig störning som förekommer med en viss frekvens kan vara lika betydelsefull som en enstaka allvarlig incident. Det anonyma arbetssättet tillät inte kompletterande frågor vilket däremot det konfidentiella systemet tillåtit. Samtidigt finns personalens oro för repressalier och bestraffning, och man måste därför sträva efter att undvika påföljd vid rapportering av avvikelser [4, 8]. Systemet måste från början innefatta effektiva rutiner för analys, återrapportering och preventiva
åtgärder. Finns andra metoder för studier av avvikelser? I en studie från Chicago [9] använde man sig av externa forskare som fick följa klinikens inre arbete och delta i diskussioner om avvikelser. De registrerade alla avvikelser som konstaterades på kliniken under en viss period. Ett annat alternativ är att under en kortare period registrera varje gång en viss avvikelse förekommer för att få en uppfattning om frekvens och behov av åtgärd. Sammanfattning Det som tydligast framkom i vårt arbete var att kommunikationsproblem var ofta förekommande och ledde till störningar av den kalibern att personalen tog sig tid att rapportera dem som avvikelser. Det fanns också ett stort antal problem som berodde på brister i gällande rutiner eller att gällande rutiner inte följts. Huvuddelen av de rapporterade avvikelserna var av sådan natur att de inte hade någon effekt på eller utgjorde någon allvarlig risk för patienten. Detta är en tröst men visar samtidigt att det på kliniken finns ett stort
antal störningar som irriterar eller fördröjer arbetet och/eller höjer kostnaden. Vi menar att ca en tredjedel av våra avvikelser medför en reell eller latent kostnad [7]. Om vi tillåter oss en ungefärlig beräkning innebär detta en »onödig kostnad» för kliniken på minst 200 000 kronor per år. * Tack till Sven Ternov, forskarstuderande vid Lunds Tekniska Högskola, för idéer om riskbedömning och gradering samt för värdefulla synpunkter på arbetet. Referenser 1. Socialstyrelsen. SOSFS 1996: 23; SOSFS 1996: 24. 2. Ternov S. Människor och misstag. Lund: Studentlitteratur (under publ). 3. Davins i Miralles J, Avellana i Revuelta E, Marquet Palomer R. Quality improvement in primary care: experience of four years of a quality improvement programme. Aten Primaria 1995; 16: 804. 4. Williamson J. Critical incident reporting in anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1988; 16: 1013. 5. Sanborn KV, Castro J, Koruda M, Thys DM. Detection of intraoperative incidents by electronic scanning
of computerized anaesthesia records, comparison with voluntary reporting. Anesthesiology 1996; 85: 97787. 6. Jayasuriya JP, Anandaciva S. Compliance with an incident report scheme in anaesthesia. Anaesthesia 1995; 50: 8469. 7. Allnutt MF. Human factors in accidents. Br J Anaesth 1987; 59: 85664. 8. Fiesta J. Incident reports – confidential or not? Nursing Management 1994; 25: 178. 9. Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T, Siegler M. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997; 349: 30913. 5646 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 Tabell I. Kategoriindelning av avvikelser (N = 596) 1. Orsaker Antal Brister i kommunikation 118 Ej följda rutiner 247 för utförande av ordinationer 104 för ordinering 62 för funktionskontroll av teknisk apparatur 41 för dokumentation 24 för åtgärder vid patienttransfereringar 16 Bristande omvårdnad 38 Bristande utbildning 22 Platsbrist 24 Svåranträffbar personal 20
Orsak svår att förebygga 50 Övrigt 77 2. Var uppstod problemet? Inom den egna kliniken 228 Utanför den egna kliniken 225 Framgår ej 143 3. Indikation på stress Ja 62 Nej 534 4. Risk för patient Störning 520 Incident 71 Kritisk incident 5 Irreversibel skada/dödsfall 0 5. Fysisk risk för personal Ja 17 Nej 579 6. Beräknad kostnad per avvikkelse Ingen kostnad 288 Några hundra kronor 186 Cirka 1 000 kronor 87 Ett antal 1 000 kronor 35ANNONS5648 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 För att utvärdera personalens attityder till och erfarenheter av klinikens system för avvikelserapportering gjordes sommaren 1997 en enkätundersökning på anestesikliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Av de 70 procent som besvarade enkäten hade majoriteten skrivit minst en avvikelserapport. De flesta ansåg att avvikelserapporteringen är viktig för patientsäkerheten, arbetsmiljön och effektiviteten. Kvalitetsarbete kan genomföras med olika metoder [1]. Det är viktigt att dessa metoder är tillgängliga
och så lättarbetade att all sjukvårdspersonal aktivt kan delta i det kontinuerliga kvalitetsarbetet. Den metod som vi beskriver i detta nummer av Läkartidningen ger alla klinikens medarbetare möjligheten att rapportera stora och små händelser som negativt kan påverka patient, personal eller verksamhet [2]. Det finns emellertid alltid en risk att mörkertalet är stort. Det kan också finnas en inneboende oro för repressalier eller andra negativa effekter hos den som rapporterar. Efter att ha använt avvikelserapportering under en 19-månadersperiod var det angeläget att få information om olika personalgruppers attityder och att bedöma om avvikelsehanteringen blivit en etablerad fungerande rutin. Vi valde mellan enkätform och öppna intervjuer, och valde enkätformen, då det var angeläget att all personal skulle ha möjlighet att påverka kvalitetsarbetet, och det fanns inte tid att intervjua samtliga. Eftersom avvikelserapporteringen fortfarande är i sin linda ville vi också få in
så många förslag till förbättringar som möjligt. Enkätens innehåll, distribution och svarsfrekvens Enkäten behandlade svarandens egna erfarenheter av avvikelserapportering, uppfattning om klinikens rapportering och hantering samt generella attityder till avvikelserapportering. (Intresserade kan rekvirera enkäten från författarna.) Några frågor var konstruerade som typexempel på fiktiva händelser där svaranden fick ta ställning till om dessa skulle rapporteras som en avvikelse. Resultaten sammanfattas i Tabell I. Bortfallet för de frågor som redovisas i sammanställningen är som mest fem svarande. Kliniken består av två anestesiavdelningar och en intensivvårdsenhet. Enkäten delades ut till 284 av klinikens drygt 300 medarbetare, undantagna var bl a klinikledningen och klinikens kvalitetsråd. Enkätsvaren lämnades anonymt men med önskemål om vissa persondata. Vi betonade att svaren skulle behandlas konfidentiellt, och endast en av författarna (SW, ej knuten till kliniken på annat sätt
än genom detta projektarbete) har haft tillgång till originalsvaren. Svarsfrekvensen blev 70 procent – för läkare 69 procent, för sjuksköterskor 75 procent och för undersköterskor 63 procent. Nio personer angav i en inledande fråga att de inte fann avvikelsearbete tillräckligt intressant för att svara på ytterligare frågor. Erfarenheter av rapportering och hantering av avvikelser Av de svarande har 72 procent skrivit minst en avvikelserapport under 19månadersperioden. Nästan hälften av de tillfrågade känner till någon händelse där det inte lämnats in någon rapport, men där man kanske borde ha gjort det. Som främsta skäl anges tidsbrist och glömska men också osäkerhet om huruvida händelsen var en avvikelse. Det är ett känt faktum att avvikelser underrapporteras kraftigt [3-5]. Majoriteten i vår undersökning uppger dock att avvikelserapportering har stor betydelse för både patientsäkerheten och arbetsmiljön. Hälften känner alltså inte till någon händelse som kunde rapporterats
som avvikelse men där detta inte gjorts. Detta kan ses som ett tecken på att inget större hinder för rapportering föreligger när en avvikelse väl nått medveten nivå hos personalen. Vad gäller typexemplen på fiktiva händelser tyckte majoriteten att samtliga skulle rapporteras. Då detta skulle kunna vara ett socialt önskvärt svar anser vi att frågornas reliabilitet minskar. Det var dock något färre som angivit att de skulle rapportera händelser där patienten inte utsattes för någon större risk. Attityder Utifrån enkätsvaren kan man anta att personalen uppfattar det som ett okontroversiellt faktum att avvikelserapportering bidrar till att öka patientsäkerheten. Många tycker också att den bidrar till att förbättra arbetsmiljön och effektiviteten. Här är enigheten inte så stor som i fråga om patientsäkerheten. Vi tror att det kan bero på att avvikelserapportering dels upplevs kunna utnyttjas i konflikter och därmed negativt påverka arbetsmiljön, dels utgör en tidskrävande procedur som
minskar effektiviteten. I enkäten frågades om det finns något positivt med avvikelserapportering som enkäten inte behandlat. Bland kommentarerna märks att man anser att kvaliteten på vården höjs i och med att misstag inte upprepas, att avvikelserapportering manar till eftertanke, att man pratar mer om inträffade avvikelser, att det har utbildningsvärde och att effektiviteten förbättras. På frågan om negativa aspekter som inte tagits upp i enkäten anges att rapportering kan användas på ett negativt sätt i konflikter, att det skrivs eller har skrivits för många rapporter om struntsaker, att det tar för mycket tid att skriva rapporter, att för få avvikelser åtgärdas och att hanteringen är för byråkratisk. Personalens syn på avvikande händelser vid en anestesiklinik: Rapporteringen viktig för både patientsäkerhet och arbetsmiljö Författare SOFIE WESTLING läkarstuderande, termin 11, Lunds universitet CHRISTER CARLSSON chefsöverläkare, verksamhetschef GUNILLA MELLTORP specialistläkare,
kvalitetsansvarig läkare; båda vid anestesikliniken, Universitetssjukhuset MAS, Mal-mö.Anonymitetens betydelse Som vi tidigare beskrivit [2] är rapporteringssystemet inte längre anonymt, men väl konfidentiellt. Var tionde svarande tror att ett anonymt rapporteringssystem med säkerhet skulle påverka deras benägenhet att rapportera avvikelser. Var tredje tror att det möjligen skulle göra det; av dessa tror hälften att de skulle skriva fler avvikelserapporter, dvs totalt sett var femte av alla svarande. Det är dock bara några få (knappt var tjugonde) som tror att de skulle skriva många fler avvikelserapporter om systemet var anonymt. Det är alltså få av de svarande som anger att deras benägenhet att rapportera avvikelser drastiskt påverkas av rädsla för påföljder eller brist på anonymitet, detta trots att tillsynsmyndigheten haft insyn i rapporteringen. En viktig förklaring är förmodligen att anestesikliniken under ett och ett halvt års tid haft ett system för kvalitetssäkring med syftet
att förbättra klinikens arbete, samtidigt som klinikledningen i ord och gärning visat att man inte önskar LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 5649 Tabell I. Svarsfördelning. Siffrorna i tabellen anger den procentuellla andelen av antalet svarande. Totalt Läkare Sjuksköterskor Undersköterskor (n = 190) (n = 23) (n = 102) (n = 64) 1. Har Du själv skrivit någon avvikelserapport? Ja: 1 till 2 41 35 44 38 Ja: 3 eller fler 31 39 45 6 Nej 28 22 11 56 Ej svar 1 4 0 0 2. Har Du fått information om hur avvikelser som Du rapporterat har hanterats? Ja: om alla 18 24 20 7 Ja: men ej om alla 40 24 45 32 Nej 41 53 34 61 Ej svar 1 0 1 0 3. Får Du muntlig information om avvikelserapporter och hanteringen av dessa? Ja, tillträckligt 28 65 25 20 Ja, men ej tillträckligt 45 26 50 45 Nej 26 9 24 34 Ej svar 1 0 1 0 4. Får Du skriftlig information om avvikelserapporter och hanteringen av dessa? Ja, tillräckligt 23 26 26 16 Ja, men ej tillträckligt 27 22 29 27 Nej 49 52 44 56 Ej svar 1 0 0 2 5.
Diskuterar Du med Dina kollegor avvikelser som inträffat på kliniken? Ja, tillräckligt 27 48 25 22 Ja, men ej tillträckligt 62 43 65 64 Nej 10 4 10 11 Ej svar 2 4 0 3 6. Känner Du till händelser under det senaste året som borde ha rapporterats som avvikelser, men där detta inte gjorts? Ja, någon enstaka 44 52 45 39 Ja, flera 9 9 11 6 Nej 46 39 44 52 Ej svar 1 0 0 3 7. Vilken betydelse tycker Du att avvikelserapportering har för patientsäkerheten? Mycket viktigt 77 48 84 77 Ganska viktig 19 43 14 20 Inte särskilt viktig 2 9 1 0 Onödig 0 0 0 0 Vet inte 2 0 1 3 Ej svar 0 0 0 0 8. Vilken betydelse tycker Du att avvikelserapportering har för arbetsmiljön? Mycket viktigt 60 22 67 62 Ganska viktig 29 52 25 28 Inte särskilt viktig 5 17 2 5 Onödig 1 4 1 0 Vet inte 4 4 5 3 Ej svar 1 0 1 2 9. Vilken betydelse tycker Du att avvikelserapportering har för effektiviteten? Mycket viktigt 31 13 30 36 Ganska viktig 32 26 38 25 Inte särskilt viktig 17 35 12 20 Onödig 4 9 5 0 Vet inte 15 17 14 16 Ej
svar 2 0 1 3 10. Påverkas Din benägenhet att rapportera avvikelser av om rapporteringen är anonym? Ja, säkert 12 17 12 9 Ja, möjligen 32 17 33 36 Inte alls 44 57 50 28 Vet inte 11 9 5 22 Ej svar 2 0 0 5 För dem som svarat jakande på fråga 10: 11. Om rapporteringen var helt anonym skulle jag rapportera: Många fler avvikelser 10 12 13 3 Några fler avvikelser 39 50 35 41 Lika många avvikelser 46 38 48 45 Ej svar 6 0 4 105650 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 Mekanisk kompression av livmodern, som bibehålls av några suturer, kan användas vid atoni efter förlossning. Metoden beskrevs internationellt 1997. I motsats till de konventionella kirurgiska metoderna är den tekniskt lätt att utföra och troligen inte förenad med oönskade sidoeffekter. I utvecklingsländer svarar blödningar efter förlossning för den största delen av mödramortaliteten. Även i vårt land kan i denna situation livshotande blödningar uppstå. Ibland drar inte livmodern ihop sig sedan moderkakan lossnat efter en
förlossning. Denna slapphet, atoni, medför att de maternella kärl som tidigare tömt sig i placentas intervillösa rum nu tömmer sig fritt. Stora mängder blod kan på kort tid tömma sig från livmodern genom vagina. I förlossningssituationen är den exakta blodförlusten dessutom svår att uppskatta. Kan komma helt oväntat Atoniska blödningar drabbar framför allt kvinnor med uttänjd livmoder som t ex efter flerbörd, stort barn, riklig mängd fostervatten, flerföderskor etc. Risken kan också öka efter en långdragen förlossning med dåliga kontraktioner. Ibland kommer dock atonin helt oväntat. I tur och ordning vidtas en rad åtgärder för att korrigera detta livshotande tillstånd. Man ger farmaka av olika slag som syftar till att kontrahera livmodern. Massage av livmodern kan ge samma effekt, men vid uteblivet resultat måste man försäkra sig om att inte bitar av livmoder eller hinnrester finns kvar i kaviteten. Man kan göra detta med fingrarna eller försiktigt med instrument. Embolisering
av tillförande artärer har försöksvis prövats, men metoden förutsätter att radiologisk expertis finns tillgänglig. Om blödningen fortsätter blir nästa steg att utföra en laparotomi. Man har nu i princip att välja mellan att ligera de artärer som huvudsakligen försörjer livmodern, A iliaca interna bilateralt, eller utföra en subtotal hysterektomi. Den senare åtgärden är givetvis den metod som säkrast botar patienten, men det säger sig självt att man först prövar allt annat. Ändock sker detta en eller ett par gånger per år vid alla stora förlossningskliniker. Såväl ligatur av iliacakärlen som hysterektomi i nära anslutning till förlossning är ingrepp som kräver lång operativ erfarenhet. Mekanisk kompression av livmodern med suturer Obstetrikern B-Lynch och medarbetare från England redovisade 1997 fem fall av efterblödningar där mekanisk kompression av livmodern med suturer peroperativt användes med framgång [1]. Principen är enkel: medan en assistent komprimerar livmodern trär operatören en resorberbar sutur från livmoderns framsida, över toppen på livmodern till baksidan och sedan fram igen. Suturen efterdras några gånger och knyts på framsidan (Figur 1 a-c). Med en liten modifiering används denna metod i samband med atoni vid kejsarsnitt. Blödde minst tre liter I fullgången tid inkom den 26åriga förstföderskan med sammandragningar. Efter ett långdraget förlopp med avstannad progress tillstötte hög hjärtfrekvens hos fostret. Det beslutades att förlösa via kejsarsnitt. Komplikationsfritt förlöstes modern från en välmående pojke som vägde 4 450 g. Moderkaka och hinnor utförskaffades med lätthet. Livmodern drog inte ihop sig på rutinmässig injektion med 5 IE Syntocinon (oxytocin). Förutom upprepningar Vid atoni efter förlossning Enkel metod stoppar livshotande blödningar Författare FOLKE FLAM docent, gynekologiska kliniken, S:t Görans sjukhus, Stockholm MARIA SENNSTRÖM avdelningsläkare, kvinnokliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm. att straffa den som
felar. Det viktiga är alltså att vidta åtgärder för att misstag ej ska upprepas. Andra förkla-ringar kan vara att omsorg om patienten och klinikens arbete går före eventuell rädsla för påföljder, och att man inte enbart rapporterar egna misstag och därför inte behöver vara rädd för att eventuella påföljder ska drabba en själv. Återrapportering viktigt – men svårt Endast hälften av de svarande har fått kännedom om hur deras egna avvikelserapporter hanterats. En stor grupp tycker sig inte ha fått vare sig muntlig eller skriftlig återrapportering. Återföring till personalen om hur rapporterade avvikelser hanterats är viktig bl a för att föhindra ett upprepande och för att uppmuntra personalen genom att visa att de kan påverka sitt arbete och sin arbetssituation genom att skriva avvikelserapporter. Det är därför nödvändigt att ha ett tydligt system för information till personalen om avvikelsehantering. Klinikledningen har i medvetande om detta flera gånger intervenerat för att förbättra
återrapporteringen. Ett exempel är att den kvalitetsansvariga på kliniken varje månad sammanställer inkomna avvikelserapporter och försäkrar sig om att samtliga medarbetare tagit del av sammanställningen. Den som skrivit rapport har också möjlighet att spåra sin rapport och ta del av hur den handlagts. Sammanfattning Vi fann att personalen anser att avvikelserapporteringen är en viktig del av arbetet och att anonymiteten inte tycks vara avgörande för benägenheten att rapportera. Det verkar inte finnas några administrativa hinder, t ex omfattande formulär eller komplicerade procedurer, för avvikelserapportering. De gånger en inträffad avvikelse inte rapporteras beror det oftast på tidsbrist. Däremot har formerna för återrapportering inte fungerat tillfredsställande. Referenser 1. Socialstyrelsen. SOSFS 1996: 23; SOSFS 1996: 24. 2. Westling S, Carlsson C, Melltorp G. Avvikande händelser vid en anestesiklinik: Kommunikationsproblem och avsteg från rutiner vanligaste felen.
Läkartidningen 1998; 95: . 3. Jayasuriya JP, Anandaciva S. Compliance with an incident report scheme in anaesthesia. Anaesthesia 1995; 50: 8469. 4. Sanborn KV, Castro J, Koruda M, Thys DM. Detection of intraoperative incidents by electronic scanning of computerized anaesthesia records, comparison with voluntary reporting. Anesthesiology 1996; 85: 97787. 5. Williamson J. Critical incident reporting in anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1988; 16: 101-3
