Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 95 ? NR 12 ? 1998 1227 Läkartidningen har i nr 5/98 en insändare där skribenten undrar över den etik som gäller för företagsläkare. Utifrån ett par enskilda ärenden finner han det svårt att tänka sig att en anställd med förtroende kan vända sig till företagsläkarna ifråga. Insändaren tar upp en mycket viktig fråga, nämligen vilken etik som bör gälla inom företagshälsovården (FHV). Vår bestämda uppfattning, efter många år inom branschen, är att den etiska nivån skall hållas lika hög som i övrig häl-sooch sjukvård. Därav följer att en arbetstagare kan vända sig med samma förtroende till sin FHV som till varje annan vårdinrättning. Den nya företagshälsovården Företagshälsovården byggdes upp som en genomreglerad och delvis bidragsfinansierad resurs, gemensam för arbetsmarknadens parter och samhället. Centrala arbetsmiljöavtal och statliga stimulansbidrag styrde verksamhetens inriktning. För fem år sedan förändrades dock förutsättningarna radikalt och FHV övergick
till att bli helt marknadsberoende. Den nya företagshälsovården styrs i stället av kundernas önskemål och behov. I framför allt de stora städerna finns också en stark konkurrens om dessa kunder. FHV är idag en professionell konsult inom områdena hälsa och arbetsmiljö. Denna kommersialisering har inneburit att en rad såväl yrkesetiska som affärsetiska frågor kommit att beröra företagsläkaren på ett tydligare sätt än tidigare. Företagsläkarens lojaliteter Kunden är den som betalar, oftast en arbetsgivare, men inte alltid den som är uppdragsgivaren. Naturligtvis måste företagsläkaren eftersträva att kunden blir nöjd, annars blir det kanske inte fler uppdrag och därmed inga intäkter, varvid den egna anställningen kan vara hotad. Det är naturligt om dessa villkor påverkar företagsläkarens lojalitet gentemot kundföretaget. Brukaren är den som direkt anlitar företagshälsovårdens tjänster, vanligen en enskild anställd eller grupper av anställda. Men det kan också vara de anställdas representanter
i form av lokal facklig organisation. I de förbundsvisa arbetsmiljöavtal som finns ingår vanligen garantier för att de enskilda anställda på eget initiativ skall kunna kontakta FHV. Utifrån sin utbildning och sin grundläggande yrkesetik är det självklart att företagsläkaren känner en stor lojalitet gentemot den enskilde anställde (patienten). Samhällsföreträdare i form av försäkringskassan, yrkesinspektionen m fl ställer också sina krav på lojalitet. Försäkringskassan är också kund i de fall utförda insatser ersätts. Landstingen är en annan intressent, då de erbjuder en kostnadsfri rätt för företagsläkare att remittera till laboratorier och röntgen. Utgångspunkten är att FHV är en professionell och obunden expertresurs. Detsamma gäller för företagsläkaren som skall göra sina bedömningar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Samtidigt måste företagsläkaren vara medveten om de latenta intressemotsättningar som finns mellan de olika intressenterna. Hela tiden
måste en avvägning göras mellan individnytta, företagsnytta och samhällsnytta. För att inte hamna i kläm måste läkarens råd vara sakliga och kännetecknas av professionell integritet och opartiskhet. Till hjälp i sina ställningstaganden har företagsläkaren att falla tillbaka på det etiska regelverk som finns, den yrkesetiska koden. Yrkesetisk kod Företagsläkaren lyder under samma allmänna regler som övriga läkarkategorier [1]. Därutöver tillkommer Arbetsmiljölagen och den yrkesetiska kod för företagshälsovårdens personal som utarbetats av den internationella arbetsmedicinska organisationen International Commission on Occupational Health (ICOH 1992) [2]. Denna ICOHs etiska kod skall uppfattas som en utgångspunkt för fortsatt diskussion inom varje land om etiska frågor inom företagshälsovården såväl för de inblandade yrkesgrupperna som för den marknad där FHV säljer sina tjänster. Någon formellt antagen nationell motsvarighet till ICOHs kod finns ännu inte, men arbetet med att ta fram
en sådan pågår inom det kvalitetssäkringssystem som branschorganet Föreningen svensk företagshälsovård ansvarar för. I tveksamma fall och svåra situationer är det viktigt att komma ihåg att företagsläkaren har som sitt primära mål de anställdas hälsa och säkerhet. Företagsläkaren måste på ett tydligt sätt klargöra sin roll i varje potentiellt känslig situation. Detta måste ske både inför en själv, gentemot den enskilde arbetstagaren och dennes arbetsgivare. Företagsläkaren får inte heller låta sig dras in i någon intressekonflikt mellan anställda och arbetsgivare eller samhällsföreträdare. Att tillämpa den yrkesetiska koden i Den nya företagshälsovården och etiken Kan man lita på företagsläkaren? DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DE ?? I tveksamma fall och svåra situationer är det viktigt att komma ihåg att företagsläkaren har som sitt primära mål de anställdas hälsa och säkerhet. Företagsläkaren måste på ett tydligt sätt klargöra sin roll i varje potentiellt känslig situation. ?? CHRISTIAN
MELLNER ordförande JAN PARKE vice ordförande; båda Svenska företagsläkarföreningen. Det är viktigt att hålla den etiska debatten levande även inom företagshälsovården. Den omvandling som branschen genomgått de senaste fem åren ställer en rad yrkesetiska och affärsetiska frågor i fokus. På båda dessa områden finns idag etiska koder som hjälp.1228 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 12 ? 1998 kommersiella sammanhang kräver inte bara yrkesmässig kompetens med kunskap om det etiska regelverket utan också personlig mognad och ibland till och med mod. I Socialstyrelsens målbeskrivning 1996 för den medicinska specialiteten »företagshälsovård» har de nya förutsättningarna för företagsläkaren beaktats, och etiska frågor ingår numera i utbildningen. Därmed stärks förhoppningsvis vår förmåga att uppträda etiskt i en kommersiell omgivning. Nedan följer några exempel på vanliga situationer där etiska frågor kan vara aktuella. Nyanställningsundersökning Arbetsgivarens önskan är att »få rätt
man på rätt plats». I rekryteringsprocessen ingår därvid den medicinska undersökningen för att klarlägga huruvida några medicinska hinder för tänkta arbetsuppgifter föreligger. Vanligen tänker arbetsgivaren på fysiska handikapp eller drogmissbruk. Men det är lika viktigt för den arbetssökande att inte hamna på en för honom eller henne skadlig arbetsplats. De flesta nyanställningsundersökningar innebär inga problem. I de fall där ett entydigt medicinskt hinder föreligger, måste företagsläkaren på ett sakligt och förtroendeingivande sätt ge full information till den arbetssökande och förklara varför föreliggande diagnos inte är förenlig med de tänkta arbetsuppgifterna. På samma sätt meddelas arbetsgivaren att ett medicinskt hinder föreligger, däremot inte vilket hinder. Bägge intressenter måste känna att företagsläkaren på bästa sätt sökt bedöma utifrån de bägges kanske delvis motstridiga intressen. Men ibland blir det svåra överväganden. Ett exempel är en ung individ med atopiskt
eksem i barndomen som söker ett våtarbete. Personen ifråga har i övrigt goda förutsättningar för sökt arbete och har varit arbetslös en längre tid. Längtan efter ett jobb är stor. Hur hanterar företagsläkaren sitt etiska dilemma? Vårt råd är att söka få informerat samtycke från den arbetssökande så att en fullt öppen och gemensam diskussion kan äga rum. I en del fall kan då problemet lösas med en provanställning. Ibland krävs även det lokala fackets acceptans för ett sådant förfarande, trots att vederbörande inte är anställd och således inte formellt är medlem i det lokala facket. Det säger sig självt att företagsläkaren i dessa fall måste arbeta med en »fingertoppskänsla» och utifrån en genomtänkt etisk plattform. Rehabilitering I lagtexter och föreskrifter brukar man dela in rehabilitering i en medicinsk, social och yrkes- eller arbetslivsinriktad sådan. Olika instanser har ansvar för de olika delarna. Så t ex skall den landstingsfinansierade allmänna sjukvården svara för
den rent medicinska rehabiliteringen, medan kommunerna svarar för den sociala rehabiliteringen och arbetsgivaren för de arbetslivsinriktade insatserna. När så det allmännas resurser minskar ökar trycket på arbetsgivarna. Allt fler insatser karaktäriseras som arbetslivsinriktad rehabilitering och därmed faller kostnadsansvaret på företagen. Denna övervältring av kostnader har skapat stor irritation bland arbetsgivarna. Företagsläkarens uppgift är att medverka i rehabiliteringsarbetet. Därvid skall arbets(o)förmågan hos arbetstagaren bedömas och en prognos för tänkta insatser ges. Här uppstår lätt etiska problem. Hur mycket kan företagsläkaren förvänta sig av arbetsgivaren? Hur motiverad är arbetstagaren? Har kommunen några pengar för en social rehabilitering? Vem har ansvaret, egentligen? Återigen gäller saklighet och tydlighet i alla utlåtanden med patientens bästa för ögonen. Företagsläkaren får inte avstå från att uttala sig i rädsla för att förlora framtida uppdrag och därmed
intäkter. Vår erfarenhet är att företagshälsovården måste se till att varje kundföretag har en skriven rehabiliteringspolicy som, utifrån gällande lagkrav, klargör arbetsgivarens inställning och åtaganden. Arbetsplatskonflikter Fall av kränkande särbehandling i arbetslivet hör till det mest delikata företagsläkaren har att hantera. Vanligen söker en arbetstagare företagshälsovården på eget initiativ och berättar att han eller hon känner sig mobbad. Men ibland söker patienten på grund av psykosomatiska besvär och först efter en utredning klarläggs den egentliga orsaken till symtomen. Den första kontakten kan också tas av arbetsgivaren, vanligen närmaste chef, som anser att den anställde inte fungerar och att det är något medicinskt fel på vederbörande. Faran här är att företagsläkaren i sin empati kan bli medberoende och utan saklig grund ta ställning för den ena parten. I stället bör företagsläkaren lugnt och sakligt göra de medicinska utredningar som eventuellt krävs. För att lösa konflikten krävs ett öppet samtalsklimat, vilket förutsätter ett informerat samtycke ifrån patientens sida. Om inte företagets personalansvarige kan hantera problemet kan företagsläkaren rekommendera att en arbetspsykolog kopplas in. Strategin är att undvika att bli indragen i något man inte behärskar. Samtidigt får man inte tveka att ta ställning när man har underlag. Att vara opartisk betyder inte att aldrig ta ställning. En mesig och räddhågad attityd undergräver företagsläkarens auktoritet. Risker i arbetsmiljön När företagshälsovården misstänker eller konstaterar risker i arbetsmiljön måste dessa påtalas skriftligen och förslag till åtgärder lämnas samt deras genomförande följas upp. De etiska problemen uppstår när företaget inte förefaller bry sig om FHVs yttrande. På denna punkt är ICOHs kod mycket tydlig. Om förslag till åtgärder stöter på motstånd, måste företagshälsovårdens experter klargöra sin inställning till företagsledningen och i vissa fall också rapportera försummelser till yrkesinspektionen. Här träder således en annan intressent in i bilden, samhället. Företagsläkaren får karaktär av myndighetsperson. Att hålla isär de olika rollerna är inte lätt, och ingen klarar väl detta jämt, men vår erfarenhet är att det viktigaste är att ha klart för sig att rollerna finns och tydligt klargöra i vilken roll man uppträder. Journaler och sekretess Företagshälsovårdens personal är skyldiga att föra register och journaler. Socialstyrelsens krav på journalföring skiljer sig inte härvid från vad som gäller i andra vårdsammanhang för enskilda vårdgivare. Enligt ICOHs etiska kod måste varje arbetstagare kunna få läsa sin egen journal. Vi anser att en praktisk utgångspunkt är att betrakta journalen som patientens »egendom», vilken FHV förvarar. Den kloke företagsläkaren tänker sig därför noga för vad som förs in i journalen. Ett gott råd är att undvika formuleringar och värdeladdade omdömen som patienten kan missförstå. Allt som patienten berättar om
i förtroende behöver DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBATLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 12 ? 1998 1229 TT DEBATT DEBATT DEBAT inte registreras. Den medicinska journalen kommer lätt på drift, inte minst i rehabiliteringsärenden där många instanser kan vara inblandade. Persondata där enskilda individer kan identifieras får inte lämnas ut till arbetsledning utan den berördes medgivande. Däremot får information från gruppundersökningar, där enskilda inte kan identifieras, meddelas uppdragsgivaren. Andra känsliga uppgifter är »affärshemligheter» som kan komma till företagsläkarens kännedom. Även kring dessa råder sekretess. Den etiska frågan uppstår när läkaren får kännedom om sådana förhållanden att fara kan uppstå för tredje man. Enligt ICOHs yrkesetiska kod har företagsläkaren en principiell skyldighet att reagera i dessa situationer. Kontakter med medierna När man som företagsläkare blir kontaktad av medier skall man vara klar över att journalisten alltid söker en nyhet. En nyhet
är något som avviker från det vardagliga. Ju större avvikelse desto större nyhet. Som oberoende medicinsk expert vill läkaren gärna ge en balanserad bild av sakförhållandet, medan journalisten gärna hör de ord som pekar på avvikelsen, de ord som ger sensationen. Detta förhållande förklarar varför man så ofta uppfattar sig som felciterad eller missförstådd. Vårt råd är att vara förberedd inför en intervju och om möjligt få frågorna i förväg. Ett enkelt budskap måste formuleras och ihärdigt kommuniceras – ett budskap som inte kan missförstås eller misstolkas. Man bör undvika att bli indragen i snirkliga och omständliga resonemang för att inte tillvitas de åsikter som man med skärpa sagt att man inte hade. Förneka aldrig fakta. En påvisad lögn kan undergräva förtroendet för ens person i vida kretsar för lång tid. Ett erkänt misstag kan däremot vara en styrka och helt ta udden av intervjun. Affärsetik Även affärsetiken kan beröra den enskilde företagsläkaren. Låt oss ge ett exempel
ur verkligheten. En företagsläkare är anställd vid en konkurrensutsatt FHV-enhet med en storkund som önskar köpa omfattande allmänna hälsokontroller för sin unga personal. Allt talar för att den erbjudna tjänsten inte har det medicinska värde som kunden tror att den har. VD ser fram emot en god affär. Hur långt skall företagsläkaren sträcka sig? För att förhindra en yrkesmässig prostitution vill vi rekommendera våra kolleger att ha en passus om etik i anställningskontraktet. En sådan passus skall ange företagsläkarens rätt att arbeta professionellt enligt yrkesetiska principer. De affärsetiska frågorna har lyfts fram inom den nya företagshälsovården. Som ett resultat av debatten har Föreningen svensk företagshälsovård gett ut en första version av branschens affärsetiska kod [3]. Slutord Med ovanstående yrkesetiska och affärsetiska koder som grund måste varje enskild FHV-enhet utforma sitt etiska förhållningssätt till samtliga intressenter. Vidare bör relationerna till konkurrenter,
såsom annan företagshälsovård eller fristående konsulter, anges. Relationerna till den allmänna hälsooch sjukvården måste också klargöras. Den etiska debatten måste ständigt hållas levande inom branschen i sin helhet men också inom varje enskild företagshälsovårdsenhet. Referenser 1. Etiska regler, Sveriges läkarförbund. Broschyr 1992. 2. Internationell yrkesetisk kod för företagshälsovårdens personal (ICOH 1992) – en översättning med kommentarer. Arbetslivsinstitutet 1996:1. 3. Framtiden. Föreningen svensk företagshälsovård. Broschyr 1996. Särtryck av en serie i Läkartidningen 1996-1997 Epilepsi är en av de största grupperna av neurologiska sjukdomar. Omkring 60 000 personer i Sverige har aktiv epilepsi, och man räknar med att ca 10 procent av befolkningen någon gång får ett epileptiskt anfall. De senaste årens utveckling har inneburit väsentliga förändringar i diagnostiken och behandlingen av epilepsi. Farmakologisk terapi gör relativt snabbt en dominerande andel
patienter anfallsfria, och prognosen på längre sikt är inte heller ogynnsam. Förändringarna i diagnostiken och tillkomsten av flera nya medel motiverar den uppdatering som Läkartidningens serie om epilepsi syftade till. Seriens artiklar har nu samlats i ett särtryck, som utöver farmakoterapi och kirurgisk behandling belyser epidemiologisk differentialdiagnostik, utredning samt rehabilitering. Även de särskilda problemen vid epilepsi och graviditet analyseras. Häftet omfattar 9 artiklar på sammanlagt 40 sidor + omslag. Priset är 45 kronor, vid köp av 11-50 ex 40 kronor och vid större upplagor 35 kronor/ex. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Beställer härmed ……….. ex Epilepsi ………………………………………. Namn ………………………………………. Adress ………………………………………. Postnummer/Postadress Insändes till Läkartidningen, Box 5603,114 86 Stockholm Märk gärna kuvertet »Epilepsi» Telefax: 08-20 76 19 EPILEPSI VINJETT: GUNNAR
BEREFELT
