Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Lovande
alternativ till öppen kirurgiEndovaskulär operation är en minimalinvasiv metod att behandla abdominella aortaaneurysm som med stor säkerhet kommer att bli ett värdefullt alternativ till öppen kirurgi .Dock krävs längre tids uppföljning för att utvärdera såväl endograftets beständighet som det behandlade aneurysmets naturalförlopp innan fullständiga riktlinjer kan ges för metodens användning .Ett tvåårsmaterial om 23 fall presenteras .Vid två tillfällen fick operationen konverteras till öppen kirurgi , medan den kunde fullföljas i 21 fall .Samtliga komplikationer har uppträtt bland de först opererade fallen .Modifiering av den använda endoprotesen och ökande kompetens har kortat operationstiden och reducerat komplikationerna .Ingen intensivvård krävs numera , medianvårdtiden är tre dagar .Sedan Volodos [ 1 ] och Parodi [ 2 ] beskrev de första implantationerna av stentförstärkta grafter med endovaskulär teknik för behandling av aortaaneurysm har flera olika system kommit till användning
.I Sverige startade ungefär samtidigt användning av Malmö-systemet vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö [ 3 ] , Endovascular Technology-systemet ( EVT ) vid Karolinska sjukhuset [ 4 ] och Stentor-systemet enligt Mialhe i Lund [ 5 ] .Vår erfarenhet sträcker sig över drygt två år med utnyttjande av ett och samma system , vilket dock under tiden undergått viss utveckling .MATERIAL OCH METODVi har sedan november 1994 behandlat 23 patienter , varav en kvinna , i åldrarna 53-80 år .Samtliga patienter har varit i tillfredsställande allmäntillstånd , och inte i något fall har indikationen för det endovaskulära ingreppet varit annorlunda än för öppen kirurgi .Dock utgör patientmaterialet en selekterad grupp med hänsyn till de förutsättningar som finns för att det endovaskulära ingreppet skall kunna genomföras .En tillräckligt lång hals av icke vidgad aorta måste föreligga proximalt om aneurysmet ( => 15 mm ) .Tillgängliga endoproteser har haft en största diameter på aortadelen om 26 mm
, på iliacadelen 12 mm , vilket också begränsat användningen .Slingriga bäckenartärer har varit en relativ kontraindikation .Stentor-Mialhe-graft ( MinTech , Bahamas , USA ) ( Figur 1 ) består av en polyesterväv som i sin helhet omsluter ett metallnät av nitinol .Legeringen nitinol har värmeberoende minnesmetallegenskaper , vilket möjliggör att materialet kan kylas och krympas för applicering medelst en införare med diametern 18 French ca 6 mm .Det återfår sedan sin ursprungsdimension då det möter kroppstemperaturen .I de sex senaste fallen har en modifierad version , Vanguard ( Boston Scientific , NJ , USA ) , använts .I huvudsak skiljer sig grafterna genom att polyesterväven i den senare versionen inte har någon söm utan är » helvävd » .Samtliga patienter har opererats i full narkos med samma förberedelser som vid öppen kirurgi .Efter friläggning och arteriotomi av ena sidans femoralartär införs under genomlysning en 18 F-införare innehållande endoprotesen .Motsatt femoralartär kan antingen
punkteras perkutant eller friläggas .Vi har valt att i samtliga fall utom två utföra en liten arteriotomi .I de två fall där ett rakt graft har kunnat användas har dock endast ensidig arteriotomi företagits .Postoperativ uppföljningPostoperativ uppföljning har skett efter en månad med intraarteriell digital angiografi ( DSA ) , datortomografi ( CT ) samt magnetisk resonanstomografi ( MRT ) med MR-angiografi ( MRA ) .Ytterligare uppföljning har skett efter sex och tolv månader samt därefter årligen med MRT och MRA , i vissa fall även med CT och DSA .RESULTATI två fall har omedelbar konvertering till öppen kirurgi måst vidtas , båda på grund av slingriga iliacaartärer vilka omöjliggjort utlösning av endoprotesen på korrekt plats .Övriga 21 implantationer har skett adekvat , men med en initialt relativt lång operationstid .De första 16 operationerna utfördes på 95-270 minuter , de senaste fem dock på 30-110 minuter .I flertalet fall har en lång operationstid berott på svårigheter
att fånga in » kortbenet » ( Figur 1 ) .KomplikationerTransfusionskrävande blödning har uppkommit i ett fall vid enbart endovaskulär åtgärd samt i det fall öppen operation av mesenterialkärl utfördes samtidigt med den endovaskulära åtgärden .Dessa patienter erhöll 650 respektive700 ml blod .Bland de första fallen registrerades en blodtryckssänkning under introduktionen av graftet i aorta , i senare fall har endast undantagsvis små blodtrycksfluktuationer noterats .Två av de fyra först opererade patienterna drabbades omedelbart postoperativt av neurologiskt bortfall motsvarande plexus lumbosacralis på vänster sida .Den ene patienten återfick full funktion , medan den andre efter två år fortfarande har en svaghet i benet .Inga övriga bestående allmänna komplikationer har uppstått .En patient med tidigare försämrad njurfunktion krävde dock temporär dialys postoperativt på grund av oliguri , sannolikt utlöst av stor kontrastmedelsmängd under ingreppet .I ett fall noterades omedelbart ett måttligt
läckage i den proximala vidhäftningen mellan graft och aorta , men då detta inte enkelt lät sig åtgärdas accepterades det och läckaget slöt sig spontant inom tre månader .I övrigt sågs inga tidiga åtgärdskrävande läckage .En förlängd postoperativ feberreaktion har varit vanlig och har skilt sig från den efter konventionell kirurgi normalt registrerade postoperativa febern , vilken har sitt maximum efter 12-24 timmar .Vid de endovaskulära operationerna har febertoppar setts efter så lång tid som 14 dagar .VårdtidVårdtiden var under de första 15 månaderna i stort sett densamma som vid öppen kirurgi , med en intensivvårdstid som i majoriteten av fall sträckte sig över ett dygn .Under den senare tidsperioden har ingen intensivvård utnyttjats och medianvårdtiden har varit tre dagar .Figur 1 .Endoprotes ( Stentor-Mialhe ) bestående av två delar , bifurkation och benförlängning .Raderna av sicksackformade nitinolstentar hålls samman av suturer .Den längsgående suturen ( pil ) finns inte
i den modell som används idag ( Vanguard ) .Kompletterande operationerEn patient återkom 14 dagar efter operationen med akut ischemi i ett ben .Utredning visade glidning mellan den bifurkerade endoprotesen och en benförlängning , vilket i sin tur lett till trombotisering .Reoperation utfördes med avlägsnande av graftet och konvertering till konventionellt aortobiiliakalt graft .Komplikationen förorsakades av för kort överlappning mellan de båda protesdelarna .Två patienter har under uppföljningstiden drabbats av måttliga läckage , vilka behandlats med kompletterande endovaskulära åtgärder i form av implantation av korta grafttäckta stentar .I båda dessa fall har fullständig restitution av läckagen erhållits .En patient har visat sig ha till aneurysmsäcken läckande lumbalartärer .En av dessa har kunnat emboliseras , den andra kommer att åtgärdas .En 80-årig man , bland de först opererade , fick under uppföljningen ett successivt tilltagande läckage , men önskade primärt inte att detta
skulle åtgärdas .Han återkom dock akut ett år efter implantationen med ruptur av aortaaneurysmet , och opererades framgångsrikt med utbyte av endoprotesen till ett konventionellt rakt graft .De postoperativa förloppen efter dessa sekundäroperationer har varit komplikationsfria .En patient har opererats efter sex månader med en kolonresektion på grund av ischemi .Samma patient återkom efter ytterligare sex månader med en övre gastrointestinal blödning på grund av en aortoenterisk fistel .Graftet ersattes vid en öppen operation .En patient , tidigare opererad med två grafter på grund av ett torakoabdominellt aneurysm , opererades nu med öppen kirurgi för kronisk mesenteriell ischemi , varvid revaskularisering utfördes med ett graft mellan a iliaca och a mesenterica superior .Samtidigt åtgärdades ett lumbalt aortaaneurysm endovaskulärt ; det hade utvecklats på grund av tidigare dissektion och var lokaliserat väl nedom den tidigare distala anastomosen .Operationen med en rak endoprotes förlöpte väl .Patienten hade ytterligare ett känt aneurysm mellan de två tidigare anlagda grafterna i aorta descendens .Detta aneurysm lämnades avsiktligt vid den aktuella operationen för att åtgärdas i en senare seans .Emellertid avled patienten efter en vecka i ruptur av detta aneurysm .En patient har avlidit efter fyra månader på grund av ett disseminerat malignt lymfom .De 21 patienter hos vilka det endovaskulära ingreppet fullföljdes har nu följts under 30 månader .Förutom de läckage som krävt tilläggsoperation har små läckage påvisats med MRA .Sådant läckage har setts i tio fall och har varit lokaliserat till graftets bifurkationsområde .Läckaget har varit så litet att det inte kunnat registreras med konventionell angiografi .Detta läckage har inte setts i de senare fallen , där helvävd polyesterväv använts i endoprotesen .Under det första postoperativa året har i en majoritet av fallen graftbenen vinklats från 5 till 40 grader .Aortahalsen ovan aneurysmet undergår varierande förändringar
.En ökning av diametern med 3 mm har noterats i ett fall , liksom en minskning i ett fall med 4 mm , medan majoriteten har haft en oförändrad diameter .Aneurysmets diameter har varit oförändrad i tre fall , har ökat i två fall med 4 respektive 9 mm och har minskat i övriga hittills uppföljda fall med 2-22 mm .Den mest uttalade minskningen har skett efter en till sex månader .I två fall – hos de patienter som drabbades av neurologiska symtom motsvarande plexus lumbosacralis – har en kotkroppsinfarkt påvisats med MRT .MRT-uppföljning har påvisat att det sker en successiv organisation ( dvs fibrotisering eller bindvävsomvandling ) av det koagel som omger graftet i den kvarlämnade aneurysmsäcken .Tabell I. Förslag till presentation av resultat efter endovaskulär aneurysmkirurgi .Det egna materialet beskrivs som exempel .DISKUSSIONTekniken för endovaskulär behandling av aortaaneurysm har varit i bruk under drygt sex år ; antalet behandlade patienter uppskattas till mellan 2 000 och
3 000 .Mellan 25 och 50 procent av alla abdominella aortaaneurysm kan behandlas med de för närvarande tillgängliga endoproteserna .I endast ett fåtal fall kan en rak protes komma till användning , då denna förutsätter en tillräckligt lång aortahals både ovan och nedom aneurysmet [ 6 ] .Då aneurysmet är mer extensivt kan ett aortouniiliakalt graft användas i kombination med ocklusion av den kontralaterala iliacaartären och en öppen kirurgisk åtgärd med anläggande av ett femorofemoralt graft [ 3 ] .Den andra möjligheten är att använda en bifurkationsendoprotes , vilket varit fallet i det här beskrivna materialet .Systemet kräver att bifurkationsprotesen sammanfogas med en benförlängning ( Figur 1 ) .I förekommande fall kan flera förlängningar behövas för att överlappa vidgade iliakaartärer .Konvertering till öppen kirurgi beror vanligen på slingriga kärl , vilka kan klämma åt införaren ; detta har inträffat vid två tillfällen i vårt material .Önskvärt undvika läckageMålsättningen med den
endovaskulära åtgärden är att isolera aneurysmet från cirkulationen , vilket förutsätter att internt läckage ( » endoleak » , dvs läckage mellan protes och aneurysmvägg ) inte uppstår , vare sig initialt eller i efterförloppet .Det är också eftersträvansvärt att ingen migration av endoprotesen sker , då detta i sin tur kan förorsaka läckage .Endast få större patientmaterial har hittills rapporterats .I ett arbete från Österrike och Tyskland [ 7 ] presenterades nyligen 154 fall där Mialhe-Stentorgraft respektive Vanguard-graft använts .I 21 fall utnyttjades ett rakt graft , i övriga en bifurkationsprotes .I 87 procent av fallen kunde aneurysmet helt isoleras från cirkulationen .Tidiga läckage noterades i 17 fall ( 11 procent ) , sena läckage i sju fall ( 5 procent ) .Ett dödsfall var relaterat till ingreppet .I vårt material registrerades fem större läckage ( 24 procent ) , varav ett är att hänföra till ruptur av den prefabricerade graftsuturen , ett annat till bristning av polyesterväven
.Minimalt läckage genom suturen har registrerats i ytterligare tio fall , vilka dock inte krävt åtgärd .Läckage av denna typ är ej längre att förvänta , då det nu använda graftet inte har någon sutur och polyesterväven har modifierats .Inget läckage har registrerats i våra senaste sex fall .I det fall polyesterväven brast noterades att två rader av det sicksackformade stentet ( Figur 1 ) hade lossnat och därvid sannolikt skadat väven .Genom en serie omständigheter utvecklades en aortoenterisk fistel .Aneurysmet skall krympaDet förväntas att aneurysmet skall minska i storlek efter den endovaskulära behandlingen ; avsaknad av läckage borde vara en god förutsättning för detta .I det här beskrivna materialet har ungefär hälften av aneurysmen minskat i vidd ; diameterökning har setts endast i samband med större läckage .En australiensisk prospektiv studie [ 8 ] angav en minskad aneurysmdiameter i 39 fall av 47 .Huruvida en diameterökning kan orsakas av det läckage som kan uppkomma då lumbalartärer
fortfarande är öppetstående är ännu oklart .Det är förmodligen önskvärt att embolisera stora lumbalartärer i samband med primäroperationen eller till och med dessförinnan [ 9 ] .Ökning av aortahalsens vidd tycks förekomma i stor utsträckning , men hittills utan relation till vare sig läckage eller graftmigration [ 8 ] .En krympning av aneurysmet innebär en förändring av endoprotesens läge ; framför allt noteras en vinkling av graftbenen .Det kan inte uteslutas att en uttalad sådan vinkling kan ge upphov till trombotisering av graftet .Endast långtidsuppföljning kan klarlägga detta .Trombmaterialets inverkanFlertalet aortaaneurysm innehåller en större eller mindre mängd trombmaterial , vilket avlägsnas i samband med öppen kirurgi .Manipulation i eller omkring denna tromb kan ge upphov till mikroembolisering [ 10 ] , vilket dock inte behöver ge kliniska symtom .I vårt material har två fall av sannolik mikroembolisering ägt rum med åtföljande neurologiska symtom .Vi har sett
blodtrycksfall i samband med introduktionen av endoprotesen och även påvisat ett SIRS-liknande tillstånd ( severe inflammatory response syndrome ) med TNF-alfa-stegring [ 5 , 11 ] .MRT har också visat att det sker en successiv organisation av det koagel som bildas i aneurysmsäcken utanför endoprotesen [ 12 ] .Trombmaterial från aortaaneurysm visar sig dessutom kunna aktivera vita blodkroppar [ opubl data ] .Sammantaget visar dessa fynd att ett annat biologiskt svar än vid öppen kirurgi registreras då aneurysmet och dess tromb lämnas kvar , så som fallet är vid all endovaskulär aneurysmkirurgi .Feberreaktionen är sannolikt en del i ett inflammatoriskt reaktionsmönster .Användning av MRT som preoperativ undersökning inför endovaskulär kirurgi har förespråkats [ 13 ] , framför allt för att klassificera och karakterisera trombinnehållet .Det är sannolikt inte bara eventuellt läckage utan också trombkarakteristika , möjligen även blodförsörjningen till själva aneurysmväggen , som bestämmer
den fortsatta utvecklingen av aneurysmet , dvs i vilken mån det kommer att krympa .MRT med MRA bedöms av oss vara den metod som är mest lämpad för postoperativ uppföljning av den aktuella patientgruppen [ 12 ] .Registrering av resultat och komplikationerEndovaskulär behandling av aortaaneurysm har utvecklats snabbt , utan genomförande av randomiserade kontrollerade studier .Mortaliteten är låg vid både öppen och endovaskulär aneurysmkirurgi [ 14 ] , medan lokala komplikationer vid endovaskulär aneurysmkirurgi hittills har uppträtt i relativt hög frekvens .Med ökad erfarenhet av endovaskulär teknik minskar dessa komplikationer ; en strikt genomförd randomiserad studie skulle kräva inklusion av ett förhållandevis stort antal patienter för att korrekt kunna värdera och jämföra morbiditet och mortalitet vid konventionell respektive endovaskulär kirurgi .En konsekutiv registrering av alla endovaskulära aneurysmoperationer , med noggrann uppföljning och regelbunden kontroll upp till åtminstone
tio år , torde kunna ge god upplysning om långtidsresultat [ 15 ] .Det s k Eurostarprojektet [ 15 ] innebär en konsekutiv registrering av alla endovaskulära aneurysmoperationer vid de kliniker som anslutit sig .Hittills har ca 300 operationer på 16 sjukhus registrerats , majoriteten opererade med Mialhe-Stentor- eller Vanguard-graft .Under förutsättning att en fullständig och konsekutiv registrering utförs , med noggrann rapportering av varje komplikation , torde denna form av prospektiv studie i någon mån kunna ersätta randomiserade studier .Också från USA har riktlinjer för rapportering av denna typ av kirurgi föreslagits [ 16 ] .Det är rimligt att alla institutioner som avser att använda denna nya teknik också ser som sin skyldighet att redovisa resultat , t ex i den form som anges iTabell I.SAMMANFATTNINGSammanfattningsvis visar våra hittillsvarande erfarenheter , i analogi med övriga rapporter , att endovaskulär behandling av aortaaneurysm fungerar väl i det korta perspektivet
, dock efter en viss inlärningsperiod .Modifieringar av graftsystem har medfört mindre risk för läckage och andra tekniska komplikationer , vilka initialt varit vanliga .Korta vårdtider och ett minskat behov av intensivvård kompenserar de än så länge relativt dyra endoproteserna .Det vore dock fel att med endast ett par års uppföljning påstå att metodens värde nu är bevisat .Endast långtidsuppföljning kan med säkerhet avgöra aneurysmets morfologiska förändring och endoprotesens durabilitet .Först efter en längre tids uppföljning finns också möjlighet att närmare kartlägga vilka aneurysm som lämpar sig för åtgärd med endovaskulär teknik .Framför allt kan man idag inte leda i bevis att den endovaskulära metoden kan användas också för patienter vars allmäntillstånd utesluter öppen kirurgisk behandling .Metoden bör inte heller spridas till mer än ett fåtal sjukhus under den tid utvecklingsarbetet fortgår .
