Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Chansen
stor att hitta behandlingsbara tillståndAllt fler kliniska data talar för att patienter med oklara gastrointestinala blödningar har nytta av enteroskopi för diagnostik och behandling .I hälften av 66 undersökta patienter gav enteroskopi nya diagnoser , av vilka angiodysplasi och erosioner sågs i vardera 15 procent .De förra , liksom blödningar , behandlades med koagulation .I fyra fall upphörde transfusionsbehovet .Ulcus , neoplasier och varicer diagnostiserades också .Anmärkningsvärt är att patologi i 16 av 36 fall befanns inom gastroskopets räckvidd , trots att patienterna hade selekterats via upprepade normala gastro- och koloskopier .Kvalitetssäkrade rutinskopier är således påkallade innan enteroskopi övervägs .Endoskopisk inspektion av tunntarmens slemhinna har varit möjlig i snart 25 år .I den tidiga enteroskopiska eran användes otympliga instrument , som under generell anestesi fördes genom tunntarmen via mun , ändtarm eller enterotomi .Tekniken åstadkom inte ringa trauma
mot slemhinnan [ 1 , 2 ] .Intresset för enteroskopi stegrades då resultat publicerades avseende ett helt nytt , långt och slankt sondinstrument [ 3 ] .Med detta s k sondenteroskop intuberas tunntarmen huvudsakligen passivt genom att peristaltiken för instrumentet distalt .Diagnostik utförs därefter under retraktion av instrumentet .Då denna manöver är svårkontrollerad blir inspektionen av slemhinneytan bristfällig [ 4 ] .Fördelen med tekniken är att den erbjuder potentiell möjlighet att undersöka hela tunntarmen .Tekniken är emellertid tidskrävande och tillåter heller inte någon endoskopisk terapi och biopsi [ 5 ] .Total enteroskopi utförs bäst under operation , då operatören manuellt leder instrumentet genom tarmen [ 6 ] .I regel råder härvid stabila förhålfanden för såväl endoskopisk detaljinspektion som yttre bedömning av serosan och transillumination av tarmväggen .Operatören markerar med sutur platsen för riktad terapi .Detta har också gjorts vid enstaka tillfällen hos oss , men
är inte helt enkelt på grund av oundviklig , sekimdär meteorism .Den idag vanligaste metoden att undersöka tunntarmen är s k » push » -enteroskopi , varvid ett 240-300 cm långt frontoptikinstrument aktivt manövreras ned genom övre gastrointestinalkanalen , snarlikt ett utvidgat gastroskopiförfarande .Fördelen med detta instrument är att det tillåter endoskopisk terapi och provtagning .Nackdelen är dess begränsade räckvidd , varför det ibland omnämns som jejunoskopi .MaterialFrån 1994 till utgången av 1997 har 66 patienter genomgått 73 enteroskopier med ett 240 cm långt videoenteroskop ( Olympus SIF 100 ) vid endoskopienheten , Universitetssjukhuset MAS .Lika många män som kvinnor ingår , med en åldersspridning från 10 till 86 år , medel 56 år , medianålder 58 .Antalet undersökningar per år har varit 2 , 14 , 28 respektive 29 .Patienterna har kommit från det södra upptagningsområdet .UndersökningsteknikTekniken att intubera jejunum påminner om den vid koloskopi , då slyngor skapas och rätas
ut , luft aspireras , tarmen förkortas genom att densamma träs upp på sonden etc. Yttre buktryck är sällan till hjälp .För att optimera intuberingsdjupet påför några en yttre förstyvare , vars inre ände helst placeras förbi pylorus så att enteroskopets djupa C-läge längs majorsidan i ventrikeln rätas ut .Detta ideala läge uppnås i knappt 50 procent av fallen , då pylorus i regel inte är vid nog .Röntgengenomlysning kan underlätta bedömning av intubering och läget av sond och förstyvare , men är inte obligat ( Figur 1 ) .Undersökningsfynd dokumenteras med videoprint eller på videoband .Inför operation kan patologiska förändringar markeras på olika sätt .PremedicineringPatienten förbereds med fasta i minst sex timmar och undersöks vanligen polikliniskt .Tekniken kräver dock lätt till måttlig premedicinering av patienten .Efter ordentlig svalganestesi har i regel 5 mg Ketogan givits intravenöst , varefter Dormicum titreras i itererade intravenösa doser på 2,5 mg .Sällan har doser över
10 mg Dormicum givits .Övervakning med pulsoximeter är rutin .Efter doser över 5 mg Dormicum ges vid behov Lanexat iv , vanligen 0,2 mg .Buscopan eller Glucagon brukas intravenöst för att inducera tarmatoni och därigenom förbättra inspektion av slemhinnan under retraktion .Våra undersökningstider har varierat mellan 15 och 75 minuter , medel 40 minuter .IntuberingsdjupTarmens elasticitet gör att intuberingsdjupet blir svårbedömt trots att sonden är märkt med en dm-skala .När största djup uppnåtts förkortas och extraheras instrumentet intill dess att det djupa jejunalläget är på väg att förloras , varefter sonddjupet avläses vid incissiverna .Vid sådant » kort » läge genom pylorus når man papillen vid ca 60 cm och Treitz ligament omkring 90 cm .En röntgenbild tagen med sonden djupt i tunntarmen kan ge ytterligare ett underlag för beräkning av uppnått djup .Litteraturen anger ett intuberingsdjup mellan 0 och 150 cm [ 7-9 ] .Våra resultat visar att enteroskopisten anger ett djup på 0-130
cm bortom Treitz , medelvärde 85 cm , medan röntgenbilden ger 0-100 cm vid handen , medel 60 cm .Figur 2 .Angiodysplasi i jejunum .Figur 3 .Anastomossår i entero-enteroanastomos .Figur 4 .Malign tumör i duodenum nedom papilla Vateri .Figur 5 .Stort kavernöst hemangiom i jejunum .T v : Enteroskopibild .T h : Operationsbild .Figur 6 .Jejunalbråck före sklerosering .Indikationer för undersökningEnteroskopi har etablerats som en viktig metod i utredning av patienter med oklar gastrointestinal blödning [ 10 ] och då man misstänker sjukliga tillstånd i tunntarmen på basis av kliniska , laboratoriemässiga och/eller radiologiska iakttagelser [ 8 , 9 ] .Som följd av begränsad tillgänglighet krävs i regel normal gastroskopi och koloskopi samt heist enterografi innan enteroskopi övervägs .Då tarmblödning ofta är intermittent har enstaka patienter genomgått ett flertal gastro-/koloskopier , i några fall skintigrafi och angiografi .Incidensen av signifikant tunntarmsblödning hos patient med normal
övre och nedre skopi är inte känd , men uppskattas till ca 6 procent [ 11 ] .Huvudindikation för enteroskopi bland våra 66 patienter var utredning av ockult gastrointestinal blödning i 55 fall ( Tabell I ) , närmare bestämt järnbristanemi med positivt F-Hb i 33 fall , anemi med negativt F-Hb ( 10 ) , melena ( 8 ) och hematemes ( 4 ) .Aktuellt Hb-värde varierade mellan 55 g/1 och 130 g/1 .Enteroskopi har också använts för utredning av ett flertal tunntarmsrelaterade sjukdomar som diarré , misstänkt malabsorption , oklara smärttillstånd och aortoenterala fistlar [ 12-15 ] .I vårt material angavs annan indikation än blödning i 11 fall ( Tabell II ) .ResultatHos 29 av våra 66 patienter var enteroskopin normal ( 44 procent ) , medan patologiska förändringar rapporterades hos övriga 37 patienter .Totalt angavs 19 lesioner lokaliserade distalt om Treitz ligament ( Tabell I och II ) .Bland de 55 patienter som utreddes för ockult blödning ( Tabell I ) sågs blödningskällan distalt om ligamentet
i 13 fall ( Figur 2-6 ) , proximalt om Treitz ligament i 22 fall , på ömse sidor om ligamentet i 9 fall ;12 fall uppvisade samtidiga tecken på blödning .Det är emellertid värt att notera att 6 fall presenterade lesioner som normalt anses ligga utanför gastroskopets normala arbetsdjup , dvs bortom papilla Vateri ( Figur 4 ) .I materialet ingår tre primärmaligniteter , bland dessa en esofaguscancer ( sic ) , två fall med duodenalvaricer och ett sällsynt fall med jejunalvaricer ( Figur 6 ) , alla sekundära till portal hypertension .Endast två tidigare jejunalfall finns rapporterade i litteraturen [ 16 ] .Elva av våra patienter utreddes enteroskopiskt för oklart smärttillstånd och diarré .Hos dessa diagnostiserades elva lesioner , varav ett fall med lesioner på ömse sidor om ligamentet ( Tabell II ) .Ett fall uppvisade tecken på blödning .Bland diagnoserna noteras polyper hos patient med familjär polypos , ett fall med lymfangiom samt sekundärförändringar på grund av pankreascancer .I fyra
fall med persisterande , malande obehag från hypokondriet kunde jejunum inte intuberas mer än någon decimeter på grund av att tarmen inte , som brukligt , var följsamt eftergivlig ; instrumentet låstes som i ett skruvstäd .Tillstånden betraktades av undersökaren som sekundära till postoperativa adherenser .En patient med Crohns sjukdom i duodenum hade normal jejunum .KomplikationVi har noterat ett fall med ulcus efter jejunal variksklerosering .Övriga har kunnat relateras till den yttre förstyvaren , nämligen ett fall med submuköst hematom i esofagus [ 12 ] , tre fall med punktformade blödningar i cardia [ 17 ] och ytterligare två fall med färskt blod i pylorus .Kontrollskopi av dessa visade total restitution .Enteroskopisk terapiPush-enteroskopet tillåter endoskopisk terapi och insamlande av material för vävnadsanalys , odling , enzymdiagnostik och mikroskopi .Samtliga våra fall med ulcus och neoplasier har biopserats .Submukös injektionsterapi med adrenalin och skleroserande agens
utförs enkelt med hjälp av lämpliga injektionskanyler .Bipolärkoagulation har utförts i fall med hemangiom och blödande anastomossår , och variksklerosering pågår i fallet med jejunalvaricer .Behandlingsframgång har dokumenterats avseende fyra av våra patienter , som inte uppvisat kliniska tecken på ny blödning eller laboratoriemässigt sjunkande Hb .Vi har ännu inga erfarenheter av att anlägga nutritiva jejunostomier [ 18 ] .DiskussionEnkelt uttryckt är ett modernt enteroskop ett förlängt gastroskop .Vid resultatredovisning beskrivs kvaliteten på den endoskopiska verksamheten i termer av diagnostiserade lesioner inom eller bortom det normala gastroskopets räckvidd .Duodenum mellan papilla Vateri och Treitz ligament anses normalt inte vara tillgänglig för ordinär gastroskopi , men kan nås av den hängivne gastroskopören .Därför anges internationellt också antalet morfologiska fynd bortom Treitz ligament , vilket kan synas oöverskådligt för den oinvigde .Enteroskopiskt diagnostiserad jejunalblödning rapporteras i mellan 38 procent [ 15 ] och 65 procent [ 12 ] , och tillskrivs vanligen angiodysplasier ( Figur 2 ) , vilka ses i 40 procent av dessa fall [ 19 ] .Våra resultat överensstämmer således med dem i litteraturen .Trots att patienter selekterats enligt ovan angivna kriterier anges blödningskällan vara belägen proximalt om Treitz ligament i mellan 26 procent [ 12 ] och 52 procent av fallen [ 20 ] , vilket dessvärre också speglas i vår redovisning .Komplikationer är sällsynta , men pankreatit , blödning och perforation har rapporterats [ 8 , 12 , 17 ] .Den allvarligaste komplikationen i vårt material är ett ulcus efter sklerosering av varicer i jejunum .I övrigt har vi inte råkat ut för vare sig tarmperforation eller annan seriös komplikation .Samtliga patienter är uppföljda med journalgenomgång utan att några sena komplikationer registrerats .Tabell I. Det diagnostiska utfallet av enteroskopier utförda på 55 patienter i syfte att utreda oklar blödning .Siffror anger
antalet patienter med diagnos .Antal normala enteroskopier är 29 , patologiska 26 .Observera att nio patienter finns representerade två gånger .PV = papilla Vateri .Tabell II .Det diagnostiska utfallet av enteroskopier utförda på elva patienter i utredning på annan misstanke än blödning .Siffror anger antalet patienter .Antalet patologiska enteroskopier är elva , en normal .Observera att en patient finns representerad två gånger .SammanfattningJejunal push-enteroskopi bör utföras vid utredning av patienter med oklar gastrointestinal blödning , men ibland även vid andra oklara tillstånd relaterbara till proximala tunntarmen .Då chansen att hitta behandlingsbara tillstånd som angiodysplasi , erosion och tumör är stor hos patienter med ockult blödning bör enteroskopi utföras tidigt .Rätt fall till enteroskopi är patienter med fortsatt oklar blödning trots dokumenterat väl genomförda , normala esofago-/gastroskopier med djup duodenal intubering , utförda av erfarna kolleger .Möjlighet att
göra sådana undersökningar av god standard finns på de flesta sjukhus .Det faktum att enteroskopiundersökningen kräver god premedicinering av patienten i kombination med att utrustningen är både kostsam och ömtålig gör att undersökaren bör ha gedigen endoskopisk erfarenhet .På så vis kan rätt patient erbjudas goda möjligheter att få korrekt diagnos och väl utförd behandling .
