Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
2722
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 – Jag önskar att jag kunde ägna mer tid åt mina patienter och inte bekymra mig så mycket över administration och affärsmässiga överväganden. Vi blev alla läkare för att hjälpa människor, men denna andra sida är ett allt nödvändigare ont, säger Erika Landau, barnläkare på Manhattan. TEXT OCH BILD . LEIF BERGSTRÖM Risken att bli stämd gör att doktor Erika Landau, privatpraktiker på Manhattan, ibland tvingas tillämpa en sorts defensiv sjukvård med ett öga på hur en skadeståndsadvokat kan tolka en given medicinsk åtgärd. Risken att bli stämd gör att doktor Erika Landau, privatpraktiker på Manhattan, ibland tvingas tillämpa en sorts defensiv sjukvård med ett öga på hur en skadeståndsadvokat kan tolka en given medicinsk åtgärd. TO: GREAT SHOTS, STOCKHOLMSamtal med amerikanska läkare känns ofta väldigt bekanta. De klagar regelmässigt över växande pappershögar och snåriga formulär. Där finns också en rad bekymmer som är unika för det amerikanska
sjukvårdssystemet: de allt mäktigare vårdorganisationerna, frågan om vård för de oförsäkrade och oron att stämmas för felbehandling. Läkartidningen har diskuterat spörsmålen med doktor Erika Landau som delar en privatpraktik med två andra barnläkare på fashionabla Park Avenue i New York City. Omfattande personalstab Ett första intryck av doktor Landaus mottagning är att organisationen skiljer sig starkt från vad en privat svensk barnläkarpraktik skulle uppvisa. För att de tre amerikanska läkarna ska kunna ägna så mycket tid som möjligt åt sina många patienter har de en – i en svensk jämförelse – närmast häpnadsväckande stor personalstab. De tre doktorerna har hjälp av fem sjuksköterskor på heltid, plus ytterligare två på deltid. Sjuksköterskorna gör mycket av rutinarbetet på kliniken och tar bl a tempen, väger, mäter och utför erforderliga test så att läkaren har nödvändiga basfakta så snart hon kommer LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 2723 Erika Landau – barnläkare på Manhattan
Det ena ýgat p? patienten och det andra p? skadest?ndsadvokaten!2724 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 in i undersökningsrummet. En »egen» anställd laboratorietekniker behandlar enklare test och sänder ut mer komplicerade prov till specialistlaboratorier. I staben ingår vidare tre receptionister som svarar i telefonen, sköter schemaläggning och tar emot patienterna och deras föräldrar samt sammanställer information om deras försäkring. En anställd kamrer sköter bokföring samt sänder ut räkningar. En administrativ alltiallo ser till att hela maskineriet fungerar så väloljat som möjligt. Läkarna inräknade ger det lilla kontoret i en fjärdedel av bottenvåningen i en bostadsbyggnad således arbete för 16 New Yorkbor. – Kostnaderna tar ungefär 50 procent av våra intäkter. Den regeln gäller ganska generellt i New York, konstaterar Erika Landau. Långa dagar, flera uppdrag Praktiken på Park Avenue är bara en del av hennes arbete. Hon är även ansluten till Lenox Hill Hospital
och till Mount Sinai Hospital. Dessutom undervisar hon vid Mount Sinai Medical School som biträdande klinisk professor. Två dagar i veckan tjänstgör hon som ansvarig för att finna fosterhem för offren för barnmisshandel vid Children’s Aid Society. Det blir ofta långa dagar. De tre läkarna i praktiken turas om och har jourtjänst var tredje veckohelg, Under influensasäsong kan det bli många timmar. I serviceåtagandet ingår även t ex nattlig telefonjour för egna patienter. – Den som börjar studera medicin måste göra klart för sig att jobbet kommer att utgöra en väsentlig del av hans eller hennes liv. Uppoffringarna har sina belöningar – det är en fantastisk känsla att se ett sjukt barn tillfriskna. Och när jag springer på en leende patient på trottoaren eller lekparken och de kommer fram och kramar sin doktor – då känns alltsammans meningsfullt. Fritid och familj Sådant händer till och med i annars rätt hårda mångmiljonstaden New York. – Men det är viktigt att inte låta jobbet ta
allt engagemang utan också försöka skapa sig ett gott privatliv. Jag älskar sport och är t ex noga med att avsätta tid för en årlig vintersemester i skidbacken. Och jag målar, säger Erika, som jag intervjuar i hennes anspråkslösa mottagningsrum. På väggen över skrivbordet hänger en vacker akvarell hon målat med motiv av en kvinna och en flicka. Linjer och färger har påtagliga likheter med Erika och hennes 8-åriga dotter. Men konstnären själv hävdar att sådana likheter är en ren tillfällighet. Tavlan föreställer endast förhållandet mellan en mor och en dotter – vilka som helst. Dottern är i alla händelser ett avgörande skäl att Erika Landau arbetar just som privatpraktiserande läkare. – Jag siktade mot en karriär i forskning och utbildning, säger hon och berättelsen antyder att det finns meriter som kunnat räcka till en framgångsrik forskarbana. Under den medicinska grundutbildningen i hemlandet Rumänien vann Landau förstapriset i en nationell forskningstävling tre år i rad. Det
ledde till forskningsstipendium vid Rockefeller University och tjänst vid Albert Einstein College of Medicine här i New York. Men hennes make, också läkare, ville inte acceptera tidskraven från en yrkesarbetande hustru. Äktenskapet slutade i skilsmässa. – Forskningsbanan var ekonomiskt för otrygg när jag blev ensamstående mamma. Privatpraktik är mer lönsam. Dessutom är det stimulerande att arbeta som pediatriker, och så länge jag kan kombinera det hela med lärartjänst och en viss del forskning är jag nöjd. Engagerad mot barnmisshandel Det ideella arbetet för Children?s Aid Society skulle från början ha blivit en tillfällig insats. Men Erika Landau Det är viktigt att inte låta jobbet ta allt engagemang utan försöka skapa sig ett gott privatliv, säger Eva Landau, privatpraktiker på Manhattan. På mottagningen hänger en vacker akvarell som hon själv målat. Motivbilden har påtagliga likheter med Erika och hennes 8-åriga dotter. KOLLEGA I VÄRLDENANNONSfann frågan om barnmisshandel så
viktig och arbetet för dess offer så stimulerande att hon nu regelbundet föreläser om barnmisshandel och hur den kan förebyggas. – Tyvärr är barnmisshandel inte någon ovanlig företeelse. Och jag vill betona att problemet återfinns i alla samhällsklasser. Även i vår praktik med ekonomiskt välbeställda familjer har vi haft sådana fall. En läkare som finner tecken på barnmisshandel måste enligt amerikansk lag rapportera detta till myndigheterna. En kvart per patient och hög inkomst Med hjälp av insatserna från anställda avsätter doktor Landau 15 minuter per patient för ett sjukbesök och 30 minuter för full hälsokontroll. Hennes ersättning för detta varierar med patientens försäkringsform. Om hon t ex undersöker ett barn i en oförsäkrad familj så kostar en konsultation 75 dollar, dvs ungefär 600 kronor för ett 15-minutersbesök. Erika Landau vill inte diskutera sin privata inkomst mer i detalj men säger att hon, även som ensam familjeförsörjare, »klarar sig mycket bra». Medelinkomsten
för en amerikansk barnläkare var 1994 ca 120 000 dollar, nästan 1 miljon kronor. En gift läkare med inkomst på 150 000 dollar (1,2 miljoner kronor) skulle i New York – med USAs högsta delstatliga och kommunala skatter – ha ett skattetryck på 36 procent. Med god ekonomisk rådgivning kan den slutliga skatten dock sänkas väsentligt. Till exempel är både bostadslån och pensionssparande avdragsgilla. Netto i pengar är det ingen tvekan om att Erika Landau och hennes kolleger har en månatlig »take home» som vida överstiger svenska läkarlöner. Men samtidigt gäller att direkta jämförelser blir vanskliga och osäkra. Exempelvis är boendekostnaderna i New York – både för att köpa och hyra – mycket högre än i Sverige. Dessutom får en privatpraktiserande läkare – med substantiella månatliga belopp – svara för sina egna sjuk- och ansvarsförsäkringar. I storstadsregionerna finner många barnfamiljer det dessutom nödvändigt att sända barnen till privatskolor. Universitetsstudier medför höga terminsavgifter,
vilket gör att en nyutexaminerad amerikansk läkare mycket väl kan ha studieskulder på ca 1 miljon kronor. Parallellt finns pressen att målinriktat börja spara för de egna barnens högre studier. Överhopad av erbjudanden Doktor Landau överhopas av erbjudanden från försäkringsbolag och olika s k HMO (= vårdorganisationer som erbjuder patienter vård för en fastställd månatlig avgift, så länge de går till läkare som slutit avtal med organisationen). USAs snabbt växande HMO-organisationer har lyckats bromsa vårdkostnaderna efter en kostnadsboom med nästan fantasiartade prisökningar under 1980-talet. Men framgångarna har nåtts genom ofta obändiga regler för remittering till specialister och regler beträffande vilka symtom som motiverar olika typer av medicinska åtgärder. Dessutom ger systemet läkaren en rad ekonomiska partner med olika regler för hur mycket patienten själv ska betala och hur mycket ersättning läkaren får från bolaget för en specifik behandling. Några företag
använder kapitation, vilket innebär att läkaren får ett fast belopp per månad för varje patient, oberoende av om denna är kärnfrisk eller har en kronisk sjukdom som kräver täta vårdinsatser. Erika Landau har slutit avtal med åtta olika bolag. Hennes personal har fullt sjå att hålla ordning på deras olika krav och villkor. – Helt nyligen nobbade jag ett företag som erbjudit mig samarbete. De ville inte betala för vissa test som jag själv anser vara nödvändiga i löpande klinisk rutin. Landau har avtal också med företag som använder just kapitationsmodellen. Denna betalningsform har debatterats häftigt. Kritiker hävdar att den ger läkarna en möjlighet att maximera sina vinster genom att hålla vårdåtgärderna till ett minimum. Erika försäkrar att hon behandlar alla patienter hon accepterar lika, oberoende av betalningsform. Det tidigare privata försäkringssystemet ledde en del läkare till att ordinera ibland onödiga, dyra ingrepp i jakt på högre inkomst. Erika har därför förståelse
för en del av de nya kraven. – Det är klart att en patient med allvarlig astma kan behöva konsultera en allergolog, men i allmänhet bör en barnläkare kunna klara nästan alla faser av sina patienters vård. Men nu hamnar vi i situationer där vi tvingas strida med försäkringsbolaget och diskutera komplicerade fall med en byråkrat utan medicinska kvalifikationer. Risk att bli stämd Amerikanska läkare känner sig samtidigt pressade från ett diametralt motsatt håll. USAs juridiska system ger som bekant offer för alla former av skador möjlighet att vinna enorma skadestånd. Läkare vet sällan om en patient kommer att stämma om han, berättigat eller oberättigat, anser sig ha blivit utsatt för en oförrätt. Erika Landaus personliga ansvarsförsäkring kostar 16 000 dollar per år, ca 130 000 kronor. Hon berättar att hon och de andra barnläkarna på mottagningen funnit ett försäkringsbolag med synnerligen förmånliga villkor. – En vän som är gynekolog och förlossningsläkare betalar 100 000 dollar
i premie, inom en specialisering där riskerna för sådana stämningar är synnerligen stora. – Som läkare tvingas man ibland tillämpa en form av defensiv sjukvård, med ett öga på hur en advokat kan tolka en given åtgärd. Det värsta jag hittills upplevt var när en patient kom in med akuta magsmärtor och hans pappa, innan jag började undersökningen, varnade mig för att han var jurist med specialisering på felbehandling inom sjukvården. Det lade inte direkt grunden till ett avspänt förhållande mellan läkare och patient … – Dilemmat är att vi ständigt utsätts för motsatta krav från två skilda parLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 2726 Det amerikanska vårdsystemet Det amerikanska vårdsystemet är baserat på privat företagsamhet. Patienternas trygghet vilar på privata sjukförsäkringar, som ofta helt eller delvis betalas av arbetsgivarna. Ett federalt program, Medicare, garanterar vård för amerikaner som nått 65 års ålder, och Medicaid svarar för vården av de fattiga. Militärer och
krigsveteraner faller under ett separat vårdsystem. USA har 720 000 läkare (1995); var femte är kvinna. Andelen kvinnor väntas fortsätta stiga till 30 procent år 2010. Genomsnittslönen är 189 000 dollar – ca 1,5 miljoner kronor – men variationerna är stora beroende på region, medicinsk specialisering, arbetsform och individuella faktorer. Medianlönen för allmänpraktiserande läkare är 124 000 dollar medan medianen för kirurger är 230 000. Manliga läkare har en median på ca 200 000 dollar, medan kvinnliga kolleger når 124 000, delvis beroende på att 70 procent av kvinnorna är under 44 år gamla och ännu i färd med att bygga upp sin praktik. Grundutbildningen inkluderar fyra år vid universitet och fyra år vid en medical school. Fortsatt specialisering varar upp till sju år och innefattar praktiktjänst vid ackrediterade sjukhus och kliniker. Den dominerande fackliga organisationen är American Medical Association med 262 000 medlemmar. AMA är en av USAs politiskt mest inflytelserika påtryckningsgrupper.
KOLLEGA I VÄRLDENter. Om en patient senare utvecklar komplikationer kan han undra varför jag inte ordinerat röntgen redan vid den ursprungliga diagnosen. Men skulle jag ha gjort det kan försäkringsbolaget mycket väl argumentera för motsatsen. Erika säger att det gäller att hålla huvudet kallt och behandla alla patienter endast utifrån symtomen, som vore detta en ideal värld. Ekonomi och eventuella juridiska efterverkningar må sedan falla som de vill. – Men alltsammans gör det oerhört svårt att göra upp en budget. Och det kräver en rad administrativa insatser och affärsmässiga åtgärder, något jag är väldigt dålig på. Men jag tvingas lära mig. Förändrat sjukvårdssystem Det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått närmast dramatiska förändringar det senaste årtiondet. Det gäller särskilt den snabba utvecklingen från ett system med sjukvård på »löpande räkning» till dagens nätverk av läkare och sjukhus inom mer kostnadsmedvetna HMOs ramar. Frågan
om vård för Amerikas många oförsäkrade står dock ännu olöst. Idag är oförsäkrade som saknar pengar hänvisade till akutmottagningarna vid offentliga sjukhus, som enligt lag inte kan säga nej. Men där erbjuds endast den nödvändigaste akuta vården. President Bill Clinton sökte som nybliven president reformera systemet radikalt, men motståndarna som inkluderade American Medical Association talade om »socialisering». När reformplanen övergavs sågs det som ett av presidentens mest svidande nederlag. Sedan dess har en rad detaljusteringar i nuvarande system genomförts, bland annat vad gäller läkares rätt att investera i institutioner de remitterar patienter till och vård för fattiga barn. Vita huset började nyligen arbeta för en reform som skulle göra Medicare – den offentliga försäkringen för pensionärer – tillgänglig från 55 års ålder för patienter som friställts som följd av arbetsgivarens omstrukturering. – Jag har levt med det här systemet och under utbildningen i Rumänien hörde jag
läkare, som bara hade ett standardformulär att hålla reda på, klaga på systemet där. När väl ett vårdsystem rotat sig tror jag det är väldigt svårt att bryta ned det för att ersätta det med ett radikalt nytt system. Det är bara att konstatera att inget system är perfekt, resonerar Erika Landau. Marknadsföring av läkare Vid 37 års ålder är hon ännu i ett skede där hon söker bygga upp sin praktik och öka patientunderlaget. Varje HMO publicerar en diger katalog över anslutna läkare, från vilka medlemmarna kan välja. Sjukhusen som Landau är ansluten till hänvisar även de patienter till privatpraktiserande läkare. Det drivs även braskande annonskampanjer, bl a i New Yorks tunnelbana, för olika privatläkare. Men det finner Erika frånstötande. – Vem som helst kan ju göra reklam. Du kan vara världens bästa läkare – eller den sämsta och taffligaste, men den som ser reklamen kan aldrig veta vilket. Patienterna kommer via en massa olika kanaler. Förutom HMO-medlemmar, som ringer i jakten
på barnläkare med mottagning placerad i rätt område av staden, har doktor Landau kontakter med flera förlossningsläkare, som efter barns födelse rekommenderar henne som den nyföddas läkare. – Det mest tillfredsställande är dock när en patient kommer för första gången därför att de hört en vän rekommendera mig. Lyckligtvis har jag flera sådana patienter. Det innebär att den ursprungliga patienten är nöjd med mitt arbete. Vid slutet av intervjun stoppar hon mig, orolig att talet om byråkratiskt krångel givit en överdrivet negativ bild av hennes professionella sinnesstämning. – Missförstå mig rätt. Jag älskar det här jobbet och jag älskar att arbeta med barn. Livet ger oss inte alltid exakt vad vi önskat. Jag skulle vilja ägna mer tid åt medicin och mindre åt administration och är nog en rätt så gammalmodig idealist. Men på det stora hela har jag det rätt bra.? 2727 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 Vid 37 års ålder är Erika Landau ännu i ett skede där hon söker bygga
upp sin praktik och öka patientunderlaget. KOLLEGA I VÄRLDEN
