Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 95 ? NR 42 ? 1998 4573 s På Brännpunkt i Svenska Dagbladet 8 september under rubriken med stora bokstäver »Svensk kriminalpolitik präglas av inkompetens» skriver Sten Levander om KBA, uttytt »Kommitté för brottsförebyggande arbete». KBA utsågs av den socialdemokratiska regeringen 1996, och Levander påpekar i sin artikel att i kommittén saknas helt företrädare för de medicinska disciplinerna missbruksvård, barnpsykiatri, rättsmedicin och vuxenpsykiatri samt akutsjukvård och kirurgi. Psykiatriutredningen 1973 och Socialstyrelsen 1975 rekommenderade till alla landsting den i Linköping 1970 nyöppnade tonårspsykiatrisk avdelningen som modell, med akutmottagning och dagavdelning, för förebyggande miss-bruksoch kriminalvård. Avdelningen, som kallades Tonårsbyrån, fick trots goda behandlingsresultat inga efterföljare och den lades ner efter 17 år. I miljöpartiets partiprogram När miljöpartiet var nytt i staden tog partiet på mitt förslag upp tonårsbyråmodellen på sitt
partiprogram. Under min mandattid i landstinget, där jag kommit in, skrev miljöpartigruppen (tre läkare och en kurator) en motion om ekonomiska resurser till återupprättandet av tonårsbyrån enligt den beprövade modellen. Samma motion togs av miljöpartiet i riksdagen. Tidigare hade undertecknad i brev beskrivit tonårsbyråmodellen både för den borgerliga och för den efterföljande socialdemokratiska regeringen med uppmaning att av såväl terapeutiska, kriminalpreventiva som ekonomiska skäl satsa resurser på denna modell. Anna-Greta Leijon, som jag skrev till i hennes egenskap av justitieminister, var den enda i regeringarna som svarade personligt och fann min erfarenhet värdefull. Doktorand Efter min pensionering 1982 var jag inskriven som doktorand vid Tema-institutionen vid universitetet i Linköping. Med sociologen Karin Tengvald som handledare följde jag upp 85 av de ca 2 500 patientjournalerna på den tonårspsykiatriska avdelningen med uppgifter från kriminalvårdsregister, sjukkassa
och körkortsregister. Tema-institutionen sökte anslag från BRÅ men fick avslag. Ligger arkiverade Före öppnandet av den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Linköping 1964 hade undertecknad arbetat som ensam barnpsykiatrisk rådgivare åt barnavårdsnämnder och skolor i Östergötland sedan 1950. På landstingets arkiv i Linköping förvaras nu mina 1 500 journaler från de åren, alla förda enligt en strukturerad anamnesmetodik jag hade utarbetat, där inte bara symtom utan alla tänkbara orsaker noterats och patientsvaren nedtecknats som direkta citat. När mina journaler hade registrerats på arkivet läste jag en annons i Forum (kvinnoforskarnas tidskrift i Linköping) att Folkhälsoinstitutet hade forskningspengar. Jag tog då kontakt med institutet, dit jag inbjöds och blev mottagen med intresse dock utan att någon sedan kom till landstingsarkivet, som jag hoppats, för att se det stora unika journalmatrialet. Jag kan därför instämma i Sten Levanders varningsord: »När forskningen inte är
fri, och när politiker och politiserade tjänstemän (. . .) styr medelstilldelningen till ?lojala? forskare samtidigt som de kontrollerar informationsflödet är det fara å färde.» Brita Mannerheim tonårspsykiater och fd överläkare, Linköping Fara å färde när politiker styr och medlen tilldelas »lojala» forskare KORRESPONDENS KORRESPONDEN Redaktör: Christina Kjellberg Tel: 08-790 34 82 I Läkartidningen 30-31/98 kommenterar Björn Gerdle och Bo Levander kritiskt vår granskning av vårdprogrammet om pisksnärtskador [1, 2]. De skapar själva en polarisering – vår argumentering rymde inte ett motsatsförhållande. Samarbete mellan olika vårdformer är självklart. Vår huvudinvändning är att primärvårdens kunskaper inte tagits med. Den allmänmedicinska representation som Gerdle/Levander menar fanns i expertgruppen saknade specifik allmänmedicinsk kompetens. En allmänläkare med egen lista eller eget ansvarsområde och med erfarenheter av förmiddagens öppna mottagning eller eftermiddagens »akuttider»
saknades i gruppen. Svårigheten och tidsutdräkten om alla de föreslagna undersökningarna skall genomföras beaktades inte. Gerdle/Levander säger att det är viktigt att upptäcka vilka som blir långdragna fall [3]. De menar att vårdprogrammet uppmärksammar psykologiska förhållanden, »som ibland kan vara av stor vikt». Men denna psykologiska observans görs först vid handläggningen ca 3 månader efter skadetillfället. Vi underströk hur nödvändigt det är att se »skadan» i relation till den person som drabbats. Specifika psykologiska bedömningar behöver man inte ta till initialt, däremot är människokännedomen en given tillgång redan vid första besöket. Det finns en hippokratisk sentens för detta. »Det är viktigare att veta vilken person som har en viss sjukdom än att veta vilken sjukdom en viss person har». Ett fåtal blir kroniker Expertgruppen uppskattar att ca 16 000 personer drabbas per år och kronisk utveckling (besvär efter 6 månader) sker hos ca 700 av dessa (4 procent). Ett fåtal
blir kroniker. Det går inte att skissa ett omhändertagande för dem som har oturen att få ett nackvåld som om kronicitet vore en möjlig konsekvens för alla. En individualisering måste till annars initierar man en gigantisk överutredning för det flertal som mår bra efter ett par veckor. Iatrogenes hotar om man noggrant följer vårdprogrammet hos alla. Gerdle/Levander vill också »ogiltigförklara» den Lancet-artikel som talar mot deras sak [4]. Men det är inte bara i ??Whiplash?? bör få mindre utrymme på den medicinska dagordningenANNONSANNONSANNONSLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 42 ? 1998 4577 det norsk-litauiska projektet som andra slutsatser framhålls än de som expertgruppen understryker. I en nyligen publicerad ledare i en annan välrenommerad vetenskaplig tidskrift skriver man; »whiplash syndrome is an example of illness actually induced by society, in general, and by physicians in particular» [5]. Advokaters insatser är ibland till stöd. Men advokatengagemang som ensidigt inriktar
sig på patienternas ersättningsanspråk skapar dystra perspektiv. Patienterna hindras i sina möjligheter till besvärsfrihet, »hjälpen» låser dem i en smärtroll och status quo uppmuntras. Det ger en obehaglig känsla av amerikanska avarter. Alltför ensidig uppmärksamhet på själva nackskadan eller åtnjutande av särskilda resurser är inte ändamålsenligt för denna patientgrupp. Begreppet »whiplash» bör få mindre utrymme på den medicinska dagordningen. Bengt Mattsson Margareta Söderström Björn Olsson Styrelsemedlemmar i Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) Referenser 1. Gerdle B, Levander B. Vårdprogrammet ett första steg. SFAMs polarisering olycklig. Läkartidningen 1998; 95: 33245. 2. Mattsson B, Olsson B, Söderström M. Primärvårdsperspektivet osynligt i vårdprogram om pisksnärtskador. Läkartidningen 1998; 95: 33234. 3. Gerdle B, Levander B. Vårdprogram för pisksnärtsrelaterade tillstånd. Läkartidningen 1998; 95: 331922. 4. Schrader H, Obelieniene D, Bovim G, Surkiene
D, Mickeviciene D, Mickeviciene I et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996; 347: 120711. 5. Ferrari R, Russel AS. The whiplash syn-dromecommon sense revisited. J Reumatol 1997; 24: 61823. Vårdprogrammet utgår från att det är viktigt att veta både vem personen är (somatiskt, psykologiskt, personlighetsmässigt, socialt etc) och vad personen lider av. Mattsson och medarbetare skriver: »…begreppet ?whiplash?» bör få mindre utrymme på den medicinska dagordningen». Vår förhoppning är att det ändock ska tolkas som en strävan (om än dåligt formulerad) efter helhetssyn. De skriver: »Specifika psykologiska bedömningar behöver man inte ta till initialt, men däremot är människokännedom en given tillgång redan vid första besöket.» Vårdprogrammet föreslår inte specifika psykologiska bedömningar initialt. För att optimerade bl a människokännedom utgår vårdprogrammet från att handläggningen sker inom primärvården. Det är sannolikt
flera orsaker (med sinsemellan komplexa relationer) till att akuta smärttillstånd blir kroniska; exemplifiering ges i vårdprogrammet (sidan 11). De försäkringsmässiga förhållandena diskuteras ofta, men studier bekräftar inte en dominerande roll för utveckling av kroniska besvär; kulturella skillnader kan kanske finnas. SFAMs styrelsemedlemmar citerar en ledare av Ferrari och Russell i Journal of Rheumatology [1]. Det hade varit på sin plats att nämna (och citera) den ytterligare ledare [2] som fanns i samma nummer vilken på avgörande punkter invände emot huvudbudskapet hos Ferrari och Russel. Medierna uppmärksammar oftast kroniska komplicerade fall med försäkringsproblematik. Som lekman kan det vara svårt att förstå att sådana fall representerar en minoritet och ej alls majoriteten av förloppen. Harald Schrader och medarbetare (i Läkartidningen 38/98) noterar tydligen inte att vårdprogrammet (under akut och två-tre veckor efter traumat) – för att undanröja felaktiga förväntningar
hos den akut vårdsökande – föreskriver att information ges om att de flesta personer ej får långvariga besvär. Men en viktig princip i vårdprogrammet är därtill att de som utvecklar kroniska besvär måste erbjudas systematiska rehabiliteringsåtgärder och vissa remittering till smärt- eller rehabiliteringsmedicinsk klinik (nu ofta efter två-tre års sjukskrivning) för att minimera incidensen av komplicerade kroniska tillstånd. Kritik även från andra Mattsson och medarbetare menar att vårdprogrammet inte tillräckligt uppmärksammar de psykologiska förhållandena: »Men denna psykologiska observans görs först vid handläggningen cirka tre månader efter skadetillfället.» Detta är inte korrekt. I den första av vårdprogrammets två delar beskrivs under rubriken akuta symtom neuropsykologiska, andra psykologiska symtom och posttraumatiskt stressyndrom, följt av ett särskilt avsnitt om »coping» (sidorna 10-11). I handläggningsdelen uppmanar vi redan under akuta åtgärder (se anamnes) till uppmärksamhet
på de psykologiska reaktionerna och kontakt med psykolog eller psykiater föreslås om uttalade psykologiska symtom föreligger. Mattsson och medarbetare menar att vi »ogiltigförklarar» Schrader och medarbetares artikel [3] för att den talar mot vår sak. Det är inget ovanligt att det finns flera bra utförda vetenskapliga artiklar som kommer till olika konklusioner. Men allvarlig vetenskaplig kritik kan riktas mot studien och den »ogiltigförklaras» av kvalitetsskäl inte bara av oss [2, 4, 5]. »Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context» [3] beskrivs av Schrader som »den första kontrollerade undersökningen av en oselekterad population efter påkörningsolyckor med whiplashmekanism». I själva verket föreligger flera olika selektioner; man studerar bilar med plåtskador som finns registrerade hos trafikpolisen och man studerar i huvudsak endast förare. Vill man studera den naturliga utvecklingen av en Replik: Vårdprogrammet – en strävan efter helhetssyn ESPONDENS
KORRESPONDENS KORRESP4578 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 42 ? 1998 Gerdle og Levander har etter vart innlegg i Läkartidningen 38/98 kommet med sin egen kritikk ovenfor var studie om whiplash i Litauen [1]. Vi onsker a tilbakevise denne kritikken. Var risikopopulajson for kroniske whiplash-relaterte symptomer fremkom ved a identifisere uselektert og fortlopende alle biler som ble pakjort bakfra 1-3 ar tidligere, og hvor trafikkulykken hadde en slik alvorlighetsgrad at trafikkpolitiet ble tilkalt. Alle sjaforer og alle passasjerer som sjaforene opplyste om, fikk tilsendt sporreskjemaer om subjektive symptomer. I Ost-Europa er, som i de fleste andre land, flertallet av personer som sitter i en bil, mannlige sjaforer. Hadde vi derimot hatt en overvekt av kvinner og/eller passasjerer ville dette vart tegn pa en skjev selektert studiepopulasjon. Nesten alle tidligere retrospektive eller prospektive undersokelser av langtidseffekter etter ulykker med whiplashmekanisme har vart basert
pa ulykkesofre som har oppsokt helsevesenet pga traumet. Dette innebarer en fare for a fa selekterte pasientgrupper. Personer med preeksisterende plager, lav angstterskel og disposisjon for psykosomatiske reaksjoner ma antas a vare mer tilboyelig til a ta kontakt enn tidligere friske personer. Typiske eksempler kan vare studier fra Sveits [2] der forskerne forst fikk kontakt med ulykkesofre gjennom annonsering av studien i Swiss Medical Weekly Journal og gjentatte brev til primarleger. Dette innebarer to ledd med muligheter for selesjonsfeil. Det gar frem av artikkelteksten at var studie var en kontrollert historisk kohortundersokelse og ikke en prospektiv undersokelse slik Gerdle og Levander indirekte antyder. Det etterlyses kliniske undersokelser av var studiepopulasjon. Da bare subjektive symtomer var relevante og det som regel ikke er noen objektive funn etter whiplash, ma kliniske undersokelser anses a vare av mindre interesse for var konklusjon. Gerdle og Levander hevder
at var studie mangler tilstrekkelig statistisk styrke. For a gjennomfore tilforlatelige »power» analyser trenger man palitelige data for andelen av ulykkesofre som tar kontakt med helsevesenet. Slike data ekisterer sa vidt vi vet, ikke. Argumentet om manglende statistisk styrke ma likevel vare av mindre betydning da ingen av vare 202 ulykkesofre synes a ha kroniske plager forarsaket av ulykken. Viser ikke noen traumatiske forandringer Nar det gjelder Levander og Gerles artikkel »Skadepanorama efter pisksnärtstrauma» i Läkartidningen 38/98 er det viktig a merke seg at de fleste publiserte magnetresonanstomografiske undersokelser av cervikalcolumna etter whiplash ikke viser noen traumatiske forandringer. Pa vart MRT-senter i Trondheim er det na gjennomfort mellom 700 og 800 undersokelser etter vanlig whiplash. Mange ble utfort innen 4 dager etter ulykken [3]. Et stort antall undersokelser ble gennomfort flere ar etter ulykken. Ikke et eneste tilfelle med entydige posttraumatiske
forandringer ble funnet. Bortsett fra diskutable kasuistiske meddelelser, finnes det i litteraturen ingen sarlige holdepunkter for at whiplashlesjoner som ikke er synlig pa MRT star i sammenheng med kronisk invalidiserende symtomer. Ifolge en nyere studie, som inkluderte en mindre selektert og storre gruppe enn den undersokelsen av Watkinson [4] som Levander og Gerdle siterte, var det heller ingen holdepunkter for at skader med whiplashmekanisme skulle fore til okt utviklingshastighet av degenerative forandringer [5]. Uansett, det synes a vare darlig korrelasjon mellom radiologiske funn og subjektive plager [6]. Med disse betraktninger, anser vi denne diskusjon som avsluttet fra var side. Harald Schrader professor i nevrologi, Gunnar Bowim professor i nevrologi, Trond Sand professor i klinisk nevrofysiologi, nevrologisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, Norge Referenser 1. Schrader H, Obelieniene D, Bowim G, Surkiene D, Michevic¡iene D, Misevic¡iene et al. Natural evolution
of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996; 347: 120711. 2. Radanov BP, Sturzenegger M, G Di Stefano. Long-term outcome after whiplash injury. Medicine 1995; 74/5: 28197. 3. Borchgrevink GE, Smevik O, Nordby A, Rinck PA, Stiles TC, Lereim I. MR imaging and radiography of patients with cervical hyperextension-flexion injuries after caraccidents. Acta Radiologica 1995; 36: 4258. 4. Watkinson A, Gargan MF, Bannister GC. Prognostic factors in soft-tissue injuries of the cervical spine. Injury 1991; 22/4: 3079. 5. Parmar HV, Raymakers R. Neck injuries from rear impact road traffic accidents: prognosis in persons seeking compensation. Injury 1993; 24/2: 758. 6. Pearce JMS. Whiplash injury: A reappraisal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 132931. SPONDENS KORRESPONDENS KORRES sjukdom/ett tillstand fran akut till kronisk(t) maste man som inklusionskriterium ha förekomsten av tillstandet i sin akuta form. Att bilens platskada skulle vara
förknippat med whiplashmekanism och/eller besvär var inget ingangskriterium. Andra problem är att studien är förknippad med dalig statistisk »power», när efter trafikolyckan frageformulären besvarades, att kliniska undersökningar inte genomfördes etc. Tre fjärdedelar av personerna i studien var därtill män, vilket kraftigt kontrasterar tidigare studier. I sitt inlägg hänvisar Schrader och medarbetare även till egna studier i tryck, dessa far värderas när de föreligger. Björn Gerdle professor, Linköping Bo Levander professor, Linköping Referenser 1. Ferrari R, Russell AS. The whiplash syndrome – common sense revisited [editorial]. J Rheumatol 1997; 24: 61823. 2. Radanov BP. Common Whiplashresearch findings revisited [editorial]. J Rheumatol 1997; 6235. 3. Schrader H, Obelieniene D, Bovim G, Surkiene D, Mickeviciene D, Misceviciene I et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996; 347: 120711. 4. Sulg IA, Nyland HI. Lider
de fleste kronisk nakkeslengskadede av vinningsneurose? Tidskr Nor Laegeforen 1997; 117: 41202. 5. Björgen IA. Letter to the editor. Lancet 1996; 348: 124. Replik pa repliken: Korrelasjonen darlig mellom radiologiske funn og subjektive plager
