Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 95 ? NR 17 ? 1998 1951 En femtedel av alla barn i Sverige i åldrarna 0-17 år är födda utomlands eller har utlandsfödda föräldrar. Barnen har kommit från alla världsdelar som immigranter, flyktingar eller adoptivbarn, och representerar ett brett spektrum av livserfarenheter och behov. Familjeförhållandena har stor betydelse för barnens hälsa och utveckling. Det gäller bland annat barnens exilkris, separationer, våld och misshandel inom familjen samt olycksfallsprevention. Vid slutet av 1995 fanns i Sverige nära 120 000 barn i åldrarna 0-17 år som var födda utomlands. Av dessa kom 48 000 från Europa, 46 000 från Asien, 12 000 från Sydamerika, 9 000 från Afrika och 3 000 från Nordamerika. Ytterligare 320 000 barn var födda i Sverige men av utländska föräldrar. Till dessa kommer gruppen utlandsfödda adoptivbarn som är ungefär 20 000. Sammantaget har en femtedel av Sveriges två miljoner barn utländsk bakgrund [1]. Det är således en mycket stor grupp barn, med stor
variation vad gäller både bakgrund och behov. Sedan slutet av 1970-talet har det publicerats flera studier av invandraroch flyktingbarns hälsa i Sverige. Studierna återfinns lättast i Medicinska forskningsrådets översikt av migrationsmedicinsk forskning, publicerad 1995 [2]. För en bredare exposé över flykting- och invandrarbarns levnadsvillkor och hälsa hänvisas till aktuell översiktslitteratur [3, 4]. I denna artikel har jag valt att belysa några aspekter på invandrar- och flyktingbarns livsvillkor i Sverige som inte tidigare uppmärksammats särskilt, och där familjeförhållandena har stor betydelse för barnens hälsa och utveckling. Stereotypier och generaliseringar I en artikel av det här slaget gör man (med nödvändighet) en del generaliseringar. De skall inte misstas för att vara stereotypier. En stereotypi och en generalisering kan påminna om varandra men fungerar olika. Stereotypin kan liknas vid en rigid mall som inte tillåter att man göra några försök att se om ett individuellt
öde passar in. En generalisering däremot är utgångspunkten för en diskussion där man har en modell för att förstå en individs reaktioner. Om en person från Mellanöstern skadat höger hand och önskar bli matad är det således värdefullt att känna till att muslimer betraktar vänster hand som oren. Därmed inte sagt att alla människor från arabvärlden delar uppfattningen (= stereotypin) om den orena vänsterhanden. Generaliseringar bygger på systematiserad kunskap. Mycket av den forskning som finns om invandrare och flyktingar är tyvärr både metodologiskt svag och starkt situationsbunden [2]. Det finns därför skäl att uttala sig med särskilt stor försiktighet om orsaker och uppkomstmekanismer till sjukdomar och sociala händelseförlopp. Vad som är biologiskt, kulturbundet eller situationsbetingat är ofta omöjligt att avgöra. Däremot kan välgrundad deskriptiv kunskap användas som verktyg för att påpeka behov och ojämlika villkor och som guide för det praktiska arbetet [5]. Praktiskt
användbar kunskap bygger också ofta på erfarenheter av typsituationer, dvs kvalitativa data byggda på Faktorer som påverkar hälsan hos invandrar- och flyktingbarn Författare STAFFAN JANSON med dr, barnläkare, chef för Folkhälsan Värmland, Karlstad. SERIE Mångkulturell vård En 7-årig kurdisk gosses beskrivning av anfall från luften. (Observera kniven som fågeln fäller rakt i pojkens bröst). FOTO: STAFFAN JANSSON Detta är det femte avsnittet i serien Mångkulturell vård. Tidigare artiklar har varit införda i nr 10,11, 12, 13 och 14/98.strategiska urval som gjorts för att belysa och fördjupa problemställningar snarare än för att ge resultat med anspråk på hög allmängiltighet [6]. Familjens betydelse Det är självklart att krig, katastrofer och övergrepp starkt påverkar barns psykiska hälsa och utveckling. Men lika viktiga är de förhoppningsvis stödjande miljöer barnet hamnar i efter flykten. För flyktingbarnen blir stödet från familjen avgörande för bearbetningen av det som skett.
Det är i familjen som barnets problem snabbast kan uppmärksammas och bekräftas. För att barnets reaktioner både skall uppfattas och accepteras av föräldrarna bör dessa få hjälp med att skapa trygghet i familjen. Behovet av stöd, rådgivning och vägledning till föräldrar om hur de på bästa sätt tillgodoser barnens behov har genomgående visat sig vara mycket stort [7]. En strukturerad vägledning för tidig familjeintervju och barnobservation har bl a utarbetats av barnhälsovården i Karlstad [8]. Vi vet för närvarande mycket litet om hur behoven av stöd ser ut på längre sikt. Däremot vet vi genom uppföljning av barn från nazisternas koncentrationsläger [9] och från Pol Pots Kambodja [10] att de läkande krafterna är stora. Ett av de mest intressanta fynden från uppföljning av barn från koncentrationsläger var att förhållandena under kriget var mindre avgörande för hur barnen kom att fungera som vuxna, än hur de togs om hand när kriget var slut. De barn som omhändertogs i förstående
och välfungerande hem kunde i hög grad kompensera för sina tidigare umbäranden. Barns och vuxnas exilkris I flyktingfamiljerna befinner sig föräldrar och barn ofta ur fas med varandra. Under de första månaderna är föräldrarna glada och lättade över att ha överlevt alla faror, och upplever genomgående mötet med Sverige som positivt. Barnen har å andra sidan många gånger inte i förväg fått veta att eller varför familjen skulle fly. Barnen drabbas genom flykten av omedelbara förluster av det som varit betydelsefullt för dem såsom kända miljöer, släktingar, kamrater och djur. När barnen efter hand börjar anpassa sig och känna glädje över ett nytt liv är inte sällan föräldrarna på väg in i en period där de börjar tvivla på om det var rätt att fly, de upplever svårigheter med språk och arbetsmarknad och känner ett tydligt utanförskap. En del barn blir känslomässigt övergivna när föräldrarna är frustrerade över sin maktlöshet och i värsta fall har långa depressionsperioder. Under dessa perioder
är det särskilt viktigt att personal inom sjukvård, barnomsorg och skola visar stor lyhördhet. Sjuksköterskor på barnavårdscentral och i skola brukar i första hand resonera med föräldrarna om barnens situation. När föräldrarna är upptagna av sina egna problem är de ofta dåligt observanta på sina barns svårigheter. I Karlstad har vi därför tränat sjuksköterskorna att observera barnens beteenden i leksituationer, och de har därigenom uppmärksammat även allvarliga beteendeavvikelser såsom posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, vilka förbisetts av föräldrarna. Separationer Betydligt fler utlandsfödda barn än barn födda i Sverige lever med bara en av föräldrarna. Detta har åtminstone två förklaringar. Dels följer den ena föräldern aldrig med till Sverige eller kommer hit långt senare, dels har invandrare, särskilt de som är födda utanför Europa, en kraftigt förhöjd (40-50 procent) separationsrisk. Förklaringen till den högre risken är sannolikt att invandrare har en sämre ekonomisk
och social situation (arbetslöshet, låg inkomst m m), vilket ökar familjeinstabiliteten. Demografiska faktorer såsom föräldrarnas ålder och hemmavarande barn har visat sig ha mindre betydelse [11]. Många flyktingfamiljer har tvingats leva i ofrivillig separation, då man inte kunnat fly tillsammans. Personlighetsförändringar till följd av tortyr, fängelsevistelse och förföljelse kan omöjliggöra återanknytning för många par. Om mannen kommer långt efter den övriga familjen möter han ibland en hustru som blivit självständig på ett sätt som han inte kan acceptera. Utan den självklara identitet som mannen haft i ursprungslandet förlorar han dessutom ofta sin auktoritet gentemot barnen. Ett eller två år är en mycket lång tid i ett litet barns liv. Efter en lång separation vet det lilla barnet kanske inte ens vem fadern är eller har bara en idealbild av honom som inte tål en verklighetskonfrontation. I värsta fall utsätts barnen på detta vis för tre separationer – först separationen från
hembygden, därefter separationen från fadern eller annan närstående vid flykten och slutligen från någon av föräldrarna vid en skilsmässa. Våld och misshandel inom familjen Medan vi idag vet ganska mycket om hur våld i samband med krig och katastrofer påverkar barn är kunskaperna magra om våld inom flykting- och invandrarfamiljerna. Mycket talar dock för att risken för barnmisshandel är störst under de första åren efter immigrationen. Risken är större i familjer där det förekommer hustrumisshandel och där föräldrarna själva varit utsatta för grovt övervåld [12]. Detta kan exemplifieras med följande fallbeskrivning: Två bosniska pojkar i skolåldern och deras moder kommer till mig för utredning av tuberkulos. Vid klinisk undersökning visar det sig att alla tre har tecken på avancerad och upprepad misshandel i form av strypmärken, klämskador, formade blåmärken efter slag med tillhyggen samt brutna revben. Vid direkt förfrågan till personal på familjens flyktingförläggning bekräftar
de att det förekommit våld, men att det varit svårt att ingripa då fadern varit hotfull mot alla i omgivningen. Efter anmälan och polisingripande skiljs fadern temporärt från familjen och får behandling för de svåra krigsupplevelser som varit utlösande orsak till familjevåldet. I västvärlden är risken för svår misshandel störst bland de yngsta barnen. I mer traditionella samhällen är det oftare pojkar i skolåldern som utsätts för grövre familjevåld. Anledningen till detta är sannolikt att yngre barn i traditionella samhällen lever i en miljö där flera vuxna inom den utökade familjen kan ersätta en psykiskt pressad förälder, 1952 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 17 ? 1998 s Misshandlad gosse från f d Jugoslavien. Man ser tydligt avtryck efter ett slag med hand mot ansiktet. Även rivsår. FOTO: CENTRALSJUKHUSET, KARLSTADANNONSsamtidigt som man i auktoritära miljöer har svårt att acceptera de unga pojkarnas frigörelse. En flykt till Sverige innebär ofta att kärnfamiljen förlorar sitt
sociala nätverk varvid situationen för barnen mer kommer att likna den för svenska barn i socialt utsatta miljöer. Personal på barnavårdscentraler och skolor uppger att de har stora svårigheter att identifiera och hantera misshandel och sexuella övergrepp i invandrarfamiljer. Det finns flera skäl till detta såsom slutna familjesystem, upprepade flyttningar och andra regler för barnuppfostran. Symtompanoramat tycks annars inte skilja sig från misshandeln av svenska barn. Barnmisshandel – tre typsituationer År 1979 infördes lagen mot aga i vårt land. Lagstiftningen baseras på åsikten att det är oförsvarligt att vuxna genom sin styrka skall kunna kränka minderåriga. Den uppfattningen måste vi kunna stå för och motivera i samtal med föräldrar som uppfattar aga som en rättighet. Vi kan inte vänta oss att de skall ändra uppfattning direkt, men det är vår skyldighet att ta upp frågan, informera om lagstiftningen och att motivera vår ståndpunkt så att vi på sikt kan påverka. Eftersom faderns
inställning ifråga om uppfostringsmetoder har en avgörande betydelse i många invandrarfamiljer är det viktigt att nå honom. Om inte det är möjligt bör man i samtal med mamman ta reda på hur fadern ser på aga. Aga eller våld mot barn är inga entydiga företeelser. Det är därför viktigt att försöka bilda sig en uppfattning om vilken typ av våld som barnet utsätts för och att styra åtgärderna därefter. En analys av våra egna och andras erfarenheter av barnmisshandel i flyktingfamiljer talar för att tre typsituationer kan urskiljas: 1. Aga i rent uppfostringssyfte. Åtgärdernas tyngdpunkt är information till föräldrarna och bearbetning av deras attityder till aga. 2. Våld mot barn som uttryck för föräldrarnas ökade stress i flyktingsituationen. I fall som dessa krävs psykologisk eller psykiatrisk konsultation och genomgång av familjens sociala och ekonomiska situation. 3. Upprepad psykisk eller fysisk misshandel. Den har oftast sin bakgrund i avvikande personlighetsdrag hos
en eller båda föräldrarna, men kan även vara uttryck för en destruktiv familjedynamik som uppstått då en förälder gravt traumatiserats, t ex utsatts för systematisk tortyr eller deltagit i närstrider. Barnen är nästan alltid i behov av omedelbart skydd. För en fördjupad diskussion om handläggning och risker att göra felbedömningar hänvisas till en tidigare publikation [12]. Olycksfallsprevention Vi vet mycket litet om olycksfall bland invandrarbarn. Engelska studier talar för att aktuella sociala och ekonomiska faktorer, snarare än ursprungsland eller etnisk tillhörighet, är avgörande för barnens risk att skadas [13]. Uppgifter om utländsk härkomst eller invandrarstatus förekommer nästan aldrig i svenska olycksfallsregistreringar. I en nyligen avslutad ettårsstudie av olycksfall vid sjukhuset i Torsby, där utländsk härkomst registrerades, kunde vi inte påvisa någon ökad olycksfallsrisk vare sig för invandrade vuxna eller för barn [Sundström K, opublicerade data, 1997]. I en norsk studie
visade man att invandrarbarn använde säkerhetsutrustning i mindre utsträckning än andra norska barn, men att denna skillnad minskade med vistelsetiden i landet [14]. I Karlstad har vi också vid upprepade mätningar konstaterat att användning av säkerhetsutrustning för barn i bil varit klart lägre bland invandrarfamiljerna, som dessutom generellt sett haft äldre och osäkrare bilar. I en studie från Malmö fann man att brännskador i form av skållskada i köksmiljö (Tea-pot syndrome) var klart vanligare bland invandrade förskolebarn [15]. Skadorna syntes inte i första hand bero på primitiva levnadsförhållanden eller trångboddhet utan på att föräldrarna underskattade sina barns psykomotoriska utveckling. Arbetet i Sverige med att förebygga barnolycksfall har framgångsrikt bedrivits sedan flera decennier [16]. Det säkerhetstänkande som genom generationer blivit inbyggt hos svenska föräldrar finns ofta inte ens hos välutbildade föräldrar i samhällen där den allmänna kunskapsnivån om
olycksfall är lägre [17]. Ett specifikt problem är att invandrarbarn i hög grad förolyckas eller skadar sig i samband med semesterresor till ursprungslandet. Detta har bl a visats för turkiska och marockanska barn med uppehållstillstånd i Holland [18]. Med ledning av den knapphändiga kunskap som finns inom området blir ändå en rimlig summering att: – Många invandrare kommer från områden där den allmänna kunskapsnivån om barnolycksfall är låg. Detta gäller även välutbildade föräldrar. – Man behöver satsa extra tid på information till föräldrarna om skador i hemmiljön, särskilt risken för skållskador i köket. – Det krävs noggranna och praktiskt inriktade instruktioner om barns säkerhet i bil, inte minst därför att invandrare ofta åker i äldre och osäkrare bilar. Att underlätta anpassningen Familjens kulturella bakgrund har störst betydelse för barnens anpassning under den första tiden i det nya landet. Därefter blir föräldrarnas bearbetning av svåra upplevelser och barnens egna resurser
alltmer betydelsefulla. Konsekvenserna av den inhemska befolkningens bemötande blir tydligare. Många invandrarföräldrar, speciellt de som kommit till Sverige de senaste tio åren, har haft stora svårigheter både att komma in på arbetsmarknaden och att få vänner bland ursprungsbefolkningen [1]. Detta innebär en ökad psykisk press på föräldrarna, vilket minskar deras möjligheter att underlätta för 1954 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 17 ? 1998 Annorlunda syn på trafiksäkerhet. Bilden tagen av artikelförfattaren i Onom Penh under Röda korset-uppdrag i Kambodja 1985. FOTO: STAFFAN JANSSONsina barns anpassning. Ibland blir detta mycket tydligt när mindre barn omtolkar tidigare upplevelser till nutid. Som avslutning vill jag ge följande exempel från min egen barnavårdscentral: En 6-årig kurdisk gosse hade flytt med familjen från Irak där hans hemby vid flera tillfällen bombats och beskjutits från luften. Efter två år i Sverige ritar han en mycket detaljrik bild av detta med anfallande
helikoptrar och hus som brinner. När vi frågar honom vem det är som anfaller svarar han: »Svenskarna!». Referenser 1. Statens Invandrarverk. Mångfald och ursprung. Rapport från ett multietniskt Sverige. Norrköping: Statens Invandrarverk, 1997. 2. Hjern A. Migrationsmedicinsk forskning. En översikt. Stockholm: Medicinska forskningsrådet, 1995. MFR-rapport 1, 1995. 3. Angel B, Hjern A. Att möta flyktingbarn och deras familjer. Lund: Studentlitteratur, 1992. 4. Ekblad S, Janson S, Svensson PG. Möten i vården. Transkulturellt perspektiv på hälsooch sjukvården. Stockholm: Liber Utbildning, 1996. 5. Bhopal R. Is research into ethnicity and health racist, unsound or important science? BMJ 1997; 314: 17516. 6. Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning. Oslo: Tano Aschehoug, 1996. 7. Hjern A. The health of newly resettled refugee children from Chile and the Middle East [dissertation]. Stockholm: Karolinska Institute, 1990. 8. Lannemyr E. Flyktingbarn
på BVC. Arbetsmetoder – ankomstintervju – barnobservation. Karlstad: Landstinget i Värmland, 1995. 9. Keilson H. Sequential traumatization of children. Jerusalem: Plenum Press, 1992. 10. Sack W, Clarke G, Him C, Dickason G, Goff B, Lanham K et al. A 6-year followup study of Cambodian refugee adolescents traumatized as children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 4317. 11. Statistiska Centralbyrån. Skilsmässor och separationer. Örebro: SCB, 1995. Demografiska rapporter 1995:1. 12. Janson S, Lannemyr E, Lindsten B. Barn som far illa i flyktingfamiljer. Socialmedicinsk tidskrift 1995; 72: 396401. 13. Smaje C. Health, Race and Ethnicity. London: Kings Fund Institute, 1995. 14. Thuen F, Sam D. Bruk av sikkerhetsutstyr bland invandrerbarn i Norge. Tidsskr Nor Legeforen 1994; 114: 1958. 15. Svensson H, Kalhor S, Larsson A. Brännskador frekventa bland invandrarbarn. Läkartidningen 1996; 93: 39056. 16. Berfenstam R. Dödligheten i barnolycksfall bland
de lägsta i världen. I: SBU. Längre liv och bättre hälsa. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 1997. SBUrapport nr 132. 17. Janson S. Accident risks for suburban preschool Jordanian children. J Trop Pediatr 1994; 40: 8893. 18. Van der Wal MF, van Weert-Waltman ML, Reijneveld SA. Causes of death in Amsterdam children who died abroad 1982-1993. Potential for prevention (english abstract). Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 77781. LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 17 ? 1998 1955 Hur kan man förstå barns utveckling – såväl möjligheter som hinder? Senaste decenniers forskning om psykiskt trauma och om risk- och skyddsfaktorer har bidragit till ny kunskap. För att göra denna kunskap allmänt tillgänglig och kliniskt tillämpbar krävs en begreppsrevision utgående från ett barnperspektiv. Dessa tankar ligger till grund för den forskning om psykiskt trauma och posttraumatiskt stressyndrom hos barn som författarna bedriver vid institutionen för barn- och ungdomspsykiatri,
Akademiska sjukhuset. De två senaste decennierna har intensiv forskning bedrivits om å ena sidan betydelsen av psykiskt trauma och den följdverkan detta kan ha på den snabbväxande hjärnan hos barnet, å andra sidan risk- och skyddsfaktorers betydelse för barns utveckling och hälsa. Dessa två forskningsområden har bearbetats parallellt, vilket har lett till ny och i många hänseenden komplementär och viktig kunskap. Trauma och posttraumatiskt stressyndrom Psykiskt trauma har definierats olika sedan Sigmund Freud för första gången introducerade sin traumateori vid sekelskiftet [1]. Den traditionella traumadefinitionen lyder: »…händelsens överraskande moment (i betydelsen skild från tidigare livserfarenheter) kombinerat med individens reaktion präglad av jagets sammanbrott» [2]. Baserat på empirisk forskning beskrev Horowitz stressreaktionen efter traumatiska händelser som förståndets sätt att begripa, organisera, bearbeta och integrera överväldigande händelser genom att växla mellan
en tvångsmässig upprepning och bortträngning av vissa aspekter av trauman [3]. I det amerikanska psykiatriska diagnossystemet (DSM) noteras en liberalisering i definitionen av begreppet trauma, sedan posttraumatiskt stressyndrom för första gången introducerades som en psykiatrisk diagnos år 1980. Medan DSM-III definierar den traumatiska händelsen som »omständigheter som kan vara påfrestande för vem som helst» har den reviderade upplagan DSM-III-R ändrat ordalydelsen till »… utöver den mänskliga erfarenheten» [4]. I DSM-IV, som utkom 1994, preciseras ytterligare den traumatiska händelsen som »… en händelse som innebär död, allvarlig skada (eller hot om detta) eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet» kombinerat med att »personen reagerar med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck». Hos barn kan reaktionen »ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende» [5]. Gemensamt för samtliga traumadefinitioner är att en yttre händelse (stressor) orsakar en specifik reaktion
(skada) hos den drabbade individen. Barns uppfattning om liv och död, tid och rum samt egen och andras integritet skiljer sig från vuxnas. Skillnaden är därför stor mellan vad barn upplever Trauma och utsatthet hos barn Ny kunskap ställer krav på begreppsrevision SERIE Mångkulturell vård Författare ABDULBAGHI AHMAD överläkare, doktorand VIVEKA SUNDELIN WAHLSTEN leg psykolog, fil dr, båda vid institutionen för barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Upp-sala.
