Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Årligen
görs cirka 2 000 operationer av ärrbråck i Sverige .Vid kirurgkliniken i Sundsvall , där en sådan operation kostar cirka 40 000 kronor , har man minskat antalet ärrbråck påtagligt genom att informera kirurgerna om vikten av att använda minst fyra gånger så mycket sutur som såret är långt .Efter varje laparotomi utsätter vi patienten för en risk att utveckla ärrbråck .Efter medellinjesnitt är denna risk väl dokumenterad och om patienterna undersöks ett år efter laparotomi brukar frekvensen vara mellan 9 och 20 procent [ 1 ] .Variationen beror delvis på att man i studierna använder olika definition av ärrbråck , som dock ofta ger symtom som motiverar att patienten behöver opereras igen .Risken för recidiv efter operation av ärrbråck är mycket hög om en enkel plastik görs och frekvenser på närmare 50 procent finns rapporterade [ 2 ] .Utom för de riktigt små ärrbråcken krävs det sannolikt ganska stora och tidskrävande ingrepp med inläggning av nät för att få en rimlig risk för recidiv
[ 3 ] .En operation för ärrbråck genererar kostnader på olika nivåer för bland annat narkostid , operationstid , vårdtid och sjukskrivningstid .Ett sätt att få en uppfattning om omfattning och kostnad för ärrbråck i Sverige vore att överföra förhållanden vid ett representativt sjukhus till nationell nivå .Sundsvall som räkneexempelVid kirurgkliniken i Sundsvall utfördes 1 023 laparotomier via medellinjesnitt från augusti 1989 till och med juni 1993 .Av de 809 som levde efter ett år befanns 118 ( 15 procent ) ha ärrbråck och 24 ( 3 procent ) av dessa opererades inom 6-18 månader efter primäroperationen på grund av symtom från ärrbråcket .Av patienterna med ärrbråck som var yngre än 65 år opererades 18 av 62 ( 29 procent ) men endast 6 av 56 ( 11 procent ) av dem som var äldre än 65 år .Narkostid vid operation för ärrbråck var i genomsnitt 113 minuter och operationstid 53 minuter .Patienterna vårdades inneliggande i genomsnitt 5,3 dygn och sjukskrevs under 3,3 veckor .Inga operationer
för ärrbråck gjordes i dagkirurgi .Under 1996 var i Sundsvall kostnaden för en timmes narkostid 2 800 kronor och per timme operationstid 4 062 kronor .Ett vårddygn vid kirurgkliniken kostade 4 240 kronor .Försäkringskassan i Västernorrland uppger att man för en veckas sjukskrivning i genomsnitt betalade ut en sjukpenning på 2 800 kronor .Detta innebär att operation av ett ärrbråck i genomsnitt kostar sjukhuset 31 448 kronor ( 5 320 kronor narkostid + 3 656 kronor operationstid +22 472 kronor vårdtid ) .Till detta kommer en kostnad för sjukpenning på 9 240 kronor .Således totalt en kostnad av 40 688 kronor per ärrbråck .Detta är naturligtvis inte någon total samhällsekonomisk analys av ärrbråckens kostnader , till exempel är kostnader för kirurgklinikens öppenvårdsmottagning , primärvården och arbetsgivarens produktionsbortfall inte medräknade .Under de aktuella åren hade kirurgkliniken vid Sundsvalls sjukhus ett upptagningsområde vars befolkning på 125 000 kan anges som 1/70 av landets
.Befolkningen är relativt representativ för landet och upptagningsområdet geografiskt väl definierat .Om vi extrapolerar utfallet i Sundsvall skulle det vid landets kirurgkliniker således årligen göras 17 903 laparotomier via medellinjesnitt och efter ett år har 2 065 av dessa ärrbråck .De 420 som inom 6-18 månader behöver opereras på grund av besvär från ärrbråcket kräver 791 timmars narkostid , 371 timmars operationstid och 2 226 vårddygn på sjukhus samt behöver sjukskrivning i 1 386 veckor .Kostnaden för sjukhusen skulle således under ett år vara 13 208 160 kronor och med en kostnad för sjukskrivningstid på 3 880 800 kronor blir den totala kostnaden för ärrbråck i medellinjen 17 088 960 kronor .Halverat antal ärrbråck frigör åtta miljonerAvsikten med ovanstående beräkning är att visa att förekomsten av ärrbråck genererar betydande kostnader under ett år .Att halvera antalet ärrbråck efter medellinjesnitt som behöver opereras skulle i Sverige kunna motsvara sjukhus- och sjukpenningskostnader
på drygt 8 miljoner kronor .Att minska andelen patienter som behöver opereras för ärrbråck med 1,5 procent skulle kunna frigöra resurser motsvarande en operationssal och en vårdavdelning under mer än två månader för annan verksamhet .Nu är dock omfattningen av kirurgi på grund av ärrbråck betydligt större i landet än enligt denna beräkning utifrån antalet medellinjesnitt i Sundsvall .Ärrbråck som ger symtom senare än inom ett år tillkommer , liksom bråck efter operationer via annat än medellinjesnitt och inom andra specialiteter än kirurgi som också opererar i buken , till exempel urologi , gynekologi och thorax .Eftersom risken för recidiv efter ärrbråcksplastik kan vara mycket hög kan dessutom ett bråck kräva upprepade operationer .Enligt Socialstyrelsens nationella registrering utfördes under året 1994 totalt 1 986 operationer av ärrbråck , således är omfattningen femfaldigt större än enligt vår beräkning .Enligt våra erfarenheter var indikationen för operation av ärrbråck
delvis beroende av patientens ålder .Patienter i arbetsför ålder opererades i betydligt större omfattning än övriga , sannolikt därför att de har högre krav på funktionen .Det kan dock vara så att äldre med ärrbråck inte opereras mera därför att de inte kan anföra ekonomiska incitament i form av utebliven inkomst och sjukskrivning .Det är inte säkert att de har mindre uttalade besvär .En förutsättning för att ovanstående resonemang skall vara intressant är förstås att det är möjligt att påverka förekomsten av ärrbråck .Vi måste då veta vilka faktorer som är viktiga för utvecklingen av ärrbråck och som dessutom är möjliga att påverka .Flera potentiellt viktiga faktorer som patientens höga ålder , maligna sjukdom , övervikt och tidigare kortisonmedicinering kan ju inte påverkas utan är givna vid operationstillfället .Några av de faktorer som har betydelse för utvecklingen av postoperativa komplikationer är suturmaterial , suturmetod och suturteknik .Dessa kan appliceras och påverkas utifrån
våra kunskaper om deras för- och nackdelar .Vad gäller val av suturmaterial är nog vikten av att använda monofila material för att minska risken för sårinfektion , som ju är en viktig riskfaktor för ärrbråck , väl känd [ 4 , 5 ] .Likaledes att sutur av fascia bör vara av icke resorberbart eller långsamt resorberbart material [ 6-9 ] .Med långsamt resorberbara material avses sådana som bidrar till sårets hållfasthet i minst sex veckor [ 8 , 9 ] .En fortlöpande suturmetod som är mindre tidskrävande men minst lika säker som en enstaka blir allt vanligare [ 10 , 11 ] .Det är dock tveksamt om betydelsen av kirurgens suturteknik är lika väl känd .Med en fortlöpande suturmetod kan kirurgens teknik enkelt beskrivas med kvoten mellan längden av den sutur som förbrukats och sårets längd .Sårets längd motsvarar hudincisionen och förbrukad sutur bestäms genom att längden av överbliven sutur subtraheras ifrån suturens totala längd .Mätningarna kan göras av operationssköterskan och förlänger inte
operationstiden .Vi vet att risken för ärrbråck ökar markant om kvoten är mindre än fyra , dvs om vi använt mindre än fyra gånger så mycket tråd som såret är långt ( Tabell I ) [ 12 , 13 ] .Antalet kan halverasVid kirurgkliniken i Sundsvall har vi kunnat halvera antalet ärrbråck och operationer av ärrbråck efter medellinjesnitt genom att använda oss av denna enkla princip [ 14 ] .Kirurgerna informerades om vikten av att alltid sluta medellinjen med minst fyra gånger så mycket sutur som såret är långt och kunde anpassa sin teknik därefter .Eftersom antalet sår som förslöts med en kvot över fyra ökade påtagligt minskade frekvensen ärrbråck .Mot bakgrund av omfattningen av kirurgi av ärrbråck i landet blir det intressant att reflektera över vad en motsvarande sänkning av antalet ärrbråck på nationell nivå skulle innebära i minskade kostnader och sjukvårdsresurser frigjorda för annan verksamhet .Eftersom det är svårt att reparera ärrbråck är det naturligtvis bäst om vi kan undvika att
de uppstår primärt , och med krympande ekonomiska resurser har vi kanske inte råd med undvikbara reoperationer .Omfattningen av kirurgi av ärrbråck i landet tyder starkt på att det finns utrymme för att genom förändringar i kirurgisk teknik minska mängden ärrbråck .Vi vet utifrån våra erfarenheter i Sundsvall att det är fullt möjligt att vid en enskild klinik drastiskt minska frekvensen av ärrbråck .Det är dessutom tilltalande att reducering av ärrbråck genom justering av den kirurgiska tekniken inte är förenat med några egentliga kostnader .Tabell I. Patienter opererade via medellinjesnitt vid kirurgkliniken , Sundsvalls sjukhus , från och med augusti 1989 till och med juni 1993 .Antalet ärrbråck ett år efter laparotomi i förhållande till kvoten mellan längden av förbrukad sutur och sårets längd .
