Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Snabbtesten
måste ut även i öppenvårdenTomas Jernberg och medarbetare redovisar i detta nummer av Läkartidningen resultatet av en nationell kartläggning av hjärtinfarkt- och ischemidiagnostik vid hjärtintensivvård i Sverige .Skillnader i användandet av diagnoskriterier , biokemiska markörer och beslutsgränser föreligger , men dessa håller snabbt på att minimeras genom det viktiga standardiseringsarbete som RIKS-HIA-gruppen är ett uttryck för .I samarbete med Socialstyrelsen och berörda specialistföreningar sker en fortsatt bearbetning i syfte att komma fram till entydiga nationella diagnoskriterier .Detta är självklart den rationella basen för att samma hjärtintensivvård skall kunna ges i hela landet , och för att denna vård skall kunna utvärderas .Nya diagnostiska framstegFörutom utvecklingen av kontinuerlig vektorelektrokardiografi har på senare år bl a två principiella framsteg gjorts inom det diagnostiska området .Proteinbestämningsmetoder har införts för CK-MB och för de mer hjärtspecifika
troponinerna T och I. Dessa metoder har i jämförelse med de enzymatiska metoderna betydligt större känslighet , dvs för en given skada stiger plasmakoncentrationen mer över referensområdet än för de enzymatiskt bestämda markörerna .Ett flertal undersökningar har visat att ett förhöjt troponin T-värde hos patienter med instabil angina pectoris är förenat med morbiditet och mortalitet i samma storleksordning som hos patienter med utvecklad hjärtinfarkt [ 1-5 ] .Eftersom denna diagnostiska information leder till direkta terapeutiska ställningstaganden är det viktigt att detta också återspeglas i en enhetlig diagnostik i hela landet .Diagnoskriterierna bör därför kompletteras med diagnosnummer för dessa undergrupper till instabil angina pectoris , nämligen med respektive utan förhöjd plasmakoncentration av myokardskademarkör , i första hand troponin T men också CK-MB .Man måste också komma överens om tid för provtagning och referensgränser .Hjärtinfarktdiagnostikens bristande effektivitetDen
kliniska bedömningen av akuta centrala bröstsmärtor – som drabbar en stor patientgrupp – är en av medicinens svåraste , och en av differentialdiagnoserna , det akuta koronara syndromet , är potentiellt livshotande .Det är emellertid behandlingsbart .Begreppet akut koronart syndrom inbegriper hjärtinfarkt och instabil angina pectoris med eller utan EKG-förändringar , och med eller utan markörfrisättning .Tabell I visar en uppskattning av flödet av koronarpatienter på akutmottagningarna i Sverige [ 6 ] .Det framgår att antalet missade hjärtinfarkter hos de patienter som bedömts löpa liten risk för pågående myokardprocess och som därför skickats hem är ca 2 400/år , och att ca 120 av dessa patienter avlider .Totalt sett är det dock endast omkring hälften av patienterna med hjärtinfarkt som når sjukhus .Frekvensen missade hjärtinfarkter är därför vida högre än vad som återspeglas av patientflödena på akutmottagningarna .Det diagnostiska problemet är att prevalensen hjärtinfarkt
hos de patienter som på akutmottagningen bedömts ha misstänkt hjärtinfarkt är 20-50 procent ; hos de patienter som skickats hem är prevalensen hjärtinfarkt 5-10 procent .Identifikation av denna senare grupp ställer stora krav på diagnostisk logistik .Tabell I. Uppskattade flöden av patienter – totalt ca 150 000/år – som söker för akuta bröstsmärtor på landets akutmottagningar .Snabb diagnos med exakta testDe knappa tidsmarginalerna och krav på logistiken för de kemiska bestämningarna , på deras precision och reproducerbarhet .Testen måste vara tillgängliga 24 timmar om dygnet även på platser som ligger långt från det stora sjukhuset .Redan finns kvalitativa test för CK-MD , myoglobin , troponin T och troponin I. De kan utföras av läkare eller sköterska bedside och inom 15 minuter ge svar på om det förekommer förhöjd markörkoncentration i plasma [ 7-9 ] .Kvantitativa bedside-test är under utveckling och har redan introducerats för myoglobin och troponin T. Ett högt negativt prediktivt
värde ( andelen friska hos de med ett negativt test ) på 0,95 eller mer anger testets användbarhet för uteslutande av pågående myokardprocess medan sensitivitet ( andelen sjuka som testet identifierar ) anger testets användbarhet för att identifiera patienter med pågående myokardprocess .Initiala erfarenheter ger vid handen att dessa test åtminstone på hjärtintensivavdelningens patientpopulation är lika pålitliga som kvantitativa laboratorietest [ 10 ] .Dessa initiala fynd måste verifieras av ytterligare studier innan allmänna rekommendationer kan ges för deras användande .Om dessa test håller måttet , vilket de sannolikt kommer att göra , är ett nästa steg att introducera dem på akutmottagningar och på öppenvårdsmottagningar för test av de lågriskpatienter som inte inlägges på hjärtintensivavdelning för observation .Eftersom prevalensen av akut koronart syndrom på dessa vårdnivåer är lägre än på hjärtintensivavdelningen måste testen även utvärderas under dessa villkor .Om de initiala
observationerna – dvs ett högt negativt prediktivt värde för exempelvis CK-MB plus myoglobin sex timmar efter symtomdebut eller efter sex timmars observation – också gäller i öppen vård kunde en vision vara att också de patienter som söker för akuta bröstsmärtor och som bedöms som lågriskpatienter ( i princip hemskickbara ) bör genomgå ett dylikt test .Därvid skulle frekvensen missade hjärtinfarkter kunna minska dramatiskt med ökad livskvalitet och överlevnad som följd .Akut koronarvård en uppgift för både öppen och sluten vårdEftersom teknologin förändras och förbättras så snabbt är det endast genom kunskap , samarbete och ledarskap som vi kan förbättra vården av patienter vilka kan vara drabbade av akut koronart syndrom .Initiativtagarna till RIKS- HIA , Socialstyrelsen och representanter för berörda specialistföreningar förtjänar erkännande och mycket beröm för det arbete som pågår .Nationella enhetliga kriterier håller på att förbättra hjärtintensivvårdens kvalitet .Det övergripande
projektet synes dock inte kunna fullföljas som en engångsföreteelse .Den nya teknologin med kemiska test och snabbtest måste snabbt utvärderas och föras ut i öppenvården .Först då kan de stora terapeutiska vinsterna göras .Två olika typer av snabbtest , dels för CK-MB plus myoglobin , dels för troponin T. De två första stickorna till vänster visar vid negativt test endast ett positivt kontrollband .Vid positivt test visar CKMB plus myoglobinstickan ( tredje från vänster ) ett andra band för myoglobin ( det mittersta bandet ) och ett tredje band för CK-MB ( det understa bandet ) , medan troponin T-stickan ( längst till höger ) visar ett andra band indikerande förhöjt troponin T.
