Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Akuta
sjukhusinläggningar ner med 24 procentViktiga komponenter i den genomgripande förändring av hjärtsviktsvården som vidtagits i Malmö är välutbildad personal , utbildning av patienter och anhöriga , patienternas egen kontroll av sjukdomstillståndet samt ett samarbete som fungerar mellan specialistvården och primärvården .Vid sjukhusets hjärtsviktsenhet finns slutenvårdsplatser , dagvård , sjuksköterskemottagningar och egna laboratorier .Dessutom finns det en särskild avdelning för äldre hjärtsviktspatienter .Sedan början av 1990-talet har behovet av sjukhusinläggningar för hjärtsvikt minskat med 24 procent , antalet vårddagar har minskat med 32 procent .Hjärtsvikt ökar i befolkningen som en följd av dels att allt fler människor når mycket hög ålder , dels att modern hjärtinfarktvård leder till minskat antal dödsfall i direkt anslutning till det akuta infarktförloppet .Hjärtsviktsvården ger upphov till 1-2 procent av alla intagningar på sjukhus .Vid undersökningar i USA [ 1 ] , Frankrike
[ 2 ] , Storbritannien [ 3 ] och Nederländerna [ 4 ] har det visat sig att minst två tredjedelar av kostnaden för hjärtsviktsvården betingas av det stora behovet av sjukhusinläggningar [ 5 ] .Det finns anledning att tro att siffran är likartad i Sverige .Socialstyrelsens expertgrupp gjorde 1994 en prognos ( SoS 1994:3 ) , där det beräknades att antalet vårddagar för hjärtsvikt inom slutenvården successivt skulle öka från 205 500 vårddagar 1989 till 218 400 år 1995 , och så småningom till 225 400 dagar år 2000 .Samma utveckling har skett i andra länder .Statistik från Nederländerna visar t ex att antalet vårddagar för patienter med hjärtsvikt har ökat från 361 400 år 1985 till 389 347 år 1989 , och till 394 589 år 1995 .Återinläggningar en stor delÅterinläggningar utgör en avsevärd del av det totala antalet inläggningar .Detta beror bl a på att hjärtsviktspatienter inte har en konstant symtomatologi utan i stället karakteriseras av återkommande perioder av försämring .Undersökningar
har visat att detta orsakas bl a av bristande följsamhet till medicineringen , av okunskap om behovet av restriktioner i vätskeintaget och av infektioner [ 6 ] .Även om patienterna under stabila omständigheter har en utmärkt behandling med en kombination av ACE ( angiotensinkonvertas ) -hämmare , digitalis , diuretika och i vissa fall även betablockerare uppkommer behov av inläggning på grund av att det helt enkelt saknas beredskap hos såväl patienten själv som anhöriga och sjukvården för att klara av tillfälliga försämringar .Ofta hinner tillståndet försämras så mycket att patienter förs in till akutintag i ambulans .Detta leder till både en otrygg och ångestfylld situation för patienten och höga kostnader för sjukvården .Som diabetesvården för 20 år sedanSituationen för hjärtsviktspatienter har hittills liknat den som diabetiker befann sig i för 20 år sedan .Även diabetespatienter karakteriseras av perioder med försämrad reglering orsakad av bristande följsamhet till såväl icke-farmakologisk
som farmakologisk behandling , infektioner m m .Problemet löstes då vi började utbilda diabetikerna att själva monitorera sitt tillstånd , med möjligheter till dosjustering av insulin vid behov , t ex vid infektioner , och då vi skapade ett skyddsnät med utbildade diabetessjuksköterskor vid sjukhusen och inom primärvården .Analogin mellan diabetes och hjärtsvikt beskrivs i Figur 1 .Första bästa lediga sängProblemet har länge varit att diagnoser som hjärtsvikt och slaganfall inte ägnats tillräckligt stort intresse av invärtesmedicinare och kardiologer .Detta har återspeglats i att uppbyggnaden av specialenheter för dessa tillstånd har gått långsamt , trots att slaganfall och hjärtsvikt är två av de allra mest krävande av de medicinska diagnoserna när det gäller resurser .Hjärtsviktspatienternas öde har alltför ofta varit att bli placerade i första bästa lediga säng , de har fått intravenös diuretikabehandling och därefter skrivits ut snabbast möjligt .Detta i förening med brister
i vårdkedjan sjukhus-primärvård har lett till att hjärtsviktspatienter » hängt i luften » och blivit » svängdörrspatienter » på sjukhusens akutintag .Undersökningar av problematiken i Malmö i slutet av 1980-talet [ 7 ] och i Stockholm i början av 1990-talet [ 6 ] har visat att akuta återinläggningar varit vanligt ( 37-51 procent under ett års uppföljning ) och att ju kortare vårdtillfällena var , desto större var risken för snar återinläggning [ 7 ] .Efter införandet av ACE-hämmare i den terapeutiska arsenalen och kliniska studier i samband därmed har emellertid intresset för diagnosen hjärtsvikt ökat .Rätt diagnos och rätt farmakologisk behandling räcker inteForskningen kring hjärtsvikt har visat att graden av neurohormonell aktivering är mycket viktig för prognosen , och att mediciner som hämmar denna aktivering har en livsförlängande effekt förutom att de leder till symtomlindring och ett minskat behov av sjukhusinläggningar .Genom att hjärtsviktsintresserade läkare varit engagerade
i olika studier med ACE-hämmare , angiotensin II-receptorblockerare och betablockerare har frågan om den farmakologiska behandlingen stått helt i förgrunden .Frågan om vilket omhändertagande som är optimalt har inte rönt samma uppmärksamhet .Ett hinder har varit att man ofta ansett sig behöva nya resurser för ett förbättrat omhändertagande , något som har varit svårt i tider med sämre ekonomi .Figur 1 .Jämförelse mellan diabetes och hjärtsvikt , där diabetesvårdens organisation är en god förebild i många avseenden .MalmömodellenVår modell , som vi sedan 1992 steg för steg utvecklat för hjärtsviktsvården i Malmö , bygger på att ett omfattande nät av aktiviteter ställs till hjärtsviktspatienternas förfogande .Hörnstenarna utgörs av hjärtklinikens speciella hjärtsviktsenhet samt ett gemensamt vårdprogram omfattande både specialist- och primärvård .Sist men inte minst bedömer vi det som mycket viktigt med en ökad kunskap hos patienterna om egen monitorering , icke farmakologisk behandling
och egenjustering av diuretika , samt i vissa fall stöd från distriktssjuksköterskor .Ett villkor från allra första början var att det förbättrade omhändertagandet skulle förverkligas utan att kostnaderna ökade för sjukvården .Bättre vård till lägre kostnaderÅr 1992 tog hjärtkliniken över ansvaret för hjärtsviktspatienterna , som tidigare vårdats vid olika sektioner på medicinkliniken .Under det första året bedrevs vården vid en konventionell vårdavdelning med sedvanlig personalsammansättning , men redan från starten presenterade vi en vision om vart vi önskade att utvecklingen skulle leda .Målsättningen som den formulerades då var » att genom en integrerad sluten- och öppenvårdsaktivitet optimera både det kort- och det långsiktiga omhändertagandet av hjärtsviktspatienter , och att bygga upp ett eftervårdsprogram som minskar dessa patienters risk att dö och som dessutom reducerar behovet av fortsatt sjukvårdskonsumtion , samtidigt som det medför en förbättrad livskvalitet för patienterna
» .I oktober 1993 började förändringen genomföras .Grundläggande var att till oförändrad eller sänkt kostnad höja kompetensen hos vårdpersonalen .Detta skedde genom att endast personal med minst sjuksköterskeutbildning ingick i bemanningen .Vid » primary nursing » , som är ett utmärkt sätt att förbättra vårdkvaliteten , tar sjuksköterskor hand om all vård av ett mindre antal patienter .Det skapar ansvarskänsla och nära relation , vilket patienter värdesätter mycket .Detta i förening med datoriserad omvårdnadsdokumentation har gjort att rapporteringstiden i stort sett kunnat tas bort , vilket i sin tur medfört att det blivit tid över på eftermiddagen till sjuksköterskemottagningar .Uppföljning inom kort tid , vanligen redan efter en vecka efter utskrivning , är mycket viktig för hjärtsviktspatienten , eftersom rätt dos diuretika sällan kan ställas in under sjukhusvistelsen .Efter hemkomsten sker i regel förändringar i fysisk aktivitet och i ät- och drickmönster , vilket gör att
dosjusteringar ofta krävs redan inom någon vecka .Ett annat skäl för avdelningsanslutna sjuksköterskemottagningar är att inställningen av ACE-hämmare inte behöver göras klar medan patienten ligger inne .Fullständig stabilisering behöver inte inväntas vad beträffar vikt , serumkreatinin eller andra prov under vårdtiden .Sjuksköterskemottagningarna tillgodoser också patientens behov av trygghet och möjlighet till rådfrågning .Ett påtagligt hot mot denna service utgjorde emellertid vårt föråldrade system med patientjournaler som sällan var till hands just när patienten behövde hjälp .En viktig komponent i vårt nya system var därför att införa en datoriserad omvårdnadsjournal .Denna journalföring gör att sjuksköterskorna oftast kan fatta beslut direkt efter samtal med patienterna .Sist men inte minst utgör sjuksköterskemottagningarna den naturliga mötesplats som ger möjlighet till fortsatt utbildning av patienterna .PatientutbildningVid alla kroniska sjukdomar krävs att patienten och hans/hennes
närmaste anhöriga är delaktiga i ansvaret för sjukdomens skötsel .Detta kan uppnås endast om de är väl informerade och genom att det finns ett system för att hålla kunskapen och ansvarskänslan för egenvården vid liv .I » hjärtboken » skall patienterna föra in sin vikt , som kontrolleras minst en gång i veckan eller oftare om allmäntillståndet försämras på något sätt .Man kan med lätthet ge patienterna ett regelverk för hur de själva skall justera sin diuretikados om vikten går upp eller ned på ett sätt som inte med lätthet går att tillskriva någon annan orsak , t ex ändrad aptit .Dessutom finns i hjärtboken uppgifter om vilken sjuksköterska som skall kontaktas om patientens egna åtgärder inte räcker .Om man ger sig tid och visar intresse är det vår erfarenhet att psykiskt vitala patienter ganska snabbt tillägnar sig både goda kunskaper om medicineringen och dess verkningar och färdigheter om icke-farmakologisk behandling , egenjustering av diuretika m m .Sjuksköterskorna får kontinuerlig
utbildning och genomgår ett formellt prov beträffande teoretiska kunskaper och kunskaper att rätt bedöma auskultationsfynd av lungorna .Efter ett års tjänstgöring och godkänd tentamen erhåller de en uppmuntran bestående av en löneförhöjning på 800 kronor per månad samt en delegering att själva ansvara för diuretikajusteringar .Den teoretiska inlärningen är kopplad till 46 frågor , svaren på vilka står att finna i Socialstyrelsens skrift om hjärtsvikt utgiven 1994 ( SoS 1994:3 ) .Eftersom så många som 16 sjuksköterskor på dagen och två på natten är involverade har inte generella delegeringar omfattat justeringar av ACE-hämmare och betablockerare , vilket förekommer vid andra sjukhus där blott en eller två sjuksköterskor är engagerade vid hjärtsviktsmottagningen .Vid hjärtsviktsenheten i Malmö deltar fyra sjuksköterskor i ett projekt för Kredexupptitreringar , och alla sviktsjuksköterskor gör upptitreringar av ACE-hämmare efter direktiv i epikriser eller enligt andra tillfälliga
delegeringar från läkare .Att delegera vissa bestämda arbetsuppgifter till sjuksköterskor , som just inom detta speciella område erhållit specialutbildning , fungerar mycket ändamålsenligt .Ett undantag från detta gäller patienter med multiorgansjukdom , som oftast har en komplicerad sjukdomsbild som kräver omfattande polyfarmaci samt ytterligare medicinsk utredning och uppföljning .Denna patientgrupp koncentreras i första hand till en särskild avdelning på invärtesmedicinska kliniken .Tabell I. Antal vårdtillfällen med diagnosen hjärtsvikt ( 428 A-X ) vid Universitetssjukhuset MAS 1987-1996 .Egna laboratorieresurserHjärtsviktsenheten har eget laboratorium för transtorakal och transesofageal ekokardiografi .På avdelningen finns även laboratorium för arbets-EKG och kardiopulmonellt arbetsprov .Dessutom utförs undersökningar för hjärtinfarktavdelningens och thoraxavdelningens räkning .Ytterligare en ( externt finansierad ) laboratorieassistent är engagerad för forskningsuppdrag .Laboratorieassistenternas
ekokardiografiska undersökningar spelas in på video , varefter deras preliminärutlåtanden granskas varje dag av en erfaren läkare .Därmed sker en kontinuerlig vidareutbildning av laboratorieassistenterna .De transesofageala ekokardiografiska undersökningarna görs av specialutbildade läkare vid hjärtkliniken .Det egna laboratoriet är viktigt också för att optimera patientflödena i anslutning till dagvårdsverksamheten .DagvårdNormalt sett finns både slutenvård och öppenvård att erbjuda patienterna .Ofta blir vårdtiden upp emot en vecka , även för de minst komplicerade fallen .Dagvården kan i många fall innebära ett utmärkt alternativ .Varje dag efter ronden tar en specialistläkare emot två dagvårdspatienter efter provtagning , ekokardiografiundersökning eller annat som i förväg planerats beroende på remiss från primärvården , från annan avdelning , från akutkliniken eller från vår egen vårdavdelning .Insättning av betablockerare och ACE-hämmare i komplicerade fall lämpar
sig mycket väl för dagvårdsverksamhet .Samarbete med invärtesmedicinska klinikenNär hjärtsviktsenheten planerades stod det klart för oss att de 16 vårdplatserna måste användas effektivt och inte upptas av patienter med multiorganproblematik , där hjärtsvikt endast är en liten del av problematiken .Redan tidigare hade man på en avdelning för akutgeriatrik noterat att hjärtsvikt var den vanligaste förstadiagnosen hos de inneliggande patienterna .Sjukvårdsförvaltningen i Malmö var därför framsynt och öppnade i början av 1995 ytterligare en akutgeriatrisk avdelning där hjärtsviktspatienter utgjorde den största gruppen .Uppdelningen av patienter till hjärtsviktsavdelningen på hjärtkliniken respektive geriatriska kliniken reglerades i ett avtal , vilket innebär att företrädesvis yngre patienter med behov av särskild diagnostik , möjligheter till egenkontroll och dosjustering av diuretika eller behov av arytmiövervakning hänvisas till hjärtsviktsenheten .Äldre patienter med multiorgansjukdom
och behov av specialistbedömning avseende funktionsnedsättning av icke-kardiell orsak inläggs på geriatriska kliniken .Om någon patient placeras » fel » görs omflyttningar endast i undantagsfall .Under våren 1997 skedde en omorganisation vid sjukhuset ; den akutgeriatriska som nämnts ovan ingår numera i invärtesmedicinska kliniken .Under 1996 vårdades på hjärtsviktsenheten vid hjärtkliniken totalt 709 patienter , varav 382 hade hjärtsvikt som förstadiagnos .På hjärtinfarktavdelningen vårdades 76 patienter med hjärtsvikt som förstadiagnos , medan de resterande 302 hjärtsviktspatienterna vårdades på sjukhuset i övrigt .Totalt 159 av dessa resterande 302 vårdades på den speciella akutgeriatriska avdelningen , ytterligare 92 på en annan geriatrisk avdelning .Endast 51 patienter med förstadiagnosen hjärtsvikt vårdades på andra enheter än hjärtkliniken och geriatriska kliniken .Gemensamt vårdprogramSedan 1995 har ett gemensamt vårdprogram för hjärtsvikt gällt i Malmö .Programmet utarbetades
av en arbetsgrupp sammansatt av representanter för privatkardiologer och allmänläkare inom primärvården samt specialister från sjukhuset .Arbetet att ta fram programmet skedde i processform .Förslaget presenterades därefter vid ett stormöte med deltagande av ett knappt hundratal läkare från Malmö .Vårdprogrammet omfattar anvisningar angående faktorer att beakta vid anamnesupptagning , NYHA ( New York Heart Association ) -klassificering , statustagning , laboratorieprov , kliniskt fysiologiska undersökningar och röntgen .Vidare ges principiella råd om icke-farmakologisk och farmakologisk behandling vid olika grad av systolisk och diastolisk hjärtsvikt .Detaljer finns om de olika vårdgivare som kan komma ifråga i Malmö .Emellertid krävs en ständigt pågående process för att hålla programmet aktuellt vad beträffar såväl innehåll som följsamhet från kollegernas sida .Vintern 1996-1997 genomfördes därför en enkät för att se hur läkare skötte sina hjärtsviktspatienter .Den nådde 54 läkare
vid 33 vårdinrättningar .Varje läkare beskrev tio konsekutiva hjärtsviktspatienter enligt en bestämd mall .Endast läkare som ansåg sig ha tid och lust ställde upp , vilket förstås ledde till en viss bias .Med denna reservation framgick bl a att man ansåg diagnosen hjärtsvikt fastställd i 94,4 procent , etiologin känd i 85,5 procent , att NYHA-bedömning gjordes i 73,3 procent , att ACE-hämmare ordinerades i 52,8 procent och att måldos för respektive ACE-hämmare uppnåddes i 50,1 procent .Behovet av slutenvårdI Malmö har sedan 1991 såväl behovet av intagning på akutkliniken som antalet vårddagar på Universitetssjukhuset MAS minskat .Detta har skett trots att den förväntade ökningen av antalet personer i mycket hög ålder , över 80 år , har skett .År 1987 var antalet 11 048 , varefter siffran successivt har stigit till 13 939 år 1995 .Antalet patienter som sökte akut för hjärtsvikt på MAS år 1990 var 1 237 ;sex år senare hade siffran sjunkit till 935 ( -24 procent ) .Färre patienter behövde
också läggas in för hjärtsviktsvård .År 1990 var antalet 1 000 ;år 1996 var det 760( -24 procent ) .Även vårdkonsumtionen mätt i antal vårddagar minskade från 10 660 till 7 250 ( -32 procent ) ( Tabell I ) .Eftersom invånarantalet i Malmö har ökat successivt från 233 887 år 1990 till 248 007 år 1996 blir siffrorna uträknat per 1 000 invånare ännu mera slående .Antalet patienter per 1 000 invånare som sökte akut för hjärtsvikt på Universitetssjukhuset MAS år 1990 var 5,29 .Sex år senare var motsvarande siffra 3,77 ( -28 procent ) .Antalet inläggningar och vårddagar hade beräknat på motsvarande sätt minskat med 28 procent , antalet vårddagar hade minskat med 36 procent mellan 1990 och 1996 .Om Socialstyrelsens prognos från 1994 slagit in och omsatts till Malmöförhållanden skulle ca 11 000 vårddagar ha krävts i Malmö år 1996 enbart för patienter med hjärtsvikt .Eftersom varje vårddag beräknas kosta ca 3 000 kronor innebär det minskade behovet av slutenvård för enbart hjärtsvikt i Malmö en årlig besparing på ca 12 miljoner kronor .Andelen patienter som under ett och samma kalenderår behövt återinläggas minskade under åren 1993-1995 ( Tabell I ) .Observera att tabellen anger procent återinläggningar efter i genomsnitt sex månaders observationstid .Under 1996 har siffran ökat igen av orsak som vi ännu inte har analyserat .Varför minskar behovet av slutenvård ?Vilka som är orsakerna till det minskade behovet av slutenvård kan inte beskrivas i detalj .Sannolikt har flera samverkande faktorer haft betydelse .Reduktionen har med all sannolikhet berott på ökad användning av ACE-hämmare , gemensamt vårdprogram , förbättrad organisation och ett effektivare skyddsnät med ett diversifierat utbud av tjänster som förhindrar att patienter spårar ur till den grad att sjukhusinläggningar krävs .Att hjärtsviktsvården koncentreras till en slutenvårdsavdelning som också har dagvård och sjuksköterskemottagningar spelar troligen också in .Andra viktiga faktorer som med säkerhet haft betydelse
för att inte försätta patienter i livshotande tillstånd med svår hjärtsvikt är förbättrad patientutbildning med monitorering av vikt , andfåddhetsgrad och bensvullnad , samt möjligheter för patienterna att själva justera diuretikadosen .Vidare har vi haft ett gott samarbete med distriktssjuksköterskor beträffande kontroller av medicinering och status hos äldre patienter med multiorgansjukdom .Ett tydligt intresse hos distriktsläkare har varit viktigt för såväl diagnostik som behandling .Erfarna privatkardiologer är också en bra resurs som kompletterar den offentliga sjukvården .Samarbetet har ytterligare fördjupats under det senaste året , då de fem privatkardiologerna slutit vårdavtal med hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Malmö .Eventuellt kan en striktare diagnossättning genom det ökade bruket av ekokardiografi spela en roll , i det att en del patienter som preliminärt fått diagnosen hjärtsvikt kunnat frias från denna efter undersökning .SlutsatserMycket återstår att göra vid
kroniska sjukdomstillstånd som hjärtsvikt , inte bara när det gäller att ställa rätt diagnos och att ordinera bästa möjliga mediciner .Förebyggande åtgärder mot hjärtsvikt är sannolikt också mycket viktiga .Att upptäcka latent svikt kan ske t ex genom att med ekokardiografi undersöka patienter med etablerad kranskärlssjukdom .Stora vinster kan nås både i livskvalitet för patienterna och minskade behov av slutenvård om det skapas vårdkedjor med god samverkan mellan kliniker inom sjukhuset och mellan sjukhus och primärvård .Ett optimalt utnyttjande av personal som genom ökad utbildning bemyndigas att ta ökat ansvar , i vissa fall distriktssjuksköterskors medverkan och fullt utnyttjande av patienternas eget intresse till egenvård torde vara av avgörande betydelse .
