Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 95 ? NR 19 ? 1998 2223 Migration och exil innebär stora påfrestningar på individ och familj. De psykosociala konsekvenserna har studerats hos 28 familjer som kommit till Sverige, och som i sina hemländer levt i en patriarkalisk struktur. Att få dessa familjer att se sambandet mellan de konflikter de upplever och migrationens effekter kan vara en hjälp för dem att finna egna lösningar på sina problem. Migration är en komplicerad och i vissa fall långvarig process som medför många förändringar i både det sociala, psykiska och fysiska tillståndet hos individer och familjer. I denna artikel försöker jag belysa enbart de förändringar som sker i den patriarkaliska familjestrukturen under migrationen och som påverkar individens integration i det nya samhället. Syftet är således inte att belysa terapeutiska aspekter och behandlingsmetoder eller att ge lösningar på olika problem. Underlag till artikeln har jag fått genom mitt mångåriga arbete med invandrare som sökt
mig i min egenskap av psykiater för bedömning eller behandling av olika psykiska och sociala problem. Jag har observerat att en del av dessa problem kan förklaras av och relateras till de förändringar som drabbar familjestrukturen i det nya landet. För att kunna studera sådana psykosociala problem har jag valt 28 familjer. Urvalskriterier har varit att dessa familjer: – har kommit från ett land och en kultur där en patriarkalisk modell dominerar samhället och familjestrukturen, – har följt denna modell i sina interna relationer oavsett om alla familjemedlemmar gillat den eller bara böjt sig för omgivningens krav, – tillhört en socioekonomisk medelklass i sitt hemland och bott i en relativ storstadsmiljö, – varit tvungna att lämna sitt hemland på grund av olika politiska kriser och/eller krig, dvs att familjen kommit till Sverige som asylsökande, – flyttat i sin kärnstruktur, dvs pappa, mamma och barn, – under sin resa till Sverige har bott minst tre månader i ett annat land (flyktfas)
och har vistats på flyktingförläggning minst sex månader när de anlänt till Sverige, – alla familjemedlemmar var innehavare av permanent uppehållstillstånd vid den första kontakten med mig. Majoriteten (16) av familjerna har sitt ursprungliga hem i Mellanöstern (Turkiet, Iran, Irak, Libanon, Syrien, Palestina) 4 familjer kom från Asien (Pakistan, Bangladesh), 4 från Nordafrika (Egypten, Marocko) samt 4 från östra Afrika (Somalia, Etiopien, Eritrea). I religiöst avseende var majoriteten (22) muslimer och de övriga kristna. Familjebegrepp och struktur Familjebegreppet har olika innebörd i olika kulturer. I vissa kulturer (främst i vissa delar av Afrika söder om Sahara) omfattar familjen hela stammen, medan i andra delar av världen (t ex i vissa delar av Mellanöstern och Asien) i detta begrepp ingår pappa, mamma, barn och den närmaste släkten, dvs föräldrar och syskon till pappan och mamman. På andra håll i världen (mest i västländerna och Nordamerika) betraktas familjen som en kärna
med enbart pappa, mamma och barn. Oavsett hur man ser på familjen har den existerat som enhet genom historien och haft en viktig funktion för individen och samhället. Inom familjesystemteorin anser man att relationerna inom en familj bygger på interna relationer bland medlemmarna i familjen. Familjestrukturen består av olika subsystem, såsom barn-, syskon- och föräldrasubsystem. Familjen i sin helhet tillhör ofta andra övergripande system såsom släkten, minisamhället, nationen osv. Relationer mellan olika familjer bildar ett system av externa relationer som reglerar familjens sociala tillvaro i samhället. »Den modell som beskriver familjens sätt att organisera sina relationer och positioner inom systemet för att uppnå jämvikt och stabilitet kallas ofta familjestruktur» [1]. Familjen i denna bemärkelse ses som ett system av interna och externa relationer. Sättet att fördela positionerna inom systemet har kulturell grund eftersom familjens interna relationer och positioner är beroende
av den historiska och traditionella utvecklingen i hemlandet. Rollfördelningen och maktutövningen inom strukturen har stor betydelse för att definiera familjestrukturen. Den patriarkaliska strukturen Den patriarkaliska modellen illustreras i Figur 1 i form av en pyramid med olika nivåer. Pappan står högst och har den övergripande makten inom familjen och är familjens representant i kontakterna utåt. Denna bild visar också att en del av familjestrukturen består av släkten och att både mammans och pappans föräldrar ingår i familjen. I vissa länder och samhällen ingår även pappans och mammans syskon, i en s k storfamilj. I det traditionella samhället träffas ofta män och kvinnor genom förmedling mellan familjerna, och skapandet av familjen gör att de gamla föräldrarna I migrationens och exilens spår: Psykosociala konsekvenser av en förändrad familjestruktur Författare RIYADH ALBALDAWI överläkare, psykiater, fil dr i medicin, västra Stockholms psykiatriska sektor, S:t Görans sjukhus,
Stockholm. SERIE Mångkulturell vård Tidigare avsnitt i serien har varit införda i nr 10, 11, 12, 13, 14 och 17/98.känner sin delaktighet och de får därmed en stor roll i familjen. På grund av ekonomiska svårigheter lever många nybildade par kvar i något av föräldrahemmen, vilket innebär att de gamla föräldrarnas makt kan bli större genom att de är fysiskt närvarande i den nybildade familjen. I dessa kulturer har farfadern och farmodern en större betydelse i familjestrukturen än moderns föräldrar. Sammantaget har de gamla föräldrarna en högre status i familjehierarkin än mamman och barnen inom familjen. I många arabiska länder är farfadern arvtagare om det händer pappan någonting (exempelvis om pappan dör i krig). Om pappan lämnar familjen för att arbeta eller studera i ett annat land tar farfadern över ansvaret för att sköta och skydda barnen och deras mamma. Om det inte finns någon farfar är det ofta den äldste brodern som tar över rollen som ansvarig för barnuppfostran och
för familjens ekonomiska försörjning. Att ha en stor familj har betydelse då den för det mesta utgör en starkare och tryggare miljö för familjen att existera i, på samma sätt som det kan utgöra makt och trygghet för hela familjen att tillhöra en övergripande släkt. I den patriarkaliska traditionella familjen känner barnen och föräldrarna stort ansvar och förpliktelser inte bara mot varandra, utan varje medlem har också rättigheter och skyldigheter i förhållande till en större krets. På detta sätt utgör relationerna mellan familjemedlemmarna en grundval för individens moraliska liv [2]. Familjens inflytande på individen präglar inte bara det moraliska livet utan spelar också en viktig roll i det sociala livet, och därmed lär sig barnet redan från början att sätta familjens heder och bästa före sitt eget. En individ är först och främst familjemedlem och därefter medborgare. Familjen i denna bemärkelse fungerar som en »organisation» som ger sina medlemmar social trygghet, och är i denna
mening sina medlemmars livförsäkring [2]. Familjen utgör en viss organisation av de sociala, ekonomiska och moraliska grunderna för individens funktion i samhället, och därmed ökas familjemedlemmarnas ansvar för varandra. Mamman som buffert I den tredje nivån i familjens pyramid ligger mammans roll. Historiskt har mamman i det patriarkaliska samhället fungerat som en förmedlare och förmildrare av makten från pappan och de äldre i familjen till barnen. Hennes roll har också varit att tala för barnens sak inför pappan och de äldre, hon fungerar som en buffert och har en mycket stor betydelse. Ju äldre kvinnan är, desto mer makt och plats tar hon i familjen och familjerelationerna. Denna bild av kvinnans roll i familjen i det patriarkaliska samhället kan variera beroende på familjens ekonomiska och sociala tillhörighet samt på om familjen bor i en stor stad eller i en liten stad eller by, som ofta är mer sluten och traditionsbunden. Detta begränsar kvinnans roll i samhället jämfört
med livet i stora städer, där många kvinnor har ett arbete utanför familjekretsen och är delaktiga i familjeförsörjningen och därmed får en större roll och högre position inom familjen. Den fjärde nivån i pyramiden upptas av barnen. Även här ser vi att det finns en hierarki där pojkar tar makten över flickor. Den äldste pojken i familjen räknas som en naturlig efterträdare till pappan och inskolas i rollen som arvtagare av makten i familjen. Om det äldsta barnet är en flicka tar pojken som följer efter henne makten. Flickor i det patriarkaliska systemet är en utsatt grupp, de ligger i botten av det hierarkiska systemet. Flickorna måste anpassa sig till makthavarna både inom sitt eget barnsubsystem och inom systemet i familjen, dvs släkten och pappan. Eftersom samhället bygger på att mannen har en mer framträdande roll än kvinnan innebär det att familjen i denna bemärkelse ger pojkarna större rättigheter och friheter än flickorna att utöva saker som de tycker om. I vissa fall sätter
man hinder för flickorna att studera och utveckla sig. En förklaring till detta kan vara att de manliga familjemedlemmarna känner rädsla för konkurrens från duktiga flickor som kanske kan ta över makten från pojkarna. I det patriarkaliska samhället befinner sig familjen i ett samspel med och känner tillhörighet till övergripande organisationer och system i samhället. Bland dem utgör släkten ett första skyddssystem och minisamhället (grannar, kompisar, skolkamrater osv) ett andra skyddssystem. Myndigheterna ligger i många traditionella samhällen i den yttre kanten av familjens trygghet och skydd, och människorna vänder sig inte i första hand till myndigheterna för att få hjälp att lösa sina problem. I stället försöker familjen ofta lösa problemen med de resurser som finns inom den stora familjen eller i släkten, ibland med hjälp av grannar och andra i omgivningen. I det traditionella samhället spelar omgivningens attityd och mentalitet en stor roll för att fördjupa och förstärka
den patriarkaliska familjeformen genom att stödja pappans maktposition inom familjen. Även skolan har denna funktion då ett samtal om eleven nästan alltid innebär ett samtal med pappan. Det är pappan som blir kallad till diskussion och planering av elevens framtid, inte mamman. Allt detta stärker den manliga makten att styra familjen och samhället. Familjen under migrationen Migration är en dynamisk process som innebär en fysisk och psykisk förflyttning i tid och rum. Människor bestämmer sig för att lämna sina hemländer frivilligt eller genom tvång på grund av olika omständigheter såsom ekonomiska behov, sökande efter arbete eller konflikter som gör det riskfyllt för familjen att stanna kvar i hemlandet. Processen börjar redan när människor tar beslutet att lämna hemlandet och slutar när familjen i sin helhet hittar ett fäste i ett nytt land som accepterar den och där familjen kan rota sig och börja leva på nytt. Migrationsprocessen delas allmänt in i tre olika faser, i hem-lands,
flykt- och mottagandelandsfasen [3]. Jag kommer nedan att beskriva den allmänna, gemensamma bilden av de förändringar som skett i familje2224 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 19 ? 1998 s FF MF FM MM ÄS AS D P M Myndigheter Minisamhälle: vänner, grannar, skola Släktingar Ä Figur 1. En bild av den patriarkaliska familjestrukturen. P = pappa, M = mamma, FF = farfar, MF = morfar, FM = farmor, MM = mormor, ÄS = äldsta son, AS = andrason/söner, D = dotter/döttrar.ANNONSstrukturen under migrationsfaserna i de 28 familjerna (Figur 2). Flyktfasen I flyktfasen förlorade alla familjer sin trygghet och det skyddssystem som de haft genom sin släkt och omgivningen i hemlandet. De stod blottade inför alla externa omständigheter, faran var stor och utgjorde ett rejält hot mot familjens existens. Som försvar konsoliderade familjemedlemmarna sina relationer och kände stark tillhörighet och ansvar för varandra. Familjen återupplevde en viss harmoni i de interna relationerna (smekmånadskänsla) där
de försökte ta hand om varandra och glömma problem och konflikter som var aktuella innan familjen lämnade hemlandet. Mottagandelandsfasen Av de 28 familjerna hade 13 valt att i mottagandelandet behålla den traditionella (patriarkaliska) formen av familjestruktur, 11 familjer hade skapat en integrerad form och endast 4 familjer hade bildat en assimilerad form. Här nedan kommer jag att beskriva dessa former och ge en översikt över de förändringar som drabbar familjens interna relationer och rollfördelning samt de förändringar som influerar i omgivningen och hur de påverkar familjen i sin helhet. Att välja den traditionella (patriarkaliska) formen innebär att föräldrarna tillsammans eller (oftast) pappan och de manliga vuxna i familjen strävar efter att upprätthålla en patriarkalisk familjestruktur som liknar den som familjen hade i hemlandet, utan några förändringar som tar hänsyn till den nya omgivningen. Detta kan uppnås bl a genom att skapa ett skyddssystem i omgivningen som ger
familjen möjlighet att fortsätta att leva under patriarkaliska relationer. Detta innebär exempelvis att familjen flyttar till ett invandrartätt område där majoriteten av befolkningen tillhör kulturer som accepterar den patriarkaliska familjestrukturen och därmed stärker den manliga makten i familjen och ger den legitimitet, acceptans och styrka. Att leva enligt denna modell kan innebära en viss grad av isolering från det övriga samhället, då denna form inte har någon förankring i det nya landets familjestruktur där jämställdhet i familjen är garanterad enligt lagen. Familjen kan, som en följd av detta, hamna i olika sorters konflikter, framför allt med samhällets institutioner såsom skolan och socialtjänsten men även med människor utanför det bostadsområde där familjen bor. Detta kan vara en av de faktorer som tvingar familjen att dra sig tillbaka till sitt eget bostadsområde för att kunna leva enligt den patriarkaliska formen utan att bli störda av myndigheterna. Ett annat skyddssystem
är att tillhöra religiösa eller traditionellt bundna församlingar som på sitt sätt förstärker den patriarkaliska modellen och ger ökad legitimitet åt dess existens. Patriarkatet försvagas Men ju längre familjen lever i det nya landet, desto svårare blir det att behålla en fungerande patriarkalisk modell. Detta beror på flera faktorer, och jag ska nämna tre: 1. Barnen har genom bl a skolan större möjligheter att integreras i samhället än sina föräldrar. De förändringar som barnen för med sig in i familjen utgör också ett hot mot den maktutövning som föräldrarna försöker behålla. Konflikterna blir klarare och djupare ju äldre barnen blir och ju mer de integreras i samhället. 2. Föräldrarna blir ofta mer och mer beroende av sina barn i kontakterna med samhället och dess myndigheter. Detta kan vara särskilt tydligt om föräldrarna är arbetslösa, socialbidragstagare, sjuka eller gamla och har haft svårt att lära sig språket eller skaffa sig en social position som motsvarar den
de hade i hemlandet. Denna situation förstärker föräldrarnas sociala regression genom att pappan förlorar sin viktiga funktion som han hade i hemlandet, nämligen att representera och vara familjens språkrör utåt i samhället. Därmed fördjupas konflikten inom familjen. Pappans position drabbas ytterligare genom att han ofta också förlorar rollen som försörjare och ansvarig för familjens ekonomi. Eftersom bidragen som familjen får avser alla medlemmar utgör det också ett hot mot pappans ekonomiska maktställning. Ett resultat av den ovan beskrivna utvecklingen är att familjepyramiden 2226 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 19 ? 1998 B B B B M P B B B B B B B B M P B B B B M P B B B B M P P + M P + M Barn Hemlandsfas Flyktfas b) Kommunplaceringsperiod Traditionell familj Integrerad familj Assimilerad familj Mottagandelandsfas a) Förläggningsperiod FF/MF FF/MF Figur 2. En schematisk beskrivning av förändringar i familjestrukturen under migrationen. P = pappa, FF/MF = faroch morföräldrar, M
= mamma, B = barn.vänds upp och ned; pappans roll regredieras definitivt och han blir mer och mer beroende av sina barn. Eftersom pappan inte är van att se sig i underläge kämpar han hårt för att vända triangeln rätt igen och återfå sin styrande roll. Denna kamp föder ofta konflikter som leder till stora problem. Vissa pappor utövar sin makt med otillåtna metoder, exempelvis våld, misshandel och förtryck av andra medlemmar i familjen. Andra fäder kompenserar sin förlorade sociala position genom att söka stöd i traditioner och religiösa regler. Vissa drar sig tillbaka och blir helt isolerade med depression och ångest som dominerande symtom. Åter andra av dessa pappor kompenserar sin situation genom att fly totalt från realiteterna med hjälp av droger eller andra destruktiva beteenden. 3. Mammans roll är också utsatt. Kvinnor är allmänt mer öppna för att skapa sociala kontakter med omgivningen (grannar, landsmän – särskilt kvinnor, daghems- och skolpersonal osv), vilket ger dem större möjligheter att integreras i det nya samhällets sociala liv. Närheten till barnen bidrar också till att mamman snabbare får kännedom om omgivningen. Att studera och lära sig språket och att kanske till och med skaffa ett arbete som ger en viss ekonomisk trygghet kan ytterligare hjälpa kvinnan i hennes integration. Kvinnan får därmed större möjligheter att frigöra sig från de begränsningar som det patriarkaliska systemet sätter för henne. Dessa stridande krafter, dvs frihetslängtan och bundenheten till traditionerna, föder en inre konflikt som påverkar mammans fysiska och psykiska tillstånd. Många kvinnor i de traditionella familjerna hittar inga möjligheter att bemöta omgivningens negativa synsätt om de söker ändringar i familjen eller vill frigöra sig på ett sätt som inte accepteras i den etniska gruppen. En stor del av dessa kvinnor föredrar därför att tåla och acceptera situationen som den är. Vid skilsmässa kan kvinnan hamna i konflikt inte bara med sin före detta man utan
också med hela omgivningen, ibland även med sin egen familj. Kvinnan utsätts för en stark social isolering som är svår att hantera om hon inte har den inre styrka och det stöd utifrån som hon behöver för att möta ensamheten. Att bli socialt isolerad kan innebära en mycket stark påfrestning för kvinnan, eftersom tillhörigheten till gruppen och familjen ofta är avgörande för hennes identitetsupplevelse. Den integrerade familjen I den integrerade familjestrukturen försöker familjen modifiera och anpassa sig till de nya kraven från omgivningen. Denna modell kommer att innehålla flera element från den demokratiska familjestrukturen, såsom jämlikhet mellan pappan och mamman och öppenhet i relationen till barnen, men också en del patriarkaliska element. Pappan och mamman kan anpassa sig i viss mån, men de håller sig ofta inom de ramar som ursprungslandets övergripande traditioner och kulturella normer anger. Denna familjeform har ofta goda förutsättningar att utveckla ett harmoniskt samspel
med omgivningen. Att föräldrarna har god utbildning och möjligheter till arbete spelar en stor roll i familjens integration i det nya samhället. Dessa familjer behåller ofta ganska goda kontakter med sina landsmän, men skapar också nya kontakter och vänskapsrelationer med människor från olika kulturer i omgivningen. Den assimilerade famljen Den assimilerade formen kallar vi den familj som i sitt sätt att strukturera sig har brutit med sin egen kultur och som försöker ordna ett familjemönster som till både innehåll och form liknar det som är dominant i det nya landets kultur. Denna familj hamnar därmed i en konflikt och tappar i längden sin identitet. Familjen får svårt att accepteras av de infödda människorna i det nya landet men finner inte heller trygghet hos sina landsmän. Familjen befinner sig i ett vakuum som påverkar alla medlemmar. Vakuumet innebär ofta isolering, vilket i sig kan utgöra en psykisk belastning och orsaka nya former av interna konflikter. Omgivningens
attityder mot en familj av denna typ kan ha stor betydelse. Familjer som bor i ett svenskdominerat område och blir accepterade av omgivningen har lättare att komma ur vakuumet. De har större möjligheter att fungera harmoniskt än familjer omgivna av skeptiska svenskar vilka sätter upp onödiga gränser som hindrar familjemedlemmarna att skaffa vänner. Därmed fördjupas familjens isolering och familjen hamnar i en dubbel isolering genom att den har brutit med sina landsmän och deras värderingar utan att ha blivit accepterad av inhemska svenskar. Det finns många faktorer som påverkar familjens val av struktur och därmed även vilka psykosociala problem som den kan drabbas av. I mitt material har tiden som familjerna bott i det nya landet inte varit avgörande för deras val av familjestruktur; tiden har för alla familjer varit nästan lika lång (4,8-5,8 år). Jag har inte heller kunnat relatera familjens val av struktur till föräldrarnas utbildningsnivå. Dock ser vi en viss intressant tendens
på så vis att föräldrar med gymnasie- eller minst 3 års högskoleutbildning dominerar bland integrerade och assimilerade familjer, medan föräldrarnas utbildningsnivå är lägre bland familjer som behållit den traditionella familjemodellen (Tabell I). En hög utbildningsnivå ger en viss öppenhet för integration. Ju högre utbildning människor har, desto öppnare är de för kommunikation. De har dessutom större möjligheter att lära sig det nya språket genom att de ofta har en viss kännedom om andra språk än sitt modersmål. Det utgör en klar psykisk belastning för utbildade människor att inte få chans och möjlighet att utöva ett yrke som motsvarar deras kompetens och erfarenhet. Besvikelsen påverkar självförtroendet och de drar sig ofta tillbaka och hamnar i utkanten av samhället trots sin höga utbildning. Invandrarna som resurs Vi måste ta tillvara de resurser som invandrare bär med sig när de kommer till Sverige, och se till att de blir en styrka för hela samhället, särskilt som det svenska
samhället inte har bekostat deras utbildning. Att hjälpa invandrade akademiker att snabbt komma in på arbetsmarknaden och ta tillvara deras kunskap ger positiva resultat inte bara för den enskilde utan för hela samhället. Typ av boendeområde (Tabell II) spelar en viktig roll för valet av familjestruktur. Att bo i ett invandrartätt område utgör en viss trygghet, men ställer också vissa krav på familjen och individen att anpassa sig till områdets regler och traditioner. Det är inte heller lätt för invandrarfamiljen att bo i ett svenskdominerat område med hög social status. Detta ställer LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 19 ? 1998 2227 Tabell I. Utbildningsnivå. Minst 3 års Ingen utbildning Grundskola 6-9 år Gymnasium högskola Pappa Mamma Pappa Mamma Pappa Mamma Pappa Mamma Traditionell familj 1 1 5 4 6 8 1 0 Integrerad familj 0 0 0 0 4 5 7 6 Assimilerad familj 0 0 0 0 0 0 4 4 1 1 5 4 10 13 12 10andra krav, och ofta hamnar sådana familjer i en naturlig isolering som visserligen
kan bli lättare med åren, men många familjer orkar inte vänta någon längre tid i denna isolering. Områden med hög social status ställer dessutom ekonomiska krav – för att kunna leva där måste familjen ha en viss ekonomisk och social ställning med ett yrke som tillåter att man bor i ofta dyra hus. Även områden med blandad befolkning har sina problem, bl a erbjuder de ofta inte så stora möjligheter till bra daghem, skola och fritidsverksamhet. Form av inkomst och föräldrarnas sysselsättning (Tabell III) spelar en avgörande roll för valet av familjestruktur. Uppkomsten av sociala och psykiska problem har samband med hur människor är involverade i det nya samhället och vilken social status som de kan skaffa sig här. Människor som är marginaliserade och drabbade av utanförskap riskerar en psykosocial problematik, som kan vara avgörande för att de hamnar i ett ännu mer utsatt läge med fördjupad marginalisering och distans till det svenska samhället. Dagens utbredda arbetslöshet drabbar
alla människor oavsett om de är invandrare eller infödda svenskar. Risken är dock större att invandrare inte hittar ett arbete, ofta på grund av deras språksvårigheter och/eller bristande kännedom om arbetsregler och kultur. Detta kan medföra en hög grad av marginalisering och vara en viktig orsak till uppkomst eller fördjupning av psykosociala kriser. Sju hade eget företag Sju av de 28 familjerna har haft sysselsättning i ett eget företag, ofta inom service och handel såsom försäljning av grönsaker eller städarbete. Dessa familjer har det ganska bra ekonomiskt, men deras sysselsättning medför knappast någon större kontakt med det svenska samhället eller med svenskarna i allmänhet. Att arbeta är i sig viktigt, men arbetet måste också ha en social funktion och påverka människor att lära känna varandra, bygga broar, motverka fördomar och få dem att känna att de är en del av samhället. Många invandrare idag väljer emellertid att arbeta i egna affärer, köra taxi och arbeta med annan service
för att undvika att komma i närmare kontakt med svenska samhällets strukturer utöver vad deras yrke kräver. Detta kan fördjupa marginaliseringen och bädda för uppkomsten av fördomar hos invandrare mot den infödda befolkningen, men också öka främlingsfientligheten hos den infödda svenska befolkningen. Psykosociala problem i exilen Under de senaste fem åren har jag arbetat med familjer som sökt hjälp hos mig, på grund av olika psykosociala problem som gällt hela familjen eller, oftast, någon av familjemedlemmarna. En del av dessa individer hade psykiska symtom såsom depression, ångest, oro, sömnproblem, irritabilitet eller koncentrationssvårigheter. Andra sökte på grund av stressrelaterade symtom med en kombination av somatiska och psykiska besvär av olika intensitet, t ex mensrubbningar, hypertoni, panikattacker, spänningshuvudvärk, muskelspänningar eller ont i kroppen. I mitt arbete har jag redan från början försökt att relatera symtomen till den sociala miljön och till omständigheterna
i familjen, vilket gett mig möjlighet att se individens psykiska åkommor som tecken på disharmoni i det sociala livet och i familjelivet. Många av dessa psykiska och somatiska symtom har kunnat relateras till den stress som är en naturlig reaktion i samband med migrationen [4]. Andra symtom kan relateras till de konflikter som familjen går igenom. Att rikta behandlingen enbart mot symtomen utan att ta hänsyn till patientens hemmiljö och familjeförhållanden innebär att behandlingen är tillfällig med stor risk för återfall. Behandlingen av individen måste kombineras med hjälp till hela familjen för att återskapa harmoni i dess interna relationer, vilket i sig kan räcka som behandlingsåtgärd. Vilka psykosociala problem som dominerat bland de 28 familjerna framgår av Tabell IV. Generationskonflikter förekommer i tolv fall – mellan föräldrar och barn samt mellan syskon och då särskilt mellan pojkar och flickor. I sju fall har konflikten inträffat i familjer av den traditionella
formen, där denna konflikt dessutom är intensivare och ofta får dramatiska konsekvenser. Ungdomar som växer upp i denna form av familjerelation hamnar i en annan typ av kris, som jag kallar kulturtillhörighetskris. Med detta menar jag att dessa ungdomar ofta befinner sig i en ständig kamp för att hitta en balans mellan hemmet – med dess starka bundenhet till hemlandstraditionerna – och de krav som det nya samhället ställer på dem. Kulturtillhörighetskris av olika intensitet finns hos i stort sett alla invandrarungdomar, men är troligen starkare och djupare hos dem som tillhör traditionella familjer. Anledningen är den stora skillnaden mellan hemstrukturen och samhället, vilket gör den dag2228 s Tabell II. Typ av boendeområde. Invandrartät förort Blandat område Svenskdominerat område Traditionell familj (n=13) 10 2 1 Integrerad familj (n=11) 5 3 3 Assimilerad familj (n=4) 0 3 1 Totalt 15 8 5 Procent 53,6 28,6 17,8 Tabell IV. Typ av psykosociala problem som dominerar hos familjen.
Traditionell familj Integrerad familj Assimilerad familj Totalt Konflikt med myndighet 3 0 0 3 Konflikt med släkten 0 2 0 2 Skilsmässa 1 3 3 7 Generationskonflikt 7 4 1 12 Misshandel 2 1 0 3 Missbruk 0 1 0 1 Tabell III. Form av inkomst och sysselsättning. Socialbidrag, Pension, Arbete i arbetslöshets- sjukpension, Arbetar eget företag ersättning sjukskrivning Pappa Mamma Pappa Mamma Pappa Mamma Pappa Mamma Traditionell familj 3 2 2 0 5 6 3 5 Integrerad familj 6 8 4 1 1 1 0 1 Assimilerad familj 3 2 1 0 0 2 0 0 12 12 7 1 6 9 3 6ANNONSliga »resan» mellan hemmet och samhället särskilt plågsam och krävande. I denna grupp har jag inkluderat även konflikter mellan syskon och särskilt mellan pojkar och flickor (syskonavundsjuka, konkurrens, maktutövning osv). Detta problem beror troligen på familjens syn på barnen, där pojkarna ofta har äran att vara arvtagare och bevarare av familjens namn, heder och sociala position. Av denna anledning får pojkar mer utrymme och bättre position i
familjen än flickor. De får gå ut mera och även skaffa flickvänner som vissa familjer ser på med glädje och stolthet samtidigt som de förbjuder sina flickor att skaffa pojkvänner. Tyst protest bland flickorna Denna orättvisa behandling föder hos flickorna en tyst protest som ofta demonstreras antingen genom en stark revolt med ibland dramatiska konsekvenser eller genom en tillbakadragen livsstil som negativt påverkar flickornas vidare integration i samhället. Många invandrarfamiljer hittar ändå en viss balans i relationen mellan pojkar och flickor. Detta ger en stabilitet i familjen som jag i stor utsträckning sett hos de integrerade och assimilerade familjerna. Det svenska samhället har sedan många år ganska välformulerade lagar till skydd för barnen samt lagar om lika rättigheter för könen. Detta uppfattas ibland på fel sätt av en del invandrarungdomar. »Friheten» för dessa ungdomar är ett gränslöst och oansvarigt liv inom familjen utan hänsyn till föräldrarna eller ansvar gentemot
familjen. Föräldrar som ingriper för att stoppa en hotande utveckling för främst flickan men också för hela familjen kan i vissa fall bemötas med skepsis och motstånd från sociala myndigheter eller skolan. Detta medför en risk för att många invandrarföräldrar inte vågar ingripa tidigt och på ett tydligt sätt för att stoppa en farlig utveckling. Särskilt föräldrar i en utsatt position, med bristande möjligheter att uttrycka sig på svenska språket och med föga kännedom om samhällets lagar och regler, utnyttjas lätt av ungdomarna i familjen. Denna situation bör noggrant beaktas och studeras av de sociala myndigheterna innan man tar parti för eller emot föräldrarnas uppfostran av barnen. Detta ska göras utan att man minskar möjligheterna för ungdomarna att hävda sin sak på ett rättvist sätt och att få möjlighet att utvecklas i trygghet. Respekt för ungdomarnas självständighet är ett mål som familjemedlemmarna tillsammans måste kämpa för. Både föräldrar och barn samt ungdomar inom
invandrarfamiljer måste få utbildning i de lagar och regler som reglerar familjerätten, för att hindra misstag och att vissa medlemmar utnyttjas av andra inom familjen. Familjemedlemmarna bör själva försöka hitta sina egna lösningar på konflikter med bibehållen respekt för lagen och allas trivsel. Friheten inom familjens ramar och acceptans ger ungdomar möjligheten att vara självständiga utan att hamna i dramatiska konflikter. Skilsmässa är det näst största problemet i vårt material. Skilsmässa förekommer i lika hög grad hos integrerade som hos assimilerade familjer. Orsakerna till dessa skilsmässor varierar men vanligast är relationsproblem mellan makarna, ofta en följd av att kvinnan hävdar sin rätt och begär skilsmässa. Vi har inte kunnat notera några specifika kulturella faktorer i dessa fall. Intressant är att alla kvinnor som tog ut skilsmässa hade arbete. I ett fall bad kvinnan om skilsmässa på grund av att hon blev sjuk och enligt egen utsago inte kunde klara sina uppgifter
gentemot mannen på det sätt som hon önskade. Den lilla andelen skilsmässor bland traditionella familjer kan bl a bero på att kvinnan har svårt att identifiera sig utan ett familjeförhållande, eller att förbud och påtryckningar från omgivningen är så starka och omfattande att kvinnan vid en skilsmässa riskerar att hamna i total isolering. Till detta kan vi lägga att många kvinnor saknar ekonomisk möjlighet att klara sig och bo ensamma. I vissa fall är religiösa regler det avgörande hindret (som t ex att tillhöra en religiös grupp, såsom den syrianska ortodoxa kyrkan som endast i vissa mycket begränsade fall accepterar skilsmässa). Konflikt med myndighet Konflikter med myndigheter kan utlösa starka reaktioner och föda stresstillstånd. Jag har inkluderat de fall där konflikten med exempelvis skolan, socialtjänsten eller försäkringskassan varit så pass djup och dramatisk att den lett till olika, ibland allvarliga, somatiska och psykiska problem hos en eller flera familjemedlemmar.
Anmärkningsvärt är att samtliga dessa fall inträffat i de traditionella familjerna. Skillnaderna mellan familjens levnadssätt och samhällets lagar och regler var utlösande faktor. Konflikter kring barnuppfostran och barnens rättigheter, omhändertagande av barnen samt föreställningar om jämställdhet mellan makarna hörde till de heta orsakerna. I många av invandrarnas hemländer (bl a Mellanöstern och Nordafrika) symboliserar myndigheterna förtrycket i samhället, och man lär sig därmed att maximalt undvika kontakter med dem. I stället brukar människor lösa sina problem med minimal inblandning från myndigheterna. I det demokratiska samhället är situationen annorlunda – där är kontakterna mellan myndigheter och medborgare tätare och bredare. Det är troligen en anledning till att denna typ av konflikter är mer dominant hos isolerade familjer där rädslan inför, och svårigheter i, kontakterna med myndigheterna kan spela in. Misshandel definieras olika Misshandel är ett problem som noterats
i materialet. I två fall – båda i traditionella familjer – handlade det om pappans misshandel av sina barn. Denna typ av problem har samma orsaksmekanismer som ifråga om generationskonflikter. En viktig sak i detta sammanhang är att människor definierar misshandel olika utifrån tradition och kultur. Att t ex slå sina barn (aga) är tyvärr en modell som används och även accepteras i många länder (även i vissa europeiska länder). Att lära människor ett nytt beteende och en ny attityd kräver tid och ständig dialog; därmed är jag skeptisk till de hårda åtgärder som de sociala myndigheterna vidtar mot pappor som slår – agar – sina barn i uppfostringssyfte (om inte misshandeln varit systematisk och/ eller en form av förtryck). En differentierad bedömning från myndigheternas sida utan tidiga ställningstaganden kan hjälpa dessa pappor att finna andra uppfostringsmetoder och påverka deras attityd i barnuppfostringsfrågan. Konflikt med omgivningen, särskilt släkten, förekommer i två fall,
båda i integrerade familjer. Släkten är ofta ett av de skyddssystem som familjen haft i hemlandet. Försök att frigöra sig från släktens täta ingripanden i familjelivet (särskilt hos familjer som har hittat sitt fäste i det nya landet och inte längre har behov av den gamla formen av skydd) föder olika konflikter, där pappan ofta anklagas för att förråda släktens traditioner. Många integrerade familjer klarar ändå denna situation då de ofta hittat andra stödpunkter i samhället som ersättning för det gamla skyddssystemet. Sammanfattning Jag har i denna artikel försökt att ge en bild av de strukturella förändringar som äger rum hos familjer under migrationen och exilen. Jag är medveten om att materialet är alltför begränsat för att beskriva alla de förändringar som inträffar i invandrarfamiljer, men jag ser de 28 fallen som en illustration av ett stort och komplicerat problem. Många invandrarfamiljer finner styrka att klara migrationen och dess påfrestningar genom att använda sina
2230 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 19 ? 1998egna erfarenheter och hitta nya mekanismer för att tackla psykosociala problem som drabbar hela familjen eller någon av dess medlemmar. Att få familjerna att se dessa konflikter och problem i relation till migrationens strukturella förändringar kan hjälpa dem att, genom ökad insikt om de processer som pågår inom familjestrukturen, påverka och hitta egna lösningar på problemen. Jag är medveten om att psykosociala problem är en naturlig process i individers och familjers liv i alla länder och kulturer, men jag har här försökt att uppmärksamma migrationsprocessen och de förändringar som drabbar familjestrukturen som ytterligare faktorer, vilka ökar risken för uppkomst av psykosociala problem som inte är lika vanliga i invandrarnas ursprungliga hemländer. Samhället bör utveckla mekanismer för att förebygga dessa problem och hitta olika åtgärder för att hjälpa dem som är drabbade. Åtgärderna bör ta hänsyn till de faktorer som påverkar familjens
möjligheter att forma sina egna interna och externa relationer. Dit hör att motverka segregerade bostadsområden och hindra utvecklingen av »getton» samt att hjälpa invandrare att hitta värdefulla arbeten som motsvarar deras utbildning. Jag hoppas att denna artikel kommer att stimulera kolleger att fördjupa sig i ämnet och att även söka andra förklaringar till de psykosociala problem som möter invandrare som individer och familjer. Erfarenheter från arbete med invandrare visar ändå att majoriteten etablerar sig väl i det nya samhället och bidrar mycket till dess utveckling. Referenser 1. Lundsbye M. Familjeterapins grunder. Stockholm: Natur och Kultur, 1990: 739. 2. Ahmadi F, Ahmadi N. Iranian Islam and the concept of the individual [dissertation]. Uppsala: Uppsala University, 1995. 3. Ahmadi F, Ahmadi N. Annorlunda individbegrepp. Invandrare och minoriteter 1995; nr 6: 1621. 4. Al-Baldawi R. Exil, kultur och drogmissbruk. Stockholm: Narkomanvårdskliniken, Sabbatsbergs
sjukhus, 1994: 1121. 5. Al-Baldawi R. Bemötande av patienter med invandrarbakgrund inom psykiatrin. Transkulturell kunskap nödvändig. Läkartidningen 1996; 93: 34835. 6. Söderlindh E. Invandringens psykologi. Stockholm: Natur och Kultur, 1984: 3060. 7. Borgå P. Psykopatologi utifrån ett kulturellt perspektiv. I: Borgå P, Bäärnhielm S, Ekblad S, red. Kulturell psykiatri. Spånga- Kista: Spånga-Kista psykiatriska sektor, 1996: 6372. 8. Schjöd B, Egeland TA. Från systemteori till familjeterapi. Lund: Studentlitteratur, 1994: 5668. 9. Spradley JP, McCurdy DW. Editor?s introduction. In: Confirmity and Conflict: Readings in Cultural Anthropology. Boston: Little Brown, 1974. LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 19 ? 1998 2231 n TILLVÄXTFAKTORER Alla kroppens celler reagerar på olika signalämnen i omgivningen. De kallas tillväxtfaktorer. 12 artiklar speglar forskning och tillämpning. 56 sidor. 90 kr. n MISSÖDEN, MISSTAG, MISSBRUK Hur löser man konflikter vid missöden
i vården? 21 artiklar om problemläkare, läkarproblem, ansvarsfrågor och patientförsäkringen. 80 sidor. 75 kr. n VÅLD OCH AGGRESSIVITET Våldet möter läkare på skilda nivåer inom vården. Det kan också drabba dem själva. 26 artiklar ger ett brett perspektiv på våld och aggressivitet. 84 sidor. 95 kr. n ÖVERVIKT Lönar det sig att behandla övervikt? Vilka metoder fungerar? Hur verkar nya läkemedel? Bl a dessa frågor belyses. 50 sidor. 65 kr. n ENLIGT MIN ERFARENHET 32 korta, praktiskt inriktade artiklar med anknytning till vårdens vardag. Diagnostik, terapi, exempel på prevention och ledningsfrågor. 48 sidor. 55 kr. n EPILEPSI Omkring 60 000 personer i Sverige har aktiv epilepsi. De senaste årens utveckling har inneburit väsentliga förändringar i diagnostik och behandling. Detta och andra faktorer kring ämnet belyses i 9 artiklar. 44 sidor. 45 kr. n LUNGCANCER Kunskaperna om lungcancerns biologi har ökat väsentligt på senare år, vilket innebär nya möjligheter för både prevention
och behandling. Kombinationen av flera terapeutiska principer innebär bot, eller lindring, för fler patienter. Sex artiklar ger överblick över möjligheter och begränsningar med dagens terapimetoder. 36 sidor. 60 kr. SÄRTRYCK ur LÄKARTIDNINGEN Härmed beställs ……. ex Tillväxtfaktorer ……. ex Missöden, misstag, missbruk ……. ex Våld och aggressivitet ……. ex Övervikt ……. ex Enligt min erfarenhet ……. ex Epilepsi ……. ex Lungcancer (under publ) Namn ………………………………………………………………………………………………………………. Adress …………………………………………………………………………………………………………….. Insändes till Läkartidningen, Box 5603, 114 86 Stockholm. Telefax 08 – 20 76 19 – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
