Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Integration
mellan traditionella ämnen , som studeras samtidigt , t ex utgående från ett organsystem , och mellan klinik och teori genom hela läkarutbildningen stimulerar till förståelse av principer och sammanhang snarare än till passivt inlärande av löst sammanhängande fakta .Hälsouniversitetet i Linköping har idag tio års erfarenhet av sådan horisontell och vertikal integration , och erfarenheter och reflektioner delges här .Inom traditionell läkarutbildning inhämtas under de första terminerna i huvudsak teoretiska baskunskaper , på vilka så småningom kunskaper om patofysiologi och klinik byggs .Utvecklingen inom medicinsk pedagogik har bl a lett till försök att integrera traditionella ämnen såsom fysiologi , kemi , anatomi och histologi under de första terminerna , s k horisontell integration [ 1-3 ] .Vid problembaserad inlärning ( PBI ) är horisontell integration i princip nödvändig för att tillvarata metodens alla fördelar [ 4-6 ] , eftersom associationerna kring ett fall och de inlärningsmål
som därefter formuleras inte bör begränsas av ämnesgränser .I stället studeras fakta med anknytning till fallet oberoende av vilket » ämne » de tillhör .Vid s k vertikal integration studeras klinisk medicin redan under den tidiga teoretiska delen av studierna , och basvetenskaper även under senare , i huvudsak kliniska , delar av utbildningen [ 7 ] .Ginzberg nämner vertikal integration som en av de viktigaste reformerna för att förbereda blivande läkare för nästa århundrades krav [ 8 ] .Personal och fakultetsledamöter från undervisningssjukhus i Australien ansåg integration mellan basvetenskaper och klinisk medicin samt införande av PBI som de mest angelägna förändringarna inom grundutbildningsområdet [ 9 ] .Horisontell och vertikal integration anges som mycket viktiga milstolpar i utvecklingen av den nya läkarutbildningen vid Flinders University i South Wales [ 10 ] .Även University of Kentucky har fokuserat på vertikal integration för att förbereda sina blivande läkare för nästa århundrades krav [ 11 ] .En annan typ av integration är den mellan olika vårdutbildningar ; multiprofessionell integration [ 12 , 13 ] .Eftersom vi inom Hälsouniversitetet i Linköping sedan tio år använder både vertikal och horisontell integration under hela utbildningen tror vi att det kan vara av värde för andra utbildningar , som överväger eller redan har påbörjat en sådan förändring , att få del av våra erfarenheter och uppfattningar .Goda skäl för integrationSedan lång tid har föreläsare illustrerat grundläggande ämnen inom medicinen med kliniska exempel .Kliniska illustrationer ger studenten möjlighet att hänga upp sina kunskaper på verkliga situationer och underlättar associationer till kunskaper som hon/han har från andra sammanhang , så kallad förförståelse .Kliniska exempel ger förståelse för nyttan med de nya , djupa teoretiska kunskaperna och är därmed motivationsskapande .Associationer förstärker såväl minnet av de basala kunskaperna som sammanhanget mellan de basala
kunskaperna och de kliniska exemplen .Ständiga tillbakablickar på de teoretiska baskunskaperna under den senare delen av utbildningen gör att studenten relaterar de kliniska kunskaperna till basvetenskaperna .Detta kräver och leder till ökad förståelse för mekanismerna bakom de kliniska fenomen som studenten iakttar .Studier av bakomliggande mekanismer och förklaringsmodeller till kliniska iakttagelser innebär att studenten tillägnar sig djupare förståelse för biologiska principer ; s k djupinlärning , i stället för ytinlärning .Marton valde termerna djup och ytlig för att poängtera inriktningen i studenternas lärande [ 14 , 15 ] .Det finns ett starkt samband mellan individens tillvägagångssätt i lärandet och resultatet av studierna [ 16 ] .Ytinlärning innebär inhämtande av utantillkunskaper och detaljer , som kan räknas upp utan förståelse för deras innebörd eller sammanhang .Djupinlärning ger i stället förståelse för principer , sammanhang och mekanismer som är generella och innebär
möjligheter att lösa andra , liknande problem ( se ruta Djupinlärning och ytinlärning ) .Relationen mellan motivation och lärande har granskats utförligt [ 17 ] .Djupinlärning förbinds med nyfikenhet , känsla av eget intresse och avsaknad av yttre tvång – s k inre motivation .Yttre motivation korrelerar i sin tur med ytinlärning och tar sig uttryck i önskan att uppfylla krav som ställs av andra parter .Djupinlärning inkluderar att skapa förutsättningar för studenters eget intresse och att undanröja faktorer som leder till enbart yttre motivation , som osäkerhet , oro och irrelevans .Att lära sig behandlingsprinciper inom medicinen utantill ger möjlighet att klara av många vardagssituationer men garanterar inte förståelse av orsakerna till symtomen och mekanismen bakom t ex den farmakologiska behandlingen .Därmed saknas förberedelse för nya , något annorlunda situationer och för att bidra till den medicinska utvecklingen .Medicinsk bildning baserad på djupinlärning innebär att man har
förståelse för mekanismer och principer och lätt kan anpassa sig till situationer med nya frågeställningar och utmaningar .Därför förbereder djupinlärning för förändringar inom vård och behandling och skapar yrkesutövare som är beredda att ompröva , kritiskt granska och utveckla de principer man hittills arbetat efter .Djupinlärning och ytinlärningDjupinlärning och ytinlärning kan illustreras med hjälp av » första kvadreringsregeln » .Vissa minnesgoda kan erinra sig att utvecklingen av ( a+b ) 2 är a2 + b2 + 2ab , vilket kallas första kvadreringsregeln .Många brukar dock konstatera att de inte minns lösningen .Problemet ( a + b + c ) 2 är det få som snabbt kan utveckla .Den första kvadreringsregeln kan illustreras på ett tydligt sätt ( se nedan ) , som ger förståelse för dess innebörd , till skillnad från en regel som bara lärts utantill .Man kan lätt illustrera problemet ( a + b + c ) 2 på analogt sätt ( se nedan ) , och dess utveckling är : a2 + b2 + c2 +2ab + 2ac + 2bc .Detta exempel
visar att den som endast utantill lärt sig utvecklingen enligt första kvadreringsregeln visserligen kan ge svaret på en exakt uppgift men saknar förståelse för formelns egentliga innebörd och därför inte själv kan finna lösningen på ett liknande problem .Den som däremot förstått innebörden av första kvadreringsregeln kan lätt lösa andra , liknande problem .Hälsouniversitetets integrationsmodellVid Hälsouniversitetet i Linköping integreras klinik och teori konsekvent och under samtliga terminer inom läkarutbildningen .Detta görs med hjälp av en rad olika metoder .Lärarpar .Många olika moment under utbildningen leds av lärarpar : en kliniker och en teoretiker/laboratorieläkare .Under de första fem terminerna är en teoretiker ansvarig för terminens uppläggning , genomförande och examination , med en kliniker som biträdande terminsansvarig [ 1-3 ] , och tvärt om under de sista sex terminerna .Klinikerns uppgift är bl a att se till att kliniska tilllämpningar och patientkontakt alltid
finns med .Teoretikern skall se till att basvetenskaper finns med i riklig omfattning : laboratorieövningar , speciella basgruppsfall , föreläsningar som i huvudsak ger den teoretiska bakgrunden till de kliniska avsnitt man studerar etc.Basgrupperna handleds under alla terminer omväxlande av en kliniker och en teoretiker .Kliniker/teoretiker gör tillsammans de skriftliga tentamina och genomför parvis samtliga muntliga tentamina .Eftersom studierna skall stimulera djupinlärning skall både skriftliga och muntliga examinationer utvärdera studentens förmåga att tillämpa förståelse och problemlösning .Skriftliga tentamina skall efterfråga förståelse av bakomliggande mekanismer och förklaringar framför detaljkunskap [ 18 ] .Möten patient-student .Möten arrangeras mellan patient och student kontinuerligt genom hela utbildningen , redan från den allra första terminen .Alla studenter tränar kommunikation med verkliga patienter en eftermiddag varannan vecka redan från den första terminen , handledda
av en distriktsläkare och en specialtränad beteendevetare [ 19 , 20 ] . » Pappersfall » .Utgångspunkter , dvs skrivna » pappersfall » , som används av basgrupperna , är vanligen lätt modifierade beskrivningar av autentiska fall .Verkliga fall inspirerar studenterna att identifiera ett problemområde och att formulera inlärningsmål inför nästa basgruppsträff .I PBI-systemet skall fallen , de s k utgångspunkterna , alltså i första hand inte lösas » kliniskt » , utan skall bilda utgångspunkter för teoretiska , basvetenskapliga studier [ 1-5 ] .Man leds på så sätt in på andra områden , som man i den pressade kliniska vardagen ofta inte hinner fördjupa sig i , såsom etik , epidemiologi eller genusperspektiv .Test av kliniska färdigheter .Kliniska färdigheter testas redan tidigt i utbildningen , t ex med hjälp av s k OSCE( objective structured clinical examination ) [ 21 ] .I korthet innebär OSCE att den kliniska kompetensen brutits ner iavgränsade delkomponenter .Under examinationen roterar
studenterna runt ett antal stationer där olika delar av studentens kliniska färdighet bedöms .Kliniskt illustrerade föreläsningar .Föreläsningar under de första terminerna kan innehålla rikligt med kliniska illustrationer eller till och med hållas av kliniker .På liknande sätt kan teoretiker/prekliniker genomföra föreläsningar under de senare terminerna .Föreläsningar bör begränsas till breda översikter eller nya forskningsrön , dvs inte behandla handböckernas direkta innehåll .En minskning av antalet föreläsningar sker till förmån för basgruppsarbete som stimulerar aktivt , självständigt lärande .Mycket planering och engagemang fordrasIntegrationen mellan klinik och teori innebär mycket samplanering mellan de olika institutioner som involveras och mellan de individuella lärarna , speciellt under den fas då man ändrar systemet .Detta innefattar planering av terminens innehåll , genomförande av föreläsningar och såväl skriftliga som muntliga tentamina .Både kliniska och basvetenskapliga
kompetenser bör testas vid alla examinationer , och undersökning av integrationen av dessa kunskaper bör vara en viktig del av examinationen [ 22 ] .Vidare kvarstår svårigheter att kvantitativt evaluera studenters förmåga att resonera och lösa problem [ 22 ] .Mycket planering fordras förstås för att ge studenterna möjlighet att möta patienter redan tidigt under utbildningen .Fallbeskrivningar måste författas , som utgångspunkter för arbetet med PBI .Integration fordrar alltså ett stort engagemang av lärarna för att dessa skall ge sig tid till den omfattande planering som behövs .En kliniker som blir engagerad inom undervisningen under det prekliniska stadiet och vice versa kan initialt uppleva detta som en onödig pålaga och slöseri med tiden , i stället för en investering i en för studenterna effektiv inlärning .Genomtänkt ersättningssystem nödvändigtEtt integrerat system kräver ett genomtänkt ersättningssystem , som t ex ersätter en kirurg eller dennes institution för t ex en föreläsning om bukhålans embryologi och anatomi under någon av de första terminerna .Geffen och medarbetare [ 10 ] betonar vikten av att fakulteten befrias från rivalitet mellan olika avdelningar om ett integrerat system skall kunna införas .Negativa attityder bland fakultetsmedlemmar och administratörer , likom en otydlig organisation inom läkarutbildningen , framfördes som de svåraste hindren mot att införa ett integrerat system i USA och Kanada [ 23 ] .Starka ledare , ett genomtänkt reformprogram och ersättningssystem framfördes som viktiga förutsättningar [ 23 ] .En viss risk finns för att kliniska studier tilldrar sig för mycket uppmärksamhet från studenterna under de tidigare terminerna .Det är därför viktigt att basgruppshandledaren betonar att kliniska exempel till en början endast är till för att motivera inlärningen och inte skall lösas kliniskt .Mätning av effekterEffekterna av integration har i vissa avseenden kunnat mätas , och en del litteratur finns härom .Vertikal integration
stimulerar studiemotivationen , vilket positivt påverkar inlärningen [ 17 ] .Vertikal integration , speciellt i ett PBI-system , tycks leda till bättre kunskapsretention [ 4 ] på grund av dels att den befäster teoretiska kunskaper genom möjlighet att associera till kliniska fall , dels att den ger incitament till att begagna djupinlärning , där förståelse av symtom , behandlingar etc är det viktigaste .Liknande resultat har kunnat visas även för enskilda ämnen , t ex farmakologi , som integrerats och utvärderats inom en hel kursplan [ 24 ] .Arnold och Willoughby [ 25 ] visade att integration genom hela utbildningen ledde till bättre tentamensresultat .Integration ger längre tid för studenten att öva kliniska färdigheter såsom samtalskonst och fysikalisk undersökningsteknik , vilket leder till en successiv mognad av dessa färdigheter .Studenterna får därmed tidigt insikter i betydelsen av kommunikationsförmåga , patient-läkarrelationen och sjukdomars totala påverkan på patienten [
26 ] .Sammanfattade erfarenheterEfter att ha arbetat med integration under cirka tio år anser vi att detta arbetssätt ger en rad konsekvenser som inte alltid kan mätas men som vi ändå vill rapportera som våra beprövade erfarenheter :- Integration sätter in de teoretiska kunskaperna i sitt rätta sammanhang .- Integration innebär att utbildningssystemet tvingas till självrannsakan såsom : Varför föreläses detta , varför tas just detta område upp , är detta avsnitt relevant i det långa loppet ?- Integration stimulerar kontakten mellan lärare från olika institutioner och kan leda till annan samverkan än endast inom grundutbildningen , t ex inom forskningsarbete .- Integration får klinikerna att fördjupa sig i de teoretiska aspekterna av sitt eget område och att ifrågasätta diagnostik och terapi .- Integration bidrar till att preklinikern kan ifrågasätta sin forskning och försöka se den i ett kliniskt perspektiv .- Integration ger möjligheter att tidigt rekrytera unga studenter till exempelvis
fördjupningsarbeten eller annan forskning inom kliniska ämnen , som förekommer sent i utbildningen [ 27 ] .- Integration stimulerar såväl livslångt lärande som engagemang i förändrings- , utvecklings- och forskningsarbete .Integration mellan teoretiska och kliniska ämnen stimulerar djupinlärning i stället för ytinlärning .Lie [ 7 ] har beskrivit och diskuterat skillnaderna mellan en konventionell och en innovativ läkarutbildning och slog fast att den huvudsakliga skillnaden var huruvida vertikal integration mellan basvetenskaper och klinisk medicin användes eller ej .Integration genom hela läkarutbildningen kräver noggrann planering , och organisationen ställer höga krav på lärarnas engagemang och samarbetsförmåga , men ger vinster när det gäller studiemotivation , inlärning och kunskapsretention och stimulerar lärande för livet .Dessutom anser vi att integration stimulerar vetenskapligt tänkande och leder till läkare med större förmåga att leda förnyelse- och utvecklingsarbete .
