Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Läkemedel
och beteendeterapi ger god effektSverige har en lång tradition att behandla svåra ångeststörningar , däribland tvångssyndrom , med det psykokirurgiska ingreppet kapsulotomi .Resultaten har fram till slutet av 1980-talet beskrivits som mycket goda , men de förefaller inte längre vara reproducerbara , och metodens effektivitet har inte bevisats i någon kontrollerad studie .Mycket talar för att dagens moderna ångestbehandling , med kognitiv beteendeterapi och serotonerga läkemedel , har gjort psykokirurgin överflödig .Reportaget » Kapsulotomi fortfarande en acceptabel sista utväg ! » i Läkartidningen 24/98 av journalist Gun Leander behandlar ämnet psykokirurgi vid tvångssyndrom .Artikeln baseras på intervjuer med professor Per Mindus , överläkare i psykiatri , och biträdande professor Björn Meyerson , överläkare i neurokirurgi .Jag vill här punktvis bemöta några av deras påståenden .Kapsulotomi tycks inte skydda mot självmord?I artikeln hävdar Björn Meyerson att självmordsrisken
vid tvångssyndrom är 15 procent och att 14 av 24 kapsulotomikandidater hade allvarliga suicidförsök i anamnesen .Att patienter med invalidiserande tvångssyndrom tidigare har genomfört självmordsförsök kan inte utan vidare användas som ett argument för kapsulotomi .Inga studier har visat att kapsulotomi ( eller andra psykokirurgiska ingrepp ) skyddar patienter med tvångssyndrom från att begå självmord .I en retrospektiv studie av patienter med tvångssyndrom som genomgått cingulotomi ( ett psykokirurgiskt ingrepp som liknar kapsulotomi ) hade fyra av 33 patienter suiciderat under en 25-årsperiod efteringreppet [ 1 ] .I en annan studie [ 2 ] rapporterades under en i genomsnitt tio år lång uppföljning självmord i två av 33 fall efter genomgången psykokirurgi för tvångssyndrom .Givetvis måste man ta hänsyn till den extremt svåra sjukdomsbilden när man värderar självmordsfrekvensen i dessa fall .Allvarliga självmordsförsök och självmord är annars enligt litteraturen ovanliga vid tvångssyndrom
.I ett tiotal studier av konsekutiva självmord under senaste 30 åren [ 3 ] återfinns inte heller några fall av tvångssyndrom .Föreningen Ananke , som är en stödförening för människor med tvångssyndrom och deras anhöriga , har nyligen genomfört en enkät bland över 200 medlemmar .En fråga handlade om självmordstankar , och utrymme gavs för kommentarer .Där framkom att endast ett par personer genomfört självmordsförsök , trots att många av medlemmarna är svårt handikappade av sitt tvångssyndrom [ Anita Odell , Stockholm , pers medd , 1998 ] .Gunnar Skoog har i en unik prospektiv studie följt samtliga 251 patienter som vårdats inneliggande på Sahlgrenska sjukhuset 1947-1953 för tvångssyndrom , ofta med samtidig depression eller paniksyndrom .Han fann att endast sex patienter ( 2 procent ) begått självmord under den omkring 40-åriga observationstiden [ pers medd , 1998 ] .Kapsulotomi effektivare förr ??Behandlingsresultaten presenteras i reportaget som goda : hälften av patienterna anges
få en 50-procentig eller större symtomlindring av olika psykokirurgiska ingrepp .Kapsulotomi förefaller ha varit effektivare förr .Under 1970-talet ansågs ingreppet ge mycket tillfredställande resultat i 70 procent av fallen med tvångssyndrom [ 4 ] .Det angavs då inte vara ett adjuvans .På den tiden fanns varken serotoninåterupptagshämmande läkemedel ( SSRI-preparat ) eller kognitiv beteendeterapi att tillgå .Per Mindus har genomfört en prospektiv studie , utan kontrollgrupp [ 5 ] , av 24 patienter med tvångssyndrom efter termokapsulotomi ( utfört med termistorelektrodteknik ) vid Karolinska sjukhuset 1979-1990 .Tjugotvå patienter utvärderades vad beträffar behandlingsresultaten , två patienter kunde inte återfinnas .Uppföljningstiden var i genomsnitt åtta år .Tio patienter fick en minst 50-procentig minskning av tvångssymtomen , medan fem försämrades .En av dessa begick självmord ett halvt år efter det neurokirurgiska ingreppet .Enligt en nyligen publicerad översiktsartikel om olika psykokirurgiska
ingrepp [ 6 ] uppnås kliniskt signifikanta behandlingsresultat , som med stor sannolikhet kan tillskrivas psykokirurgin och inte andra behandlingar , hos 28-38 procent av patienterna med tvångssyndrom [ 2 , 7 ] .Tyvärr föreligger ännu inga publicerade behandlingsresultat efter de kapsulotomier som utförts vid Karolinska sjukhuset sedan 1990 .Bättre behandlingsalternativ utvecklade de senaste årenI Läkartidningens reportage anges att 10 procent ( av patienterna med tvångssyndrom ) får den maligna formen , som brukar kallas refraktärt tvångssyndrom .De förblir extremt sjuka trots systematiskt och långvarig behandling .Nya effektiva behandlingsalternativ för tvångssyndrom har utvecklats .Den behandling som kunde erbjudas patienterna fram till slutet av 1970-talet var i stort sett verkningslös , varför tvångssyndrom ansågs i det närmaste omöjligt att behandla .Trots detta förbättrades faktiskt en del svårt sjuka patienter redan på den tiden , utan psykokirurgi .En retrospektiv
studie , med en matchad icke-opererad kontrollgrupp , publicerades 1971 [ 8 ] .Uppföljningstiden var i genomsnitt sju år .Hälften av de 24 patienterna som genomgått psykokirurgi på grund av tvångssyndrom var betydligt förbättrade fem år efter ingreppet .Emellertid förbättrades också 23 procent i kontrollgruppen avsevärt , utan kirurgi och i avsaknad av modern farmakologisk och psykoterapeutisk behandling .Den icke-kirurgiska behandling vi idag kan erbjuda patienter med tvångssyndrom är mycket effektiv .Under de senaste tio åren har både den kognitiva beteendeterapin och läkemedelsbehandlingen utvecklats avsevärt .Detta innebär emellertid att av de patienter som genomgick kapsulotomi för mer än tio år sedan hade endast ett fåtal prövat kognitiv beteendeterapi före ingreppet .Detta faktum förklarar möjligen varför sex av tio » terapirefraktära » patienter , som genomgick termokapsulotomi på Karolinska sjukhuset 1981-1987[ 9 ] , förbättrades avsevärt , medan preliminära data ger vid handen
att endast en tredjedel av 25 patienter som genomgått gammakapsulotomi ( utfört med strålkirurgisk teknik ) i en prospektiv amerikansk studie , blev bättre .( Flera av dessa patienter erbjuds dock reoperation , eftersom det ursprungliga ingreppet antas ha varit för litet för att ge en optimal effekt [ 6 ] ) .Dessa 25 patienter kan emellertid betecknas som terapirefraktära , åtminstone i dagens läge , eftersom de inte har förbättrats av vare sig kognitiv beteendeterapi eller omfattande försök med SSRI-preparat före ingreppet .Irreversibla biverkningar på personligheten?I Läkartidningens reportage hävdas att kapsulotomi inte förändrar patientens personlighet nämnvärt , även om » ökad impulsivitet och nedsatt social kompetens har observerats hos några individer » .Allvarliga biverkningar med s k hypofrontala symtom eller svår huvudvärk , drabbade en grupp patienter som genomgick gammakapsulotomi på Karolinska sjukhuset i slutet av 1980-talet , därför att ingreppet råkade bli för stort
[ 5 , 10 ] .I jämförelse med lobotomi framstår kapsulotomi som harmlös .Ändå får vissa patienter samma typ av irreversibla biverkningar som lobotomierna åstadkom på sin tid .Denna risk anses ändå vara försvarbar , eftersom den bedöms vara så pass liten .Hur liten den är förefaller dock vara svårt att avgöra . » Nämnvärd personlighetsförändring » befinner sig på ett kontinuum mellan ångestlindring och ångestlöshet , avspändhet och lojhet , öppenhet och distanslöshet , lättsamhet och avflackning , bekymmersfrihet och insiktslöshet , god aptit och glupskhet .En personlighetsförändring efter ingreppet kan förklaras med att ingreppet förmått återställa patientens premorbida kapacitet , samma argument som tidigare användes i försvaret för lobotomin [ 11 ] .Kraftig viktuppgång , som är vanligt efter kapsulotomi , förklaras som ett utslag av en ökad förmåga att koppla av och njuta av livet [ 4 ] .Eftersom mycket få personer per år genomgår kapsulotomi , måste strödda iakttagelser av olika oberoende
personer ligga till grund för kritiken mot kapsulotomins påstådda relativa avsaknad av biverkningar .Jag är medveten om att dessa iakttagelser kan uppfattas som ett löst tyckande .Under senare tid har jag fått rapporter ( vilket givetvis inte är konklusivt ) , om individer som blivit personlighetsförändrade även efter termokapsulotomi ( ett sådant s k lyckat och ångestbefriat fall placerades på Karsudden ) .Kullberg bedömde 13 patienter som genomgått kapsulotomi på 1960- och 1970-talen och tyckte sig kunna iaktta personlighetsförändringar efter ingreppet [ 12 ] .Också vid andra typer av psykokirurgiska ingrepp har sådana förändringar observerats , ibland i hög frekvens [ 13 , 14 ] .Biverkningarna anses dock alltid vara försvarbara , utifrån klinikerns bedömning av hur handikappande tvångssyndromet är .Frågan är om patienterna – om de informerats till fullo – skulle tycka att en tredjedels chans ( ? ) till förbättring uppväger riskerna för känslomässig avflackning , initiativlöshet
, perseverering och viktuppgång .Dåliga metoder att mäta personlighetsförändringSom stöd för kapsulotomins ofarlighet anförs två studier av Nyman och Mindus .Den ena [ 15 ] påvisade dock en försämring i frontallobskänsliga test ett år efter ingreppet hos fem av tio patienter .Den andra studien [ 16 ] baseras på självskattningsskalor som mäter personlighetsvariabler , t ex ångestbenägenhet , vilka i viss mån normaliseras efter kapsulotomi .Frågan är om frontallobens komplexitet låter sig fångas upp i frågeformulär , som inte tagits fram för detta syfte .Formuläret har mig veterligen inte utvärderats på patienter med en odiskutabel frontallobskada ; man kan således inte utesluta att till och med lobotomerade patienter skulle ge » normala » svar .Ångestminskning är också ett tvetydigt utfallsmått , eftersom ångestlöshet kan vara ett mått på graden av hjärnskada .Sannolikt räcker inte ett par frågeformulär och en klinisk intervju för att utesluta att en personlighetsförändring har åstadkommits
av ingreppet .Gösta Rylander , professor i neurokirurgi , formade sin egen negativa inställning till lobotomi på 1940-talet , men först efter det att han hade anställt en hushållerska som genomgått ingreppet .Hushållerskan kunde utan vidare klara av sina gamla anrättningar , men varje avsteg från rutinerna gjorde henne helt hjälplös [ 11 ] .Varför så kontroversiellt ??I artikeln diskuteras varför neurokirurgiska ingrepp vid Parkinsons sjukdom , epilepsi och svåra smärttillstånd , är allmänt accepterade , medan kapsulotomin betraktas som mer kontroversiell .Per Mindus tror att det kan vara en kombination av bristande kunskaper och att vi tenderar att värdera kroppslig och mental ohälsa med olika mått .En annan förklaring kan vara att upprepade epileptiska anfall anses kunna leda till progredierande hjärnskador , till skillnad från förloppet vid tvångssyndrom .Patienten med Parkinsons sjukdom är också vanligen betydligt äldre vid tidpunkten för det kirurgiska ingreppet , vilket
möjligen kan bidra till en större acceptans .Nyligen har det dock rapporterats att pallidotomi , ett neurokirurgiskt ingrepp som görs vid Parkinsons sjukdom , kan ge upphov till påtagliga biverkningar med ökat hjälpbehov , nedsatt självinsikt , labilitet , depression , försämrat omdöme , impulsivitet och tvångssymtom i 25-30 procent av fallen [ 17 ] .Kapsulotomi bör begränsas till placebokontrollerad studie?Man hävdar att av etiska och praktiska skäl har hittills inga placebokontrollerade studier gjorts av kapsulotomi ( eller andra psykokirurgiska ingrepp ) .Ett rimligare resonemang i linje med medicinsk etik och praxis är att av etiska skäl borde ingrepp i hjärnan med risk för allvarliga biverkningar inte tillåtas om inte risk-nytta utvärderats i vetenskapliga randomiserade , kontrollerade studier .Redan 1937 efterlystes placebokontrollerade studier för att bevisa värdet av psykokirurgi [ 11 ] , men ännu har ingen genomförts .Vari består hindret för att genomföra en sådan studie ?Om patienterna
randomiseras till att ligga i strålkniven antingen när den är påslagen eller när den är avstängd , kommer hälften av patienterna att ha genomgått en gammakapsulotomi och hälften en placebobehandling .Eftersom kapsulotomi anses vara adjuvans , föreligger inga hinder för att samtliga patienter erhåller optimal farmakologisk och psykoterapeutisk behandling även efter ingreppet .En oberoende bedömare bör kunna utvärdera resultaten efter ett par år .I avvaktan på resultat från en sådan studie bör ingreppen upphöra som klinisk rutinverksamhet .SlutsatsSammanfattningsvis kan det ifrågasättas om kapsulotomi fortfarande har en plats i den modern psykiatriska behandlingsarsenalen .En gång i tiden , när ingen annan effektiv hjälp fanns att tillgå , var metoden försvarbar .Idag finns det mycket som talar för att kapsulotomi är ett obsolet ingrepp .
