Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
2448
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 21 ? 1998 Det är lördag i den ryska småstaden Kandalaksha i Murmansk län vid Polcirkeln. Snön faller i tunga flak över Leninstatyn framför aluminiumverkets kulturhus. På väg upp mot sjukhuset på kullen minns vi hur en svensk kuvös levererades dit vintern 1995. Kuvösen symboliserade hjälpen till den nyfödda ryska demokratin. Hur blev det sen, hur är läget för rysk sjukvård idag, tre år senare ? På sjukhuset i Kandalaksha möts vi av dr Vladimir Ryntsin. Medan vi går mot hans kontor säger han försiktigt, som folk gör ibland i Ryssland: »Observera att jag uttalar mig enbart som kirurg och jourhavande på olycksfall. Resten får vänta tills ni får träffa sjukhusledningen på måndagen.» Vi sparar våra frågor till mötet med ledningen och följer istället Vladimir Ryntsin på en välguidad och intressant husesyn. Själv är han utbildad på medicinska institutet i Petrozavodsk, den närmaste universitetsstaden. Förutom att vara allmänkirurg besitter Ryntsin även
kompetens som plastikkirurg. Sjukhuset i Kandalaksha har totalt 320 bäddar. På medicinskkirurgiska akutintaget finns 45 bäddar plus ytterligare 10 platser på öronkliniken. De personella resurserna uppges vara »tillräckliga» medan de materiella haltar på ett uppenbart sätt, bland mycket annat fattas något så absolut nödvändigt som gips. Ryntsin berättar att patienterna måste skaffa alla nödvändiga läkemedel på egen bekostnad. Det samma gäller den REPORTAGE . CHRISTINA FAGERSTRÖM frilansjournalist Kolahalvön: Epidemier, hög barnadödlighet, alkoholism … Bister verklighet tär på sjukvårdens mycket knappa resurser FOTO: FREDRIK FUNCK/PRESSENS BILD Fakta om Murmansk Kolahalvön utgör större delen av Murmansks län. Staden Murmansk etablerades år 1916 men har med sitt isfria läge vid Barents hav sedan åtminstone vikingatid fungerat som handelscenter med staden Kola längst inne i viken. Fram till revolutionen gick handeln i öst-västlig riktning. Länet omfattar 144 900 kvadratkilometer,
huvudsakligen ovan Polcirkeln med en befolkning 1996 på 1 109 400 invånare. 93 procent bor i städer varav 40 procent i själva Murmansk. Befolkningen koncentreras till de västra industrialiserade delarna av länet och följer järnvägen Murmansk via Kandalaksha mot S:t Petersburg. Länet har varit en invandrarbygd för industrier, militär och gruvor som sprängt sig fram i den mineralrika berggrunden. För arbetarna väntade kallortstillägg, långa semestrar samt tidiga pensioner. Idag gäller utflyttning tillbaka till sydligare nejder från katastrofområden som Monchegorsk och Nikel med smältverk och en totalförrödd natur. Militären har inte längre behov av vare sig mineral eller sin välutbildade personal. Fiskeflottan landar hellre sina fångster i Norge. Hamnar och industrier går i konkurs. I länet upplöses sju av tio äktenskap. Befolkningen måste börja betala sin egen energiförbrukning. Kärnkraftverket Poliarnie Zori fungerar bra, kärnavfall är ett problem men radioaktiviteten i området
är låg. Befolkningen på ca 70 000 i staden Kandalaksha har inte mycket att yvas över. Aluminiumsmältverket är största arbetsgivaren brevid järnvägen och verkstäder. Cirkulationen är stor på invånare i en stad med höga svaveldioxidutsläpp. Men matmarknaden fortsätter som vanligt och tåget från och till S:t Petersburg går punktligt. Källa Nefco: »Murmansk – miljödrabbat län»mat som en inlagd patient vill äta – såvitt han/hon inte nöjer sig med de tre mål gröt som sjukhuset bjuder på. Det råder en varm och hjärtlig stämning mellan dr Ryntsin och hans patienter. En 80-årig dam, Ludmila, skyndar fram i korridoren när Vladimir ropar hennes namn. Hon visar stolt upp sin nyopererade, nästan läkta axel. Det är nästan helmörkt såväl på salarna som i korridorerna när vi går vår »rond». Inne på en manlig sexbäddssal är patienternas blickar uppmärksamt riktade mot en svart-vit TV. Inne på VIP-salen intill, där det lokala televerkets chef ligger, går samma program i färg. – De vanligaste
akutfallen är hjärtproblem hos män och lårbensbrott hos kvinnor. Äldre damer faller så lätt på isiga trottoarer, förklarar Ryntsin. – För övrigt har vi generellt ganska många patienter med olika former av lung- och andningsproblem, säger Ryntsin och antyder konsekvenserna av de industriella utsläpp som görs på Kolahalvön; svaveldioxid, koloxid och sot kommer i mängd från aluminiumverk och värmeverk. Vi vet snarare än ser att den slitna sjukhusbyggnaden på åtta våningar är renskurad. Det visar sig att det till och med råder brist på glödlampor. Inne på VIP-patienten Alexander Korobkovs sal ligger emellertid ett nytt lager med glödlampor och väntar. »Det är mitt sponsorbidrag till sjukhuset», säger televerkschefen som är nyopererad på grund av en brusten hälsena. Inne på kvinnosalen delar fem patienter på två fungerande lampor. Kan lampbidraget nyttjas här? undrar vi försiktigt. -Jodå för all del. Nu är det bara lampsocklarna som saknas. När vi hittat sådana så ska vi ordna
saken, svarar Vladimir Ryntsin. Hög barnadödlighet Ett par dagar senare har vi fått vår audiens hos sjukhusledningen. ÖverläkaLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 21 ? 1998 2449 s Staden Murmansk på Kolahalvön, omkring 25 mil från Kandalaksha. Hamnen är idag kyrkogård för ryska marinens kasserade fartyg och atomubåtar, varifrån gifter och radioaktivitet rinner ut i Ishavet. Smältverken vid mineralgruvorna har förgiftat de tidigare enorma naturtillgångarna kring staden. Fattigdomen är utbredd.ANNONSANNONSre Nikolaj Olesov serverar te och kaffe åt tolken Olga Malova och mig. Med vid mötet är också barnläkaren Jekaterina Morozova. Sjukhuschefen är väl bekant med vänortsarbetet mellan Piteå och Kandalaksha, genom vars referenser vi är här. Sjukhuset har genom vänortsarbetet bl a tagit emot ett par kuvöser som nu gör tjänst på förlossningsavdelningen. Men de hejdar ännu inte onormalt höga dödstal för nyfödda. Av 473 födda på sjukhuset de tio sista månaderna år 1997 var fyra dödfödda och
ytterligare tretton barn avled inom sju dagar. – Allt yngre mödrar väljer att föda, medan aborttalen sjunker, kommenterar Jekaterina Morozova. Som barnläkare har hon överblick över hela den besvärliga situationen på förlossning och barnklinik. – Det är svårt att ge en entydig förklaring till de höga dödstalen som vi tyvärr noterar för våra nyfödda, säger Jekaterina. Nikolaj Olesov håller med och påpekar att mödrarna är allt yngre, »många är bara runt 14-15 år, och lider oftare av infektioner». Det finns även samband med dålig bostadsstandard och klimatet. På grund av både hög arbetslöshet och uteblivna löner har folk generellt ont om pengar. Många tvingas hanka sig fram på belopp som motsvarar ca 150 kronor i månaden. Det innebär av nödtvång försämrad kost, inte minst ständig brist på frukt och grönsaker. Syfilis ökar Aborttalen minskar i Kandalaksha såväl som i övriga Ryssland. År 1996 genomförde sjukhuset 16 aborter på flickor under 16 år och under 1997 endast 10. Med abort
menas instrumentellt ingrepp senare än 20 dagar. »Miniabort» genom vakuumsug före 20 dagar är ett alternativ som inte räknas i abortstatistiken ovan. Däremot märks, i hela Ryssland, en ökad frekvens könssjukdomar. Det gäller framför allt syfilis som ökar epidemiskt. Under 1997 ökade antalet fall av veneriska sjukdomar med 39,1 procent i Murmansks län. Under samma period ökade dock antalet syfilisfall med nära 60 procent, till totalt 2 104 fall – varav 53 fall i staden Kandalaksha. Varför? – Allmänt moraliskt förfall, dundrar Nikolaj Olesov. Folk bekymrar sig inte, eftersom de vet att vi kan bota dem. Jekaterina Morozova protesterar men Olesov vidhåller: – Könssjukdomar beror på osedlighet och brist på diciplin och drabbar, liksom alkoholism, båda rika och fattiga. Existerar någon sexualundervisning med tanke på både de unga mödrarna och de ökande könssjukdomarna? – Nej, det finns ingen allmän undervisning i skolan, förklarar doktor Morozova . Men viss sexualundervisning för kvinnor
bedrivs inom ramen för ABFcirklar som kommit till genom vänortsarbetet. Sjukhusets gynekologer går i den mån de hinner också runt och upplyser i skolorna. Det har även genom kommunens försorg till nyligen funnits rådgivning till barn och ungdom av en läkare per telefon, men linjen har lagts ned i brist på pengar. Sjukhuset ger unga kvinnor konsultation och genomför aborter på omyndiga flickor bara med föräldrarnas tillstånd. Oönskade barn lämnas Utsatta mödrar och/eller med sjuka barn väljer ibland att överge barnet på sjukhuset för att få det omhändertaget av redan överbelastade barnhem och barnsjukhus. Barnhemsbarn under vänortsarbetets beskydd har fått en betydligt bättre start i livet än barnhemsbarn generellt. De finns i mängder och klassas som obildbara. Samhällets ansvar för föräldralösa barn upphör vid 16 års ålder. Barnets val i det läget är ofta att antingen bli lärling i ett lågelönejobb eller att börja 2452 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 21 ? 1998 FOTO: CHRISTINA
FAGERSTRÖM FOTO: CHRISTINA FAGERSTRÖMpå den kriminella/asociala banan. Yrkesskolan i Kandalaksha har efter påstötningar genom vänortsarbetet börjat ta emot barnhemsbarn, och där slipper barnen dessutom anmärkning om sitt ursprung i sina papper. Epidemier av hepatit B och dysenteri, tuberkulos och lokalt även HIV undergräver ytterligare det ryska hälsotillståndet. Kandalaksha drabbas i vågor framför allt av hepatit B, men man vet inte exakt varför. Dysenteri drabbade i fjol ett 30-tal personer. Vaccin mot hepatit B är för dyrt för att man ska kunna vaccinera allmänheten på bred front men all personal på Centralsjukhuset är vaccinerad. Patienter med hepatit B får en speciell gulfärgad journal och ligger två på varje sal. De stannar en månad och får efter hemgång lämna blodprov var tionde dag för att senare bokas för kontroll två gånger om året. Sedan en tid vaccineras också alla nyfödda mot hepatit B, samt mot de sedvanliga sjukdomarna som polio, difteri och kikhosta och tuberkulos.
Vid 1 års ålder vaccineras barnen mot röda hund och vid 18 månader mot påssjuka. HIV förekommer i Murmansk men är inte något stort problem. – Det finns endast 40 HIV-smittade i Murmansks län och de saknas helt i Kandalaksha stad, säger Nikolaj Olesov. Sedan två år tar vi kontinuerligt blodprov på sjukhuspersonalen, på patienter som ska opereras, vid födslar och på blodgivare samt alla som arbetar med blod. Lärare och daghemspersonal testas var tredje månad, och restaurang- och matvarupersonal var sjätte. Även kända prostituerade testas. Brist på hälsokultur? Primärhälsovård och profylax tillhör av allt att döma inte dagordningen för sjukhusledningen i Kandalaksha. Det är inte deras bord, även om Nikolaj Olesov kan påverka politiskt genom sin plats i kommunledningen. Han menar att folkhälsan till 10 procent beror på läkarna och 90 procent på tillståndet i Ryssland: – Ryssar är kulturellt högt bildade men saknar hälsokultur, säger Nikolaj Olesov. Före revolutionen hade vi religionen,
sedan kommunismen då det snarast var en fördel att vara sjuk. – Den sjuke slapp jobba, andra jobbade åt honom, och han fick sina mediciner betalda. Idag har det uppstått ett vakuum och var och en måste ombesörja sin egen hälsa. Vi måste själva betala våra mediciner. Vi har ingen vana vid friskvård och måste ändra tänkande och vision. Det kostar dessutom pengar som vi inte har. Skulle Nikolaj Olesov och Jekaterina Morozova kunna tänka sig att lämna Ryssland för ett bra betalt arbete i t ex Finland eller Sverige? – Jag är patriot och tänker inte lämna Ryssland för aldrig så lockande anbud, förklarar Nikolaj Olesov. Även om vi läkare är underbetalda vill jag inte ha högre lön till priset av att lämna landet. Jag har dessutom blivit inbjuden att besöka både Sverige och Finland men tackat nej. Jag vill inte bli nedstämd av vad jag ser och inser vid ett sådant besök och ändå inte kan få. – Jag skulle gärna göra ett studiebesök i Sverige, infogar Jekaterina i ett betydligt mer
entusiastiskt tonfall. Hon LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 21 ? 1998 2453 s Att gipset är slut kan vi nästan förstå när vi träffar Gabril Ilizakov som sitter i gipsvagga efter en bilolycka. Jourvahavande och kirurg, Vladimir Ryntsin, ställer upp hos sin patient (bilden längst till vänster). »Good morning», säger Andrej när han förstår att vi är utlänningar. Han ligger på sjukhuset för asmatiska besvär och delar rum med sin mamma och en annan familj. Han berättar gärna om sig själv och plockar fram nallen för fotografering. »Good by!» (till vänster) »Ökande könssjukdomar och särskilt syfilis beror på bristande disciplin och osedlighet i det ideologiska vakuum där Ryssland nu befinner sig», förklarar överläkare Nikolaj Olesov i Kandalaksha (ovan). »Mödrarna blir allt yngre medan aborttalen sjunker», förklarar Jekaterina Morozova, barnläkare (t h), men vill inte ge något entydigt svar till varför dödstalen på nyföddda är höga. Några månader för tidigt föddes Nikolaj, döpt efter överläkaren,
av en alkoholiserad mor som valde att överge barnet på sjukhuset. Efter kuvösen repar han sig nu för livet på barnhem. FOTO: CHRISTINA FAGERSTRÖM FOTO: CHRISTINA FAGERSTRÖMANNONSsneglar på Nikolaj. »Om min chef tillåter …» Nikolaj Olesov bifaller genast Katjas önskan om studiebesök i Sverige. Problem med folkhälsan Den engelskspråkiga nyhetstidningen St Petersburg Times gav nyligen en förtätad översikt över läget inom den ryska hälso- och sjukvården. Några rubrikexempel talar för sig själva: ? Alkohol är Rysslands största fiende. ? Födelsekomplikationer plågar Ryssland. ? Tuberkulos når skrämmande höjder. ? Hepatitepidemi bäddar för HIV. Dessa problem, och en lång rad fler, bekräftas av svenska Rysslandsexperter inom bl a Östeuropakommittén – som nyligen inlett ett nytt engagemang med särskilda insatser mot nordvästra Ryssland. Rysk hälsostatistik talar ett tydligt språk. Den påfallande korta förväntade medellivslängden för en rysk man betyder ofta att livförsäkringen
faller ut redan vid ca 58 år. Vid det laget har genomsnittsryssen hunnit konsumera åtskilliga fler liter vodka än en svensk. Enligt officiell statistik ska genomsnittsryssen bara under 1996 ha konsumerat 18 liter ren alkohol, vilket är lika med närmare 50 liter av sådan 40-procentig vodka som man köper på systemet i Sverige. Artikeln om rysk hälso- och sjukvård i St Petersburg Times, publicerad 9 december 1997, berättar att statistik i f d Sovjetstaterna var ett mycket känsligt kapitel som ofta kunde betraktas som rena statshemligheter. Statistik kunde avslöja intrikata samband inte bara för fienden utan även för ryssarna själva. Numer kan ryssarna i högre grad ta del av sambanden mellan t ex miljöförstöring och sjukdomar. Men den ännu rådande ovanan att ta initiativ gör att det är lite som åtgärdas. Sjuklighet bland kvinnor Alkohol är bara en av många hälsofaror som satt sin prägel på det ryska vardagslivet. För kvinnorna gäller, om än sjunkande, dubbelt så hög mödradödlighet
som i Västeuropa. Även noteras en sjunkande men alltjämt hög barnadödlighet liksom hög abortfrekvens. Ryska kvinnor är också i högre grad sjukare rent allmänt, med bl a järnbrist och hjärtproblem, förekomst av hepatit B etc. Särskilt epidemier av hepatit B tillhör det ryska vardagslivets gissel, liksom även allt oftare tuberkulos. Hepatit B, liksom A och C, sprids över hela f d Sovjet och har bl a samband med ett ökande antal injektionsmissbrukare. Blodsmittan banar i sin tur väg för spridning av HIV. Hepatitsmittan har lyckats ta sig djupt in i den ryska sjukvårdens allra innersta miljöer. Det behövs rigorösa infektionskontroller för att stävja en fortsatt negativ utveckling. Men mat- och vattenkontroller av nödvändigt slag har ryska kommuner alltför sällan råd med. Däremot erbjuds i ökande grad hepatit Bvaccin åt såväl mödrar som nyfödda. Andelen kvinnliga missbrukare ökar och utbredningen av könssjukdomar är högre än i väst – vilket bl a utgör en kofaktor till ett ökande antal
prematurer. Enligt Alexander Tsaregorodstev, chef för Pediatriska institutet i Moskva, är endast 36 procent av samtliga födslar i Ryssland helt normala. Tuberkulos har nått epidemiska höjder, framför allt i de sydöstra delarna av f d Sovjet. Med gamla Sovjetunionen uppdelad i 15 stater har kontrollen och framför allt behandlingen av tuberkulos skurits ned. I Kazakstan har antalet tuberkulosfall – som myndigheterna känner till – stigit till 82 per 100 000 invånare. Tidigare betraktade hälsomyndigheterna tuberkulos snarare som ett socialt än medicinskt problem, och lät samtliga arbetare röntgenundersökas. De som befanns smittade skickades på av staten betalt sanatorium i upp till två år. Sådant har inte ryska myndigheter råd med längre. Specialister lockas till väst St Petersburg Times berättar även om hur ryska medicinska specialister lockas till väst med erbjudanden om högre lön. En intervjuad rysk läkare med erfarenhet av både den ryska och amerikanska sjukvården menar att
rysk grundforskning, utan pålitlig statistik och kontrollerade fallstudier, byggde på gissningar. Generellt finns dock, enligt Östeuropakommittén, ett överskott på specialiserade läkare. För att stävja de allvarliga hälsovårdsproblemen i Ryssland förordar tidningen precis som Östeuropakommittén långsiktiga satsningar. Förändring av den epidemiologiska vetenskapen rekommenderas över hela regionen för att skapa en kärna av exakt och trovärdig information som ger förutsättningar för riktig policy och behandling. Därtill snabba beslut från myndigheterna att stoppa pågående medicinvetenskaplig utvandring till väst. Man räknar med att ca 15 000 hälsooch vetenskapliga experter lämnat Ryssland sedan 1991. ? 2455 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 21 ? 1998 Barnen lindas fortfarande på traditionellt vis. FOTO: CHRISTINA FAGERSTRÖM
