Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Socialstyrelsens
påbud om en säkrare läkemedelsdokumentation kolliderar med den ökade belastningen inom vården som följer på alla nedskärningar. Tid är en bristvara och ingen vill använda den tid som finns till att fylla i läkemedelslistor. Därför försöker läkare och sjuksköterskor skjuta över ansvaret för listorna på varandra, vilket resulterar i en ständig konflikt mellan parterna. Denna konflikt rörande läkemedelslistor förekommer mellan läkare och sköterskor på många sjukhus runt om i landet. För sköterskorna är huvudproblemet läkares ovilja att fylla i listorna överhuvudtaget och när de väl gör det, deras oförmåga att fylla i dem på rätt sätt. För läkarna är det själva listorna som är problemet. Socialstyrelsens krav på att läkemedelsdokumentationen ska vara utförlig och entydig innebär att det tar betydligt längre tid att fylla i listorna än tidigare. Samtidigt har arbetstakten ökat, vilket gör att många läkare inte anser sig ha tid att följa Socialstyrelsens råd och fylla i
läkemedelslistorna på rätt sätt. Jagade läkare De flesta läkare ser som sin självklara uppgift att skriva ner aktuella mediciner på läkemedelslistan när en patient skrivs in. En läkemedelslista omfattar vanligtvis mellan sju och tio dagar. Om patienten stannar längre tid än så måste någon föra över ordinationerna på en ny lista. Och det är då problem uppstår. På de flesta storsjukhus för sköterskorna själva över ordinationerna till en ny lista. Men på en del sjukhus får sköterskorna inte göra så. På exempelvis Akademiska sjukhuset i Uppsala har läkemedelskommittén bestämt att det bara är läkarna som får skriva om listorna. Denna regel frångås dock allt oftare i praktiken. Läkemedelskommittén har därför beslutat att sköterskorna på dispens får skriva om listorna under helgerna, när läkare inte finns tillgängliga på avdelningarna. 2728 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 Konflikt mellan läkare och sköterskor om läkemedelslistor Var god stör ej – läkemedelsdokumentation pågår
Jorun Sanner, sjuksköterska vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har – för Läkartidningens räkning – granskat den i klinisk vardag nog så intrikata frågan om hur man hanterar läkemedelslistor. (Samtliga foto, där ej annat angives, Jorun Sanner.) REPORTAGE . JORUN SANNER leg sjuksköterska »Sköterskor har ett mindervärdeskomplex som vi borde lagt av med för länge sen. Myten som vi dras med – den här bimbostämpeln – den ligger så djupt rotad att den är svår att tvätta bort», säger Camilla Reineck, sjuksköterska på stroke-enheten, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Frågan är om man ska behöva vara doktor för att fylla i en ny lista när den gamla har tagit slut? Det är det striden handlar om. »Jag tycker inte det», anser sjuksköterska David Back, som tagit saken i egna händer.Detta resulterar i att läkarna ägnar mycket tid åt att skriva om listor, medan sköterskorna ägnar mycket tid åt att påminna läkarna att faktiskt göra detta arbete. För att slippa vänta på läkarna skriver många sköterskor
om listorna själva, även på vardagar. David Back är sjuksköterska på en kirurgavdelning på Akademiska sjukhuset sedan drygt tio år. Han tillhör dem som tagit saken i egna händer: – Det är en fråga om smidighet. Ska jag ägna min tid åt att tjata och jaga läkarna eller ska patienterna få några mediciner överhuvudtaget? frågar David Back retoriskt. För sköterskor är läkemedelslistan ett arbetsredskap som måste vara riktigt ifyllt för att det ska kunna användas. Många sköterskor anser att det är en fördel att de själva skriver om listan, eftersom det då blir korrekt samtidigt som det går att läsa vad som är ordinerat. Eftersom läkarna inte arbetar praktiskt med läkemedelslistan känner de inte samma ansvar för den som sköterskorna. För dem är det en onödig uppgift som bara tar tid. Tidskrävande uppdrag Nina Cavalli-Björkman är ATläkare på lasarettet i Enköping men har tidigare vikarierat på onkologen på Akademiska sjukhuset. Hon tycker att de nya läkemedelslistorna är alldeles för
tidskrävande att fylla i. – Det är så jobbigt! Det tar tid från någonting annat som är viktigare, tid som inte finns. Jobbar man på en medicinavdelning där varenda patient har ett flertal olika mediciner så är det ett tröstlöst arbete att sitta och skriva om de här listorna. Jag skulle hellre sitta ned och prata med »tant Asta» än att skriva hennes hemska medicinlista en gång i veckan, säger Nina CavalliBjörkman. – Frågan är om man ska behöva vara doktor för att fylla i en ny lista när den gamla har tagit slut. Det är ju det striden handlar om egentligen. – Jag tycker inte det, inflikar David Back. Enligt Socialstyrelsen är det inte heller nödvändigt att läkaren fyller i läkemedelslistan. Däremot är inte ordinationen giltig förrän läkaren har kontrollerat uppgifterna och kontrasignerat. På flera andra storsjukhus, däribland Allmänna sjukhuset i Malmö, Sahlgrenska i Göteborg och regionsjukhuset i Örebro, finns inga krav på att man måste vara läkare för att få fylla i listorna.
Kommitténs kommentar Varför har landstinget i Uppsala valt att sätta ribban högre än vad Socialstyrelsen anser är nödvändigt? – Sjuksköterskorna har en väldigt utsatt situation och det är för att skydda dem som vi har lagt ansvaret för överföringen på läkarna, förklarar Alice Söderström, sjukvårdsföreståndare och ledamot i läkemedelskommittén. Betyder det att sköterskor skulle vara sämre på att läsa och skriva än läkarna eftersom man utgår från att det är större risk att sköterskor gör fel än läkare? – Alla kan skriva fel, man kan inte bortse från den mänskliga faktorn. Vårt jobb är att förebygga fel genom att skapa säkra rutiner, svarar Alice Söderström. Men problemet är att systemet inte fungerar i praktiken. Och nackdelen för sköterskorna är att de gör något de inte får, vilket är stressande i sig, framför allt när man vet att det hotar anmälningar runt hörnen. Alice Söderström tycker ändå inte att sköterskorna ska få skriva om listorna. Hon menar att man tar ifrån läkarna ett tillfälle
att utvärdera patienternas läkemedel. Och detta är ett viktigt arLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 2729 Överläkare Hans Hagberg tycker det är genant att han inte får lita på sköterskorna, som han anser är kapabla att klara spädningarna själva. »Förr i tiden förstod man som doktor vad man ordinerade. Nu finns en risk att jag räknar fel och även en risk att jag inte ser vad jag har ordinerat när jag skrivit färdigt», menar AT-läkare Nina CavalliBjörkman. FOTO: ROBERT KRISTIANSSONgument, för det är många sköterskor – och även läkare – som anser att läkare slarvar med utvärderingen av medicinerna. – Det görs alldeles för få medicinsaneringar. Patienterna kommer till avdelningen med 20 olika tabletter och åker från avdelningen med 25. Läkaren måste få tid att i lugn och ro gå igenom varje patients medicinlista, menar Camilla Reineck, sjuksköterska sedan fem år och som nu arbetar på strokeenheten. Helt klart finns många olika uppfattningar när det gäller hur ansvaret för läkemedelsdokumentationen ska fördelas. Resursslöseri Tommy Eriksson, apotekare i läkemedelsgruppen på sjukhuset i Malmö, tycker det är resursslöseri att läkarna ägnar sin tid åt att skriva läkemedelslistor. Han anser att man inte ens behöver vara sjuksköterska för att föra över ordinationer utan att det lika gärna kan vara en läkarsekreterare som gör det: – Egentligen är det bättre om en person skriver listan och en annan, läkaren, kollar att den stämmer. Då får man ju en dubbelkoll som istället ökar säkerheten, hävdar Tommy Eriksson. Även om det suckas en del från läkarhåll när det gäller överföringen av ordinationer finns också andra problem som irriterar. Hans Hagberg, överläkare på allmänonkologen, UAS, och Nina Caval-liBjörkman säger att det allra mest frustrerande med läkemedelsdokumentationen är ifyllandet av spädningsscheman. – Det är både krångligt och tidskrävande. Förut räckte det med att skriva ordinationen i vikt varefter sjuksköterskan räknade ut hur läkemedlet skulle
spädas. Enligt författningen ska nu alla ordinationer anges i både styrka och volym, och vikt om så krävs, för tydlighetens skull, säger Nina Cavalli-Björkman. På en del sjukhus runt om i landet har det tagits fram så kallade spädningsscheman, en lathund som beskriver hur olika läkemedel ska spädas. På de sjukhus som saknar spädningsscheman är det läkarens uppgift att utifrån Fass skriva ner förfarandet på läkemedelslistan. Nina Cavalli-Björkman är dock inte nöjd med det nya systemet: – Förr i tiden förstod man som doktor vad man ordinerade. Nu finns en risk att jag räknar fel och även en risk att jag inte ser vad jag har ordinerat när jag skrivit färdigt. Dessutom har läkare ingen utbildning i att räkna läkemedel – på det sätt som sköterskor har. – Motiveringen till det här systemet var att det skulle bli säkrare, men jag tycker att det har lett till mycket mera arbete och mycket större osäkerhet, säger hon. Sköterskekritik Många sköterskor reagerar negativt på det nya ordinationsförfarandet. De tycker att det är svårare att se vad patienten egentligen ska ha för slutdos eftersom den inte alltid framgår av ordinationen. Risken att göra fel har därmed ökat. Men framför allt känner många sjuksköterskor sig kränkta över att de inte längre anses tillräckligt kompetenta för att klara av läkemedelsräkningen. – När spädningsschemana kom kände jag det som att man idiotförklarade sjuksköterskekåren. Men tydligen är spädningsfel ett av det tre vanligaste felen som sköterskor gör när det gäller läkemedel, och det är väl orsaken till att man införde det här systemet, säger David Back. Överläkare Hans Hagberg tycker det är genant att han inte får lita på sköterskorna, som han anser är kapabla att klara spädningarna själva: – Jag förstår inte att sköterskorna tillåter det här systemet, att de inte skriker högre: »det här klarar vi, vi är duktiga». Skriver läkaren 1,5 g ´ 3 så ska det ingå i en sköterskas kunskaper att kunna göra den blandningen, med de föreskrifter
som varje avdelning har. Att det, som David Back påpekar, har gjorts en del fel från sköterskehåll tycker Hagberg inte är ett argument som motiverar att ansvaret läggs över på läkarna. – Då får man istället attackera den sidan och förbättra utbildningen för sköterskor. Det blir inte bättre av att doktorerna gör spädningsscheman, det kan jag garantera, säger Hagberg. Brist på flexibilitet På Akademiska sjukhuset har man tagit fram spädningsscheman som gäller för hela sjukhuset. Men dessa kan inte täcka alla tänkbara ordinationer. 2730 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 s Författningen SOSFS 1995:19 började gälla i mars 1996. Den är en revision av tidigare författningar och innebär egentligen inte något nytt. Vikten av en tydlig och fullständig läkemedelsdokumentation betonas dock betydligt starkare än tidigare. Enligt Ulla Nilsson, byrådirektör på Socialstyrelsen, var det på grund av många fel i läkemedelshanteringen som den nya författningen togs fram. Det är bland
annat många sjuksköterskor som fått varningar för att de givit fel medicin på grund av otydlig ordination. – Syftet med författningen är att säkerställa patientsäkerheten. Eftersom de läkemedel som används blir mer potenta medan behandlingstiderna blir kortare ställs det helt andra krav på läkemedelsdokumentationen nu än det gjorde på 1970-talet, säger Ulla Nilsson. Läkemedelskommittéerna i varje landsting ansvarar för att författningen anpassas till verksamheten. Chefsöverläkaren ansvarar i sin tur för att det tas fram lokala föreskrifter för varje enhet, till exempel en lathund för spädningsscheman, speciallistor och behandlingsscheman. Att den nya författningen har medfört en så stor förändring i det praktiska sjukvårdsarbetet beror inte så mycket på själva författningen utan på denna lokala anpassning. – Socialstyrelsen sätter bara ribban och den får läkemedelskommittéerna inte gå under, men de får naturligtvis gå över den om de vill. Och en del landsting, däribland i Uppsala
län, har varit väldigt ambitiösa. Utdrag ur SOSFS 1995:19 »I ordinationshandlingen skall anges samtliga läkemedel som skall administreras till patienten. Ordinationshandlingen skall ge en samlad bild av ordinerad och utförd läkemedelsbehandling. /…/ Ordinationen skall ges skriftligt på ordinationshandlingen och styrkas med ordinerande läkares signum. Ordinationen skall omfatta: – läkemedlets namn – beredningsform – styrka – administreringssätt – dosering i antal/volym – doseringsintervall. I de fall det är viktigt för ordinationens entydighet skall doseringen, utöver i antal/volym, även anges som mängd verksam substans. /…/ Ordinationshandlingen skall således innehålla: – entydig ordination, – tidpunkter för administrering, – ordinerande läkares signatur för varje enskilt läkemedel vid ordinationstillfället och vid ordinationsändring, – sjuksköterskans signatur för varje enskilt läkemedel vid överlämnande/ administrering.» Ska öka patienternas säkerhetANNONS- Varje gång man
vill ha en dosering som inte finns i spädningsschemat måste man skriva sitt eget spädningsschema och det tar 15-20 minuter. Ännu värre är det med ett läkemedel som ska trappas upp, då måste jag skriva ett nytt spädningsschema för varje dag. Och det är helt vansinnigt, tycker Nina CavalliBjörkman. På många håll i landet, där man inte gjort scheman för spädningar, följer man inte heller författningen. Där ordinerar läkarna fortfarande i vikt och sköterskorna räknar själva ut spädningar med hjälp av Fass. Apotekspersonal på Malmö Allmänna sjukhus har uppmanat Socialstyrelsen att ta fram ett rikstäckande dokument där alla spädningar finns angivna. Det skulle spara mycket tid jämfört med om alla sjukhus måste ta fram sina egna mallar. Men Socialstyrelsen vill inte ta på sig det arbetet utan anser att det är chefsöverläkarna på varje enhet som bär ansvaret för att detta blir gjort. Syster-doktorkonflikt Många känslor väcks när läkemedelsdokumentation diskuteras. Kan det bakom den här
konflikten finnas en djupare konflikt mellan parterna? Kanske den omtalade syster-doktorkonflikten – om den fortfarande existerar. Hans Hagberg, Nina Cavalli-Björkman, David Back och Camilla Reineck håller alla med om att den konflikten fortfarande finns, om än i mindre utsträckning än tidigare. Sjuksköterskan Camilla Reineck har upplevt konflikten för egen del. Hon tycker å andra sidan inte att det är så konstigt att läkarna inte upplever någon djupare konflikt eller rivalitet gentemot sjuksköterskorna: – De i toppen av en hierarki upplever ju sällan någon rivalitetskonflikt. Jag tror att vi sköterskor lider av inbillningssjuka. Sköterskor har ett mindervärdeskomplex som vi borde lagt av med för länge sen. – Myten som vi dras med – den här bimbostämpeln – den ligger så djupt rotad att den är svår att tvätta bort, konstaterar Camilla Reineck. Manliga sjuksköterskor rakare David Back tror att det är skillnad mellan könen när det gäller förhållandet till läkarna: – Jag tror generellt
att manliga sjuksköterskor är mer raka i det avseendet. Det är inte samma »nigande». Jag säger ifrån om jag inte håller med och gör det på ett smidigt sätt. Medan kvinnliga kolleger sväljer mycket mer innan det rinner över. Det är en mognads- och åldersfråga också. Jag fann mig i saker förut som jag aldrig skulle göra idag utan att protestera, förklarar David Back. Kanske är kvinnliga sköterskor noggrannare än manliga och lider därför mer när läkemedelslistorna är felaktigt ifyllda, eller inte ifyllda alls. Enligt sköterskorna är även kvinnliga läkare noggrannare än sina manliga kolleger och fyller i listorna både snabbt och korrekt. Eftersom Akademiska sjukhuset är ett universitetssjukhus är många läkare endast kortare perioder på de olika avdelningarna medan sköterskorna ofta är kvar i många år. De erfarna sköterskorna upplever då att de själva får ordinera på ronderna, eftersom de oerfarna, eller i alla fall ovana, läkarna inte känner till rutinerna på avdelningen. Det
är inte ovanligt att det då uppstår en konflikt mellan en del sköterskor och läkare. – Många yngre läkare kan tycka att det är jobbigt att få förslag från en sjuksköterska. Jag tycker att det är min skyldighet att ge förslag om jag har den kunskapen. Men det bemöts på väldigt olika sätt. Är det en läkare som är trygg i sin läkarroll så går det bra, men är läkaren osäker kan han ha behov av att hävda sig och då uppstår lätt en konflikt, säger Camilla Reineck. AT-läkare Nina CavalliBjörkman upplever inte denna konflikt gentemot sköterskorna. Det tror hon beror på att hon anstränger sig för att vara ödmjuk, vilket gör att hon också blir bemött med ödmjukhet och respekt. – Överallt inom vårt gebit finns det sköterskor som talar om för doktorn hur det ska vara. Och då kan man antingen, som doktor, tacka Gud för att de gör det, eller så kan man bli arg. Och det beror ju bara på personkemi hur man reagerar. Jag blir tacksam när sköterskorna säger vad de tycker, säger Nina CavalliBjörkman
med ett skratt. Roten till det onda Även om det finns en historisk konflikt mellan läkare och sköterskor som inte helt försvunnit, är de intervjuade övertygade om att det inte är den som är grundorsaken till irritationen runt läkemedelslistorna. De håller med Socialstyrelsen om att det bör ställas högre krav på dokumentationen än tidigare för att öka patientsäkerheten, eftersom läkemedlen blir mer potenta medan vårdtiderna blir kortare. Men effekten av de ökade kraven har blivit den motsatta: varken läkare eller sjuksköterskor följer riktlinjerna eftersom det saknas tid. Så egentligen, vilket alla involverade påpekat, handlar det om ett symtom på ett större och betydligt svåråtkomligare problem: Det är för mycket att göra inom vården. Och lösningen är inte ett nytt system för läkemedelsdokumentation utan mer resurser till sjukvården. Helt enkelt. ? LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 2732 »Läkemedelslista. Dokumentation av läkemedelsordinationer och given dos. Kortversion
av manual 1997:2» Manualen ger exempel på hur det enhetliga dokumentationsunderlaget för ordinationer och administrering av läkemedel skall tillämpas på Akademiska sjukhuset. I manualen påpekas att »Läkare och sjuksköterska samverkar och har gemensamt ansvar för säkerheten i läkemedelshanteringen.» COPYRIGHT AKADEMISKA SJUKHUSET UPPSALA
