Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
980
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 10 ? 1998 Får vi råd med morgondagens sjukvård? Frågan ställdes för 30 år sedan i Läkartidningen av dåvarande statssekreteraren i finansdepartementet Kjell-Olof Feldt. Artikeln pekade på det stora gap som fanns mellan sjukvårdens utbyggnadsplaner och de finansiella resurerna. Vad blev facit? Vi bad KjellOlof Feldt se bakåt och kommentera; ett samtal om 1968 års sjukvårdsdebatt relaterad till 1998 års verklighet. Den fiktive normalpatienten »Agda, 45 år» är ett av flera spännande ämnen som kommer på tal i intervjun med Riksbankens styrelseordförande KjellOlof Feldt. Agda förekom i sjukvårdsdebatten på 1960-talet och man kan med rätta undra hur det gick med henne därefter? Frågeställningen berör något av det mest självklara och centrala i fråga om sjukvårdens ansvar: Får den genomsnittlige normalpatienten den mänskliga omsorg och det medicinska omhändertagande som hon har rätt att begära när hon blir sjuk? Har hon någon chans till rehabilitering om hon
dras med arbetsskada? Slipper hon att bli långtidssjukskriven eller förtidspensionerad? Och blir Agdas åldriga föräldrar kärleksfullt och kompetent omskötta i kommunal regi? Återblick på 1960talet I artikeln från 1968 skrev KjellOlof Feldt bl a att det finns ett rejält gap mellan sjukvårdens utbyggnadsplaner och de finansiella resurserna. Planer och ambitioner måste närmas till den ekonomiska verkligheten och sjukvårdspolitiken samordnas så att de enskilda landstingens konkurrens om pengar och personal kan ersättas av samverkan. Hur ser förre finansministern KjellOlof Feldt på dessa frågor i ett starkt förändrat 30årsperspektiv? Kjell-Olof Feldt funderar medan han sätter sig till rätta i ateljéstolen för kombinerad intervju och avporträttering i tempera hos konstnären Staffan Tolsén i Sollentuna: – Det är allmänt omvittnat att svensk sjukvård medicinskt-tekniskt sett håller en hög standard. Och i en internationell jämförelse är dess kostnader tämligen låga i förhållande till vad den
uträttar. Men genom de senaste årens omstrukturering och rationalisering har sjukvården hamnat i en penibel situation. – Agda, 45 år, och hennes föräldrar riskerar helt enkelt att inte bli omhändertagna på rätt och omtänksamt sätt. Organisatorisk fråga Med referens till texten från 1968 kan man utgå från att Feldt skulle skriva en mer humanpräglad artikel om han fick uppdraget att penetrera dagens sjukvårdskris. Han vet mycket väl vad empatiskt engagemang och rehabilitering innebär i vården. Hans idag 89-åriga mor, som på 1930-talet insjuknade i tbc lyckades komma tillbaka från »dödens väntrum» efter ett års medkännande behandling på sanatorium. För några år sedan skrev också hans fru, Birgitta von Otter, tillsammans med journalistkollegan Maud Pihlblad den insiktsfulla reportageboken »Följa med till slutet», som fick undertiteln »Om att Nå, hur blev det Feldt, hade vi råd med sjukvården? Kjell-Olof Feldt kommenterar sin syn på framtidsutvecklingen – 30 år senare INTERVJU . IMI
MARKOS »Genom de senaste årens rationaliseringar har svensk sjukvård hamnat i en penibel situation», säger Kjell-Olof Feldt. FOTO: STAFFAN TOLSÉNLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 10 ? 1998 981 vaka vid en dödsbädd». Birgittas mor, som inte längre är i livet, led då av Alzheimers sjukdom och var inte kontaktbar. Att skriva boken var Birgitta von Otters sätt att förbereda sig för den dagen när mamman skulle ligga på sitt yttersta. Och självfallet satte hon sig grundligt in i den palliativa vården. Ordet »palliativ» kommer från latinska pallium, som betyder mantel: en kärleksfull vård omsluter den döende likt en mantel av omsorg. Men inte bara de döende utan även »Agda, 45» hoppas på »en mantel av omsorg». Kan dagens svenska sjukvård erbjuda denna mantel? Kjell-Olof Feldt: – Det är framförallt en organisatorisk fråga. Men även ett kompetensspörsmål – fast jag är medveten om att detta svar inte godtas i äldrevården, där man efterlyser mer pengar och därmed större resurser. Behov av utbildade
ledare – Men enligt vad jag kan bedöma så behöver vår sjukvård bättre utbildade ledare, som kan organisera och driva vården så att personalen får mer tid för patientomsorgen. Men sedan gäller det att utnyttja tiden på ett ändamålsenligt sätt. – De vårdansvariga måste helt enkelt veta mer om hur de ska agera, kommunicera och vilka åtgärder de ska sätta in för att skapa förtroendefulla relationer med de sjuka. När Kjell-Olof Feldt i november 1968 skrev sin artikel verkade förhållandena vara mer endimensionellt kostnadsbetingade. Åtminstone på ytan. Den gången larmade Svenska landstingsförbundet att utbyggnadsplanerna och ambitionsnivån var på väg att kollidera med den ekonomiska verkligheten. Följaktligen efterlyste man i en skrivelse till regeringen en bättre samordning mellan sjukvårdens höga ambitionsnivå och den ekonomiska realiteten. Man betonade att utan en orimlig (!) kommunal skattebelastning skulle möjligheterna till nivåhöjning vara starkt begränsade. Det är denna
skrivelse som utgör själva plattformen för KjellOlofs »väckarklocka» anno 1968. Självfallet undrade han då »vart är vi på väg» när det gällde kostnadsökningen, men han hävdade också att det inte räckte »med den frågeställning som landstingsförbundet burit fram till regeringen». Och FOTO: PRESSENS BILD »Trots att kostnaderna för sjukvården stigit mer än beräknat redovisar huvudmännen uitbyggnadsplaner, som ligger på en högre ambitionsnivå och med en snabbare expantionstakt än tidigare. Det finns i dag ett rejält gap mellan sjukvårdens utbyggnadsplaner och de finansiella resurserna. Planer och ambitioner måste närmas till den ekonomiska verkligheten och sjukvårdspolitiken samordnas så att de enskilda landstingens konkurrens om pengar och personal kan ersättas av samverkan.» Dåvarande statssekreteraren i finansdepartementet Kjell-Olof Feldt i Läkartidningen 1969. Artikeln bygger på en föreläsning som Kjell-Olof Feldt höll vid invigningen av ADBanläggningen vid Danderyds sjukhus 1968.
Ovan en bild från utbyggandet av Mörby lasarett, som sedemera blev Danderyds sjukhus. sANNONSANNONSmellan raderna antydde han att det var en medicinsk prioritering, som slukade pengar och att utbyggnadsplanerna kring denna process var diskutabla. Talade för döva öron Feldt talade emellertid för döva öron eftersom samhällsklimatet under 60-talet ännu inte var preparerat för besparingsåtgärder, och hela västvärlden trodde på fortsatt teknologisk och ekonomisk expansion – trots att det redan fanns tendenser som förebådade det pågående paradigmskiftet och dagens globala kostnadskris. Euro-dollarn, som efter Koreakriget (1953) dök upp i de schweiziska bankerna och som kunde fås för rekordlåg ränta, lockade länder med budgetunderskott till en lättsinnig och ödesdiger lånekarusell. Och för första gången i historien fanns det år1956 flera tjänstemän än arbetare på den amerikanska arbetsmarknaden. Det gamla industrisamhället började alltså vackla och dörren stod öppen till det nya, svårgripbara
servicesamhället. Samma år fick Shockeley, Bardeen och Brattain Nobelpriset i fysik för transistorn, som aviserade historiens snabbaste samhällsförändring inkluderande såväl t ex robotar som persondatorer. (De senare har sedan dess blivit inträdesbiljetter till det så kallade Kunskapssamhället.) Och fyra år senare bildade arabstaterna med Irak som initiativtagare OPEC för att försvara sina intressen mot de stora oljebolagen och varskodde om den första oljekrisen. Det var dock ytterst få som 1968 uppfattade dessa händelser som omvälvande och historiska. Betydligt större uppmärksamhet fick däremot »Agda», som då fyllde 15 år och som antagligen demonstrerade mot USAs krig i Vietnam. Svårlöst konflikt! Nu 30 år efteråt vet vi att den avgörande förändringsprocessen inte försiggick på den offentliga scenen utan bakom kulisserna i det tysta. Svenska landstingsförbundets förutsägelser 1968 om den kommande kostnadskrisen i sjukvården innehöll också en betydligt större medicinsk dramatik
än den utslätade byråkratiska beteckningen »gapet mellan hög ambitionsnivå och finansiella resurser» antydde. Kjell-Olof Feldt minns: – De sista åren på 1960-talet var den stora tillväxtperioden i sjukvården. Takten i upprustningen och utbildningen var mycket hög eftersom tillgången på ny medicinsk teknik ökade snabbt. Nya och välrustade intensivvårdsavdelningar klarade till exempel av hjärtinfarkt, som några år tidigare var mer eller mindre identisk med döden. Per patient och år kostade denna intensivapparatur cirka en miljon kronor. Det var mycket pengar 1968. Samtidigt gick 4 000 bönder och andra kroppsarbetare och väntade på att bli opererade för bråck. Och ytterligare några tusen stod på väntelistan för gallsten. Men på grund av intensivvårdsavdelningarnas höga kostnader hade man inte råd att påbörja dessa mer triviala operationer. – Det uppstod alltså en konflikt mellan att rädda liv och att skapa välfungerande liv – en bonde med bråck kunde till exempel inte jobba.
Både politiker och doktorer prioriterade dock utbyggnaden av intensiven. Att skära upp vener på skånska bönder och drängar fick vänta. Kjell-Olof debatterade detta ämne vid ett möte i Lund och hans opponent, som var en partivän, blev oerhört upprörd över den feldtska lägesbeskrivningen. Den byggde emellertid på tillförlitliga insidesinformationer. Men medan Kjell-Olof betonade att sjukhuskostnaderna på detta sätt hade stigit med nära 60 procent mellan åren 1960 och 1967 teg hans informatörer. De avstod tyvärr från att stödja honom i debatten. Två strukturomvandlingar Kjell-Olof Feldt ville alltså varna (!) för en dyr utbyggnad, som ensidigt gynnade »rädda-liv-operationer» på andra allvarliga, men inte livshotande åkommors bekostnad. Egentligen borde hans 68-artikel i Läkartidningen ha fått rubriken »Har morgondagens sjukvård råd med rehabilitering?», det vill säga med åtgärder som gör det möjligt för fler att återvinna hälsa och arbetsförmåga. Nu när han ser tillbaka på de gångna
30 åren noterar han att sjukvården har genomgått åtminstone två mycket stora strukturomvandlingar, men att det samtidigt är ytterst tveksamt om förändringarna har löst de problem, som uppstod på 1960talet Primärvårdsreformen befriade sjukhusen från många »enklare» sjukdomar och flyttade dem till läkarvårdscentralerna. (De relativt triviala åkommorna behöver inte den dyra, fasta utrustning och personalintensitet som sjukhusen har sade man.) Äldrevårdsreformen gjorde äldrevården till en kommunal angelägenhet. (Rent medicinskt kan sjukhusen inte göra mer eftersom de äldres tillstånd inte är botbara utan kroniska, hävdade man.) Dessutom införde man två verktyg för att pressa kostnaderna; ett nytt styrsystem (resultatenheter och betalning per prestation) och marknadsorientering i sjukvården. – Därmed har kostnaderna minskat kraftigt i landstingens budget, men i gengäld har de ökat i kommunernas budget. Samtidigt har den administrativa belastningen blivit tyngre. Och naturligtvis kommer
nu kritiken och krisen från andra hållet, poängterar KjellOlof. Varken den resultatbaserade vården genom landstingen eller omsorgen av de äldre i kommunerna tycks fungera tillfredsställande. – Både patienter och deras anhöriga klagar över att de nämnda strukturförändringarna inte har lett till de resultat man har väntat sig. I och för sig lättförståeligt eftersom kommunerna inte var rustade för uppgiften. Och de bär en enorm börda idag. Till råga på allt är de förbjudna att anställa läkare. Därmed kan de inte tillföra den medicinska kompetens, som vården av de äldre trots allt behöver. I framtiden måste kommuner och landsting samarbeta bättre. – Landstingen måste helt enkelt återta sitt medicinska ansvar. Luckan i vårdapparaten Samtidigt ökar de arbetsskadade och förtidspensionärer samhällets kostnader. Även deras omsorg haltar betänkligt. – Numera vet vi att det finns stora chanser att eliminera arbetsskador av typen värk i rygg och leder om man sätter igång rehabiliteringen
tidigt, säger Kjell-Olof Feldt. Men i slutet av 1960talet kunde vi inte räkna ut konsekvenserna av kvinnornas inträde på arbetsmarknaden. Att många av dem, som då sattes i enformiga och monotona jobb 30 år senare skulle hemsöka sjukvården. Att dessa jobb inom industrin och den offentliga sektorn skulle skapa just de utslitningsskador, som »Agda, 45» lider av idag. »Normalpatienten» Kjell-Olof var i flera år styrelseordförande för ett Folksamföretag som sysslade med rehabilitering och som internt alltid talade om »normalpatienten Agda, 45 år». Hon som i närmare 30 år har jobbat och slitit både i arbetslivet och hemma med karl och barn. Det har varit en kombination av fysisk och psykisk stress och det har gett åkommor som vårt sjukvårdssystem inte har varit förberett att ta hand om. – »Agda, 45» har påvisat en lucka i sjukvårdsapparaten, vilket alla erkänner idag, säger Kjell-Olof. Visserligen finns det numera ett antal privata företag som har specialiserat sig på rehabilitering
och försäkringsbolagen börjar intressera sig för att fylla luckan, men det går trögt … Härmed också sagt att sjukvårdens problempanorama föränd984 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 10 ? 1998ras hela tiden – i takt med förändringarna i samhällslivet. Serviceexportens dilemma Varför saknar det svenska servicesamhället sådana livskraftiga företag som industrisamhället fick fram redan vid sekelskiftet? Varför har Landstingsförbundet med sin kunskap och sina kravspecifikationer inte »fostrat» svenska serviceföretag på samma sätt som industrisamhällets statliga institutioner gjorde? Frågorna syftar bland annat på Televerket och Vattenfall, som har haft en avgörande betydelse för Ericssons och ABBs utveckling. Kjell-Olof Feldt: – De institutioner som du nämner har varit väl sammanhållna organisationer med väldig finansiell kraft och stark koncentration av kunskap, vilket gjorde att de kunde skapa sina egna infrastrukturer. – Våra 24 landsting har däremot varit splittrade och de har haft svårt
att åstadkomma den koncentration och kraftsamling, som industrialismens stora statliga verk kunde prestera. På 1980talet på finansdepartementet ägnade vi faktiskt rätt mycket tid åt denna fråga, det vill säga hur få fram samma upphandlingskapacitet i sjukvården som Televerket och Vattenfall förmådde mobilisera inom telekommunikationen och kärnkraften. Visserligen är Landstingens inköpscentral en stor upphandlare av medicinsk teknik, men inom denna sektor är det väl bara Gambro som kan anses vara en leverantör med internationell lyskraft. Är det inte en svaghet att Sverige saknar eftertraktade serviceexportörer? – Att bygga upp serviceexport kräver mycket stora investeringar. Dessutom måste man vara lokalt närvarande, replikerar KjellOlof. – Det går inte att sälja service utan att ha folk på de platser, där behoven och kunderna finns. Det är en stor apparat man måste sjösätta om man ska inLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 10 ? 1998 985 Kjell-Olof Feldt avporträtterad i tempera av
konstnär Staffan Tolsén. FOTO: STAFFAN TOLSÉNternationalisera sig som serviceföretag. Det är inget för Landstinget med dess nuvarande organisation. – Däremot kan serviceexport vara givande för driftiga och branschkunniga entreprenörer, som är beredda att liera sig, att gå in i »joint ventures» med landstingen. Annars försöker Sverige sälja service. Till exempel skattetekniska lösningar. Postverket försöker också bli exportör av serviceteknik inom sitt område. Även kommunerna är ute efter att exportera viss typ av service. Och jag tror att landstingen är mer och mer intresserad av att utveckla serviceexporten. Trots detta anser Kjell-Olof Feldt att den svenska sjukvårdens nuvarande kris inte beror på penningbrist. Enbart mer pengar kan inte lösa de administrativa problem som läkarna brottas med för närvarande. Inte heller de ledningsfunktioner, som de ansvariga doktorerna måste sköta idag. – Visst kunde man anställa yrkesadministratörer, men de skulle knappast kunna leda ett
arbete, vars innehåll de inte begriper, anser Kjell-Olof. Nej, sjukvårdens kris idag är i stor utsträckning ett managementproblem. Management – en konstart I hela världen har management kommit att bli en ny social funktion, men trots detta kan ytterst få länder erbjuda avancerad utbildning i denna »konstart». Ja »konstart», eftersom management inte bara driver och utvecklar den ekonomiska och teknologiska delen av en verksamhet. Den hanterar också människor, deras värderingar och framsteg – vilket gör management till en humanistisk vetenskap. – Och i tjänstesektorn är det svårt att mäta dess kvalitet. Kvalitet på en tjänst uppstår i det direkta mötet mellan människa och människa. Och kvaliteten är en subjektiv upplevelse. Särskilt inom vården, betonar KjellOlof. Vårdens stora problem är hur sjuka människor upplever sina möten med friska människor som ska ta hand om dem. Därför går det aldrig att med ordergivning (!) åstadkomma en bra kvalitet inom vård och omsorg. Det ställs
alltså extra höga krav på vårdmanagement, som ska förvandla möten mellan människor till övervägande positiva upplevelser. Det fordrar en vårdatmosfär, där äkta servicevilja paras med förtroendeskapande kompetens. Kjell-Olof Feldt använder ogärna modebegrepp som service- och kunskapssamhälle. I stället för kunskap föredrar han termen kompetens, som enligt honom har en given funktion. Enbart kunskap, till exempel i det finskugriska språket, behöver varken innebära funktion eller uppdrag med kompetenskrav. Världen vimlar av kunskap som ingen vill betala för. – Morgondagens samhälle kommer inte att se ut som många visionära gurus inbillar sig, tror Kjell-Olof. Alla blir inte akademiker. Många kommer inte att kunna utnyttja kunskapssamhällets möjligheter. Och en betydande del av befolkningen kommer inte att vilja göra det. Formuleringen »kommer inte att vilja göra det» ger oss både en tankeställare och Kjell-Olof Feldts humanism i ett nötskal. Utvecklingen – en diktator Den allsmäktiga
Utvecklingen, som hyllas av framtidsprofeter, erbjuder ingen valmöjlighet. Den accepterar inte människor som varken kan eller vill hänga med i kunskapserövringen. Utvecklingen är egentligen ingen demokrat utan en hänsynslös diktator. Pragmatikern och holisten KjellOlof Feldt inser naturligtvis att anpassningen till detta krävande service- och kunskapssamhälle är oundvikligt och därför nödvändigt. Men socialdemokraten KjellOlof Feldt anser att det är politikernas skyldighet att värna om »de svagas» och »de ovilligas» intressen medan paradigmskiftet pågår. Det kan ju dröja 20-40 år innan det är fullbordat. Kanske ännu längre – trots den rekordsnabba förändringstakten. – Nästan varje individ kan under livets skeden växla mellan att vara »stark» och att vara »svag», betonar Kjell-Olof i sin bok »Rädda välfärdsstaten». Lider av förnuftstro Hans känslopräglade solidaritet med »de svaga» förstärktes under åren på finansdepartementet. – Varje mänsklig aktivitet som behöver och äskar
pengar passerar finansdepartementet och jag har alltid försökt sätta mig in i varje ärende för att förstå dess problem, förklarar Kjell-Olof. Den ena halvtimmen kunde vi diskutera bidrag till trädgårdsnäringen och nästa halvtimme förhållandet mellan valutafonden och Nigeria. Inget mänskligt problem är främmande för ett finansdepartement. Arbetet där har gett Kjell-Olof Feldt en ovanlig helhetssyn och en irriterande förståelse (tycker åtminstone många av hans partivänner) för olika människors synpunkter. – Jag försöker närma mig varje stötesten ytterst förnuftsmässigt. Jag lider av förnuftstro. Det är egentligen min »svaghet» som politiker, erkänner han. Jag valde socialdemokratin därför att rörelsen förenar idéer och värderingar med förnuftstro. Och de gångerna när partiets politik har svikit förnufstron har jag också varit kritisk. Frågan är om inte Kjell-Olof är en aning för hård i sitt omdöme när han karakteriserar sig själv enbart som förnuftsmänniska. Det är sant att hans
logiska hjärnhalva är beredd att »köpa» sina politiska motståndares förslag och argument om dessa är vettiga – fast han inte delar deras ideologiska grundvärderingar. Därför kan han som Svenska vägföreningens ordförande föreslå att staten bör bjuda ut stora viktiga vägprojekt till privata och offentliga vägbyggnadsföretag. Och flera av hans partivänner känner sig förbryllade. Ideellt engagerad Kjell-Olof kan emellertid inte förneka att han även lyssnar på den andra hjärnhalvan. Den som har förbindelse med känslolivet! Hans och Birgitta von Otters fjällvandringar, medryckande beskrivna i boken »Vår bästa tid är i fjällen», då de rensar sina tankar från det politiska livet, är bara ett av exemplen, som dementerar hans strikta förnuftstro. Ur sjukvårdens synvinkel väger dock hans ideella engagemang i »Noaks ark» och »Hjärnfonden» tyngst. Kjell-Olof Feldt sitter utan ekonomisk ersättning i styrelsen för båda dessa organisationer. »Noaks ark», stiftelsen som har fyllt tio år, engagerar
sig helhjärtat i HIV- och aidssmittades problem medan »Hjärnfonden», där en av huvudmännen är Läkarförbundet, samlar pengar för forskning om hjärnans sjukdomar. Bland annat autism. Som förnuftig känslomänniska (förmodligen den rätta beskrivningen) har han ofta normalpatienten »Agda, 45 år» i tankarna. Han vet att Agda själv och Agdas närmaste kan bli drabbade av HIV, aids, autism, Parkinson, Alzheimer och så vidare. Och han vill göra något åt det. ? 986 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 10 ? 1998 »Enligt vad jag kan bedöma så behöver vår sjukvård bättre utbildade ledare, som kan organisera och driva vården så att personalen får mer tid för patientomsorgen», kommenterar KjellOlof Feldt. FOTO: STAFFAN TOLSÉN
