Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Narkos
, dvs generell anestesi , ställer stora krav på utövaren .Säkerheten måste vara maximal i alla moment , och det allmänna omhändertagandet skall ge patienten trygghet och komfort .I begreppen säkerhet , trygghet och komfort finns doseringen av anestesimedlen med som en viktig komponent .Om balansen mellan kirurgiskt stimulis intensitet och mängden av tillförda anestesimedel är väl avvägd uppnås ett lagom anestesidjup .Två nya EEG-baserade tekniker har utvecklats som kan komma att underlätta doseringen .Att dosera anestesimedlen optimalt är behäftat med en del svårigheter .Bakgrunden är att intensiteten av stimuli varierar under ett kirurgiskt ingrepp , och att också känsligheten för läkemedlen varierar människor emellan vid ett och samma stimulus [ 1 ] .De av kroppens signaler som vi kan registrera avspeglar inte alltid balansen mellan de olika effekterna av stimuli och läkemedel på centrala nervsystemet , CNS [ 2 , 3 ] .Specialiteten anestesi har således ett behov av att hitta kompletterande
övervakningsmetoder för att varje patient i varje stund skall få en väl avvägd dos och därmed nå ett lämpligt anestesidjup .UNDERDOSERING – AWARENESSAwareness beskrevs första gången 1846 i samband med att William Morton med eter anesteserade Gilbert Abbot – ett tillfälle som trots komplikationen betraktats som anestesins födelse .Awareness var inte någon allvarlig komplikation förrän kurare togs i bruk 1942 och doserna av muskelrelaxantia så småningom ökades till full blockad av den neuromuskulära transmissionen .Patienterna kunde inte längre med muskelrörelser påkalla uppmärksamhet om koncentrationen av anestesimedel var för låg för att släcka medvetandet .Vanligen avser man med begreppet awareness att medvetande förelegat och att man har ett medvetet ( explicit ) minne därav .De flesta anestesimedel kan dock interferera med minnesfunktionen , även om medvetande förelegat , och ge upphov till mer eller mindre uttalad amnesi .Inlärning under inflytande av anestesimedel kan
också ske omedvetet – implicit – varvid även minnet är implicit .Griffiths och Jones har föreslagit den indelning av kognitiv förmåga i samband med generell anestesi som visas i Faktaruta 1 och som den fortsatta texten följer [ 4 ] .GradI – medvetande med explicit minneFörst 1961 publicerades den första incidensstudien av awareness – 1,6 procent .Det finns fortfarande inte mer än sju prospektiva studier av incidensen awareness där en strukturerad intervju använts .Bland dessa studier speglar endast två undersökningar modern anestesipraxis vid olika typer av ingrepp [ 5 ,6 ] .Från dessa i och för sig otillräckliga data synes det som om incidensen av awareness idag ligger på promillenivå i de flesta situationer .Högre incidens av awareness gradI har dock påvisats i samband med traumakirurgi och vid hjärtkirurgi , där incidensen fortfarande tycks ligga över 1 procent , samt i samband med kejsarsnitt i generell anestesi .Vid kejsarsnitt har incidensen dock kunnat sänkas till väl under 1 procent
genom att tillåta högre dos av induktionsmedel och tillägg av inhalationsmedel .Förutom omedelbart lidande – enbart själsligt eller förenat med smärta – kan awareness gradI i efterförloppet även leda till nedstämdhet , dödsångest , mardrömmar och andra tillstånd .Den posttraumatiska neurosen kan bli mycket grav och ibland livslång .Risken för posttraumatisk neuros är inte känd , och det är därmed inte känt om risken varierar med olika anestesitekniker .Vissa data antyder att risken är mindre om man under » awarenessperioden » kunnat tolka situationen än om man inte förstått omständigheterna .Alla som drabbats av awareness är inte beredda att spontant delge detta , trots att lidandet varit betydande .Skälen är sannolikt flera , inte minst rädsla för att inte bli trodd eller att vara abnorm i något avseende .Även om ökad publicitet kan ha gjort drabbade patienter mer benägna att berätta om awareness krävs ändå att patienten aktivt tillfrågas .Det gäller då att intervjua på ett sådant
sätt att pseudominnen inte framkallas .Den enkla intervjun enligt Brice anses adekvat ( Faktaruta 2 ) , och den kan med lätthet inkluderas i det rutinmässiga utskrivningsförfarandet från den postoperativa avdelningen [ 7 ] .Detta är sannolikt det bästa man med rimliga resurser kan åstadkomma i rutinverksamheten , även om data visar att minne av intraoperativa händelser kan framkomma först flera dagar efter anestesin [ 6 ] .Grad II – medvetande utan explicit minneMed en uppumpad blodtrycksmanschett förhindrade Russel intravenöst tillfört muskelrelaxans från att nå ena handen hos muskelrelaxerade patienter under anestesi med alfentanil och midazolam [ 8 ] .Trots frånvaro av explicit minne efteråt rörde 70 procent av patienterna den icke relaxerade handen på kommando under anestesin .Under lustgas-fentanylrelaxationsanestesi var motsvarande siffra 44 procent .Det innebär teoretiskt att en patient kan vara medveten och kanske lida under vad som uppfattas som adekvat anestesi men att amnesieffekten
förhindrar att anestesimetodens otillräcklighet uppdagas .Relevansen av Russels fynd är dock kontroversiell då respons på kommando inte säkert är liktydigt med medvetande .Andelen patienter som responderar på kommando då nyare droger och tekniker undersökts med denna metod är liten .Trots det finns möjligheten att vi även idag någon gång bedriver amnesi snarare än anestesi .Grad III – omedvetenStudier med nu vanligt använda anestesimedel ( isofluran , sevofluran , desfluran , propofol ) visar att det är tveksamt om något implicit minne bildas under inflytande av kliniska koncentrationer av anestesimedel .Under vissa faser , såsom inledning och avslutning av anestesin , är det dock möjligt att implicit minne kan bildas .Utöver att implicit minne av negativa kommentarer befarats påverka patientens stämningsläge och reaktionsmönster i efterförloppet , har man även försökt använda detta tillstånd för att inpränta positiva , omedvetna budskap under anestesi .Det är för närvarande
tveksamt om detta har något värde .ÖVERDOSERINGDet är inte bara CNS som deprimeras av anestesimedel .Även det kardiovaskulära systemet blir påverkat .Ett visst mått av dämpning är eftersträvansvärt , dvs puls och blodtryck skall inte tillåtas öka i nämnvärd utsträckning vid smärtstimulering , men å andra sidan kan heller inte kraftig dämpning till bradykardi respektive hypotension accepteras .En del av problemet med övervakningen under narkos är att graden av påverkan på CNS och hemodynamiken inte alltid tycks korrelera .Det har visats att även vid kraftig dosering av ett gasformigt narkosmedel , med uttalad CNS-depression som följd , kan takykardi och hypertension registreras [ 9 , 10 ] .En uppenbar nackdel med att överdosera olika narkosmedel är att uppvaknandet och återhämtningen fördröjs .Oaktat ekonomiska motiv får inte uppvakningsavdelningen av säkerhetsskäl belamras med halvvakna patienter som stjäl uppmärksamhet från de ännu så länge trötta .Det ligger således flera viktiga
kvalitetsaspekter i en snabb återhämtning – komfort , ekonomi och säkerhet [ 11 , 12 ] .Risk för neuronskada ?En annan sida av överdosering är de potentiella riskerna för neuronskada .I detta ämne saknas dock kunskap .De flesta vill nog tro att anestesimedlen är ofarliga för hjärnans celler , åtminstone om anestesin sker under » kontrollerade » former med noggrann övervakning .Men redan om man beaktar anestesimedlens kemi och minns att våra inhalationsanestetika de facto är organiska lösningsmedel inser man att en överdosering kanhända inte går spårlöst förbi [ 13-15 ] .Vi vet att kronisk lågdosexponering för lösningsmedel kan ge hjärnskador och att akut exponering av större mängder vid » sniffning » kan ge uttalade funktionsbortfall [ 16 , 17 ] .Huruvida akut högdosexponering i samband med narkos kan ge bestående men är en berättigad fråga .Minnet är nog den funktion som är bäst och mest studerad härvidlag .I de flesta studier tycks minnet vara fullständigt restituerat inom två till fyra
veckor [ 13-15 , 18 ] .Hos 10 procent av åldringar har det dock konstaterats kvarstående funktionsnedsättning ännu efter tre månader [ 19 , 20 ] .En långvarig och troligen irreversibel minnespåverkan som påvisats efter anestesi och käkkirurgi kan ha ett samband med dosen av anestesimedlet [ 21 , 22 ] .På subcellulär nivå vet vi att sömnmedlen påverkar cellmembranet [ 23 , 24 ] .Hos neurokirurgiska patienter , där blod-hjärnbarriären satts ur spel , har cellsvullnad påvisats , varvid orsaken antagits vara ett inhalationsmedel [ 25 ] .I en studie på möss har en annan narkosgas accelererat utvecklingen av cerebral atrofi [ 26 ] .Dessa nya och inte upprepat kontrollerade fynd kan visa sig vara enbart skrämskott .Men tills motsatsen bevisats bör varningarna tas ad notam .Specialitetens representanter måste således intressera sig också för överdosering som ett problem .Förlångsammad återhämtning och instabil hemodynamik är för övrigt skäl nog till detta .Figur 1 .Fyra typiska BIS-registreringar
.Den översta kurvan motsvarar en patient som var väckbar under sedationen .Näst översta kurvan visar en initialt djupt sederad patient , som dock var väckbar mot slutet av operationen .Masknarkoser , ofta polikliniska , kan sövas ytligare än intubationsnarkoser då risken för awareness är minimal eftersom patienten inte är muskelrelaxerad .METODERFÖR MÄTNINGMuskelrörelser eller inte muskelrörelser är en central punkt i utvärderingen av anestesikvaliteten .Klassiska undersökningar fastlägger på så sätt den koncentration av ett anestesimedel som behövs för att hälften av patienterna skall ligga stilla vid en hudincision [ 27 ] .Motsvarande undersökningar med differentierade stimuli bildar bas för doseringen av olika anestesimedel [ 28 ] .Generellt för anestesimedlen är att de påverkar hemodynamiken antingen indirekt via effekterna på nervsystemet eller direkt på det kardiovaskulära systemet med kardiodepression och vasodilatation .Graden av blodtryckssänkning är därför en annan väsentlig
funktion för att värdera om narkosdjupet är tillräckligt .Såväl god [ 28 ] som mindre god [ 9 ]korrelation har konstaterats mellan graden av blodtryckssänkning och förekomsten av muskelrörelser under stimulering .Blodtryckssänkning garanterar därför inte att man är i god anestesi .Vid en del operationer , t ex hjärtkirurgi , manipulerar man farmakologiskt eller maskinellt blodtrycket för att öka genomblödningen i olika organ .Detta ökar risken för awareness , speciellt när ett muskerelaxerande medel används .EEG speglar påverkan på neuronala transmissionenAnestesimedlen hämmar den neuronala transmissionen i CNS , vilket resulterar i förändringar i hjärnans elektriska aktivitet .EEG avspeglar därför påverkan på den neuronala transmissionen , med en generell förlångsamning av frekvensen och även amplitudförändringar som bas i tolkningen .EEG-förändringarna har dock ibland varit svårtolkade , och den elektriska miljön på operationssalarna har givit störningar i registreringarna .Tekniska
framsteg har reducerat dessa problem , och nyare bearbetningar med alltmer sofistikerade datorer och program har underlättat tolkningen av EEG .Bispektralindex ny EEG-variabelBispektralindex , BIS , är en ny kalkylerad EEG-variabel som anger graden av cerebral aktivitet under anestesi på en skala från 100 till 0 .Patientens EEG registreras med hjälp av fyra elektroder placerade i tinningarna och bearbetas on-line i monitorn -A-1000/1050 ( Aspect Medical Systems Inc , Natick , MA USA ) .BIS är empiriskt framtaget [ 30 ] .Förutom den basala bispektrala analysen ingår även andra EEG-funktioner såsom beta-aktivitet ( högfrekvent EEG-aktivitet , 12-20 Hz ) , generell förlångsamning och amplitudförändringar , där vardera av dessa funktioner har olika genomslagskraft vid olika sömndjup .Som grund ligger en mängd EEG-registreringar av vuxna patienter under olika typer av narkos , där man använt sig av de vanligaste inhalations- respektive intravenösa narkosmedlen .Därefter gjordes fourier-analys
med uppdelning av EEG-kurvan i sina olika ingående frekvenser , vilka analyserades bispektralt .Dvs man undersökte graden av synkronicitet mellan olika kombinationer av frekvenser .Man fann komponenter som var oberoende av anestesimedlen , och vissa specifika kombinationer av frekvenser valdes ut för att ligga till grund för beräkning av den bispektrala komponenten av BIS-indexet .Bispektralanalysen har sin största betydelse för indexet i den övre delen av omfånget för anestesidjupet och vid sedationsdjup , dvs de områden som med äldre EEG-tekniker varit svåra att bedöma .Chris Pomfrett och Mike Alkire har med positronemissionstomografi , PET , mätt hjärnans ämnesomsättning hos friska frivilliga som anesteserats under samtidig BIS-registrering .De fann en linjär korrelation mellan den globala metabolismen i hjärnan och BIS-värdet [ 31 ] .Anestesidjupet presenteras som BIS-index med ett numeriskt värde på en relativ skala från 0-100 .En helt vaken person har BIS-index > 97 .Sedation
ger värden på 80-90 .Anestesi uppnås vid värden lägre än 60 .Gränsen för medveten hågkomst anges ligga vid 70 .Det har redovisats minskad förbrukning av narkosmedel , snabbare uppvakningstider och kortare vårdtid på uppvakningsavdelningen efter BIS-monitorerad anestesi jämfört med klinisk standard [ 32 , 33 ] .Det återstår att visa om risken för awareness kan elimineras med att styra narkosen till en viss högsta BIS-nivå , samtidigt som övriga fördelar erhålls ( Figur 1 ) .Kortikala svaret på ljudstimuli ett måttUtsläckningen av den kortikala reaktionen på ett hörselstimuli , » att kunna se när någon inte längre hör » , är nog ett av de mest sofistikerade sätten att mäta den farmakologiskt framkallade kognitiva depression av CNS-funktioner som vi allmänt förknippar anestesi med [ 34 ] .Hörseln och dess förmedling via den åttonde hjärnnerven är en synnerligen » ren » nervbana som påverkas påfallande lite av andra läkemedel eller av andra faktorer .Hörseln är också relativt opåverkad
av analgetika , såväl opioida substanser som perifert verkande medel , inklusive blockader .Detta innebär att tolkningen av påverkan på det initiala kortikala svaret på ett standardiserat ljudstimuli är att betrakta som relativt oberoende av andra faktorer än olika hypnotika , vilka alla har en påfallande likartad effekt på förmågan att förändra det kortikala svaret på ljudstimuli [ 35 , 36 ] .Påverkan på det EEG-svar som kan uppmätas förefaller också vara koncentrationsberoende och oberoende av typ av sömnmedel [ 37 , 38 ] .Trots de tilltalande teoretiska fördelarna med att mäta det kortikala EEG-svaret , s k auditory evoked potentials , på standardiserat ljudstimuli har denna metod inte rönt stor klinisk framgång .Detta beror på flera faktorer .En av dessa faktorer är tekniska problem med registreringen av signalen , förstärkning – filtrering – utsläckande av brus .Reproducerbarheten är avhängig av hur väl störningar och artefakter , från bland annat EMG , påverkar registreringen
.En annan viktig faktor är tolkningen av vågmönstret och värderingen av förändringen .Såväl amplituden som latensen förändras vid tillförsel av hypnotika .Troligen ger en komplex bedömning av vågmönstret den mest kritiska informationen .Olika indexeringar har prövats för en optimal gradering av narkosdjupet .Trots omfattande experimentell aktivitet vid ett flertal forskningscentra har en enkel , robust och lätt användbar utrustning inte varit möjlig att ta fram [ 37-39 ] .Försök med mer sofistikerad signalbearbetning för att underlätta uppfångandet och utvärderingen av AEP pågår , och framtiden får visa om dessa ansträngningar kan ge frukt i form av en kliniskt fullvärdig anestesidjupsmonitor , eller om AEP förblir en sofistikerad neurofysiologisk mätmetod för forskningsbruk [ 40 ] .SAMMANFATTNINGAtt adekvat dosera anestesimedlen till varje patient i varje given stund är en utomordentligt angelägen uppgift för envar som sköter en anestesi .De traditionella metoderna att mäta effekterna
är inte alltid tillräckliga .Detta gäller särskilt för patienter med sjukdomar som inbgriper i regleringen av autonoma funktioner , t ex blodtrycket , och där det dessutom oftast är inblandat läkemedel som kraftfullt blockerar kroppens autonoma svar på stimulus , eller som på ett inte alltid förutsebart sätt interfererar med anestesimedlens effekter .Detta inbegriper också patienter med hypovolemi .Andra risksituationer är där blodtrycket avsiktligt manipuleras , som t ex vid thoraxkirurgi .Äldre patienter kan , utan att påtaglig sjukdom föreligger , vara en annan grupp i behov av andra övervakningsformer än de traditionella .Det är också önskvärt med förbättrad övervakning vid alla anestesier där patientens möjlighet att visa muskelrörelser förhindrats med ett muskelrelaxerande medel .Slutligen kan de nya teknikerna hjälpa oss att identifiera patienter med ett ovanligt högt eller ovanligt lågt läkemedelsbehov .Den tekniska utvecklingen tycks lovande .Om de här redovisade teknikerna
att få ett mått på anestesidjupet är helt tillförlitliga är ännu för tidigt att slå fast .Viktiga frågor att klarlägga är hur olika EEG-svar olika typer av anestesimedel kan ge , och om någon EEG-baserad teknik är överlägsen övriga [ 41 ] .
