Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Cerebrala
komplikationer registrerades 1990-1996 efter 2 procent av totalt 6 666 klaff- och kranskärlsoperationer hos vuxna vid thoraxkliniken , Karolinska sjukhuset .Hos 68 procent av 133 patienter konstaterades neurologiska symtom under det första dygnet .Hos 32 procent debuterade symtomen mellan två och fjorton dagar efter ett primärt okomplicerat uppvaknande .De omedelbara komplikationerna var svårare , inträffade efter längre operationer och drabbade i större utsträckning patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion .I gruppen med ett fritt intervall var patienterna äldre och tenderade att oftare ha känd carotissjukdom , tidigare slaganfall eller postoperativa förmaksarytmier .Hjärtoperationer med användande av hjärt-lungmaskin är idag vanliga ingrepp som årligen utförs på över 9 000 patienter i Sverige och på över 800 000 individer i hela världen [ 1 ] .I Svenska hjärtkirurgiregistret framgår att risken att avlida inom en månad efter ett kranskärlsingrepp eller klaffkirurgi var 2,9
procent under 1996[ opubl data ] .Neurologiska komplikationer förekommer dessvärre .De syns inte nödvändigtvis i överlevnadsstatistiken , men kan ödelägga ett annars gott operationsresultat och utgör den främsta orsaken till invaliditet efter hjärtkirurgi [ 2 , 3 ] .Alltsedan operationer med hjärtlungmaskin blev möjliga i början av 1950-talet har neurologiska komplikationer av varierande etiologi varit fruktade .De har belysts i både utländska och svenska publikationer [ 1-13 ] .Den rapporterade incidensen har varierat med tidsperiod , beroende på vilken patientkategori som studerats och vilka definitioner som tillämpats .Det är också viktigt att känna till att postoperativ störning av hjärnfunktionen i många fall är av övergående natur .Flera svenska rapporterTorkel Åberg i Uppsala rapporterade 14,5 procent neurologisk dysfunktion , inklusive kognitiva störningar , efter hjärtklaffkirurgi mätt med psykometrisk metod [ 4 ] .Vid Karolinska sjukhuset hade incidensen neurologiska komplikationer
minskat från 8,4 procent till 4,1 procent när perioden 1969-1974 jämfördes med 1978-1979 [ 5 ] .Gunnar Brandrup-Wognsen i Göteborg fann 10 procent neurologiska komplikationer efter kranskärlskirurgi hos patienter äldre än 75 år , jämfört med 2 procent hos dem som var yngre än 65 år [ 6 ] .Mikael Sellman på Karolinska sjukhuset påvisade vid en prospektiv undersökning nytillkomna neurologiska symtom eller EEG-förändringar hos 15 procent och neuropsykologisk dysfunktion hos 17 procent av patienterna efter elektiv kranskärlskirurgi , samt lägre frekvens komplikationer i en grupp där membranoxygenator använts vid den extrakorporeala cirkulationen [ 7 ] .Efter sex månader kunde neuropsykologisk dysfunktion påvisas hos 7 procent av patienterna .Ewa Ahlgren i Linköping konstaterade i en retrospektiv studie 3,0 procent cerebrala komplikationer efter öppen hjärtkirurgi .Riskfaktorer hos de studerade patienterna var ålder över 70 år , diabetes mellitus och tidigare transitoriska ischemiska
attacker ( TIA ) eller slaganfall [ 8 ] .Per Johnsson i Lund dokumenterade 21 procent neurologiska symtom efter operationer som även inkluderade kirurgi på arcus aortaeaneurysm [ 9 ] .I internationell litteratur varierar incidensen perioperativa cerebrala komplikationer mellan 0,4 procent och 6 procent [ 1 , 2 , 10-13 ] .Neuropsykologisk dysfunktion mätt med psykometriska testmetoder har beskrivits hos 16-100 procent av patienterna första veckan efter en hjärtoperation [ 2 , 12 ] .Syftet med den retrospektiva analys som presenteras här var att ur ett aktuellt material bestående av vuxna patienter beräkna incidensen neurologiska komplikationer efter öppen hjärtkirurgi samt att identifiera riskfaktorer för dessa .Tabell I. Incidens cerebrala komplikationer efter hjärtoperationer på Karolinska sjukhuset 1990-1996 .Erfarenheter från Karolinska sjukhusetNeurologiska komplikationer studerades efter kranskärls- och klaffoperationer samt efter kombinerade ingrepp där klaff- och kranskärlssjukdom
åtgärdats samtidigt .Efter varje vårdtillfälle vid thoraxkirurgiska kliniken , Karolinska sjukhuset , under sjuårsperioden januari 1990 till och med december 1996 hade varje påvisad neurologisk komplikation registrerats på ett speciellt formulär som sammanfattade vårdförloppet .Vid utskrivningen hade registrerade data granskats av ansvarig överläkare .Neurologisk komplikation definierades som nytillkommet permanent eller övergående bortfall av central eller perifer nervfunktion .Två grupper jämfördes med icke parametrisk Mann-Whitney-test .c 2-test användes för att jämföra grupper .Överlevnaden följdes upp i december1996 och beräknades enligt Kaplan-Meier [ 14 ] .Neurologiska symtom registrerades efter 136 av 6 666 ingrepp ( 2 procent ) .Hos tre patienter påvisades perifer nervskada ( 2 procent ) ;de exkluderades därför ur den vidare analysen .Det fanns en tendens till ökande risk under 1996( Figur 1 ) .Proportionen tyngre kombinerade ingrepp 1996 var dock ej större än under tidigare
år , men medelåldern för de opererade hade ökat från 65 år [ 1990 ) till 67 år ( 1996 ) .Incidensen neurologi i hela materialet ökade med stigande ålder : 0,8 procent ( 16/1 894 ) för patienter yngre än 60 år jämfört med 4,9 procent ( 15/308 ) för dem som fyllt 80 år ( P < 0,001 ) .Figur 1 .Hjärtoperationer under åren 1990-1996 med årlig incidens neurologiska komplikationer .Tabell II .Neurologiska symtom efter hjärtoperationer på Karolinska sjukhuset 1990-1996 hos patienter som drabbats omedelbart och dem som insjuknat efter ett fritt intervall .Tabell III .Ålder vid operation och tiden för den extrakorporeala cirkulation ( ECC ) hos dem utan postoperativ neurologi , dem som drabbats omedelbart och dem som insjuknat efter ett fritt intervall .Tidpunkten för symtomdebut varieradeCentral neurologisk komplikation drabbade 133 patienter .De hade ej vaknat inom ett dygn , hade pares , kramper , afasi eller synfältsbortfall .Incidensen neurologiska komplikationer var fördubblad efter aortaklaffkirurgi
, och avsevärt högre om aortaklaff- och koronarkirurgi hade kombinerats än efter isolerad kranskärlskirurgi ( Tabell I ) .Hos 42 patienter ( 32 procent ) debuterade neurologiska symtom efter ett primärt okomplicerat postoperativt intervall på 2-14 dagar ( median tre dagar ) .Hos 91 patienter ( 68 procent ) registrerades neurologiska symtom redan första morgonen efter operationen .Klaffkirurgi hade utförts på 16 patienter ( 38 procent ) som hade insjuknat efter ett fritt intervall och på 41 ( 45 procent ) av dem som hade drabbats omedelbart efter operationen .Medvetslöshet var vanlig när neurologi konstaterats inom ett dygn , men ovanlig när symtom debuterat efter ett fritt intervall ( Tabell II ) .Högersidig pares var vanligare i gruppen med ett fritt intervall , där även symtomen hade gått i regress hos var fjärde patient inom två veckor .Riskfaktorer :Ålder och hjärt-lungmaskintidKoronaropererade patienter som fick neurologiska symtom omedelbart efter operationen var
i genomsnitt tre år äldre än de utan neurologiska komplikationer , och tre år yngre än de som insjuknade efter ett fritt intervall ( Tabell III ) .I gruppen med symtom omedelbart efter operationen fanns även de med igenomsnitt längst tid på hjärt-lungmaskinen .Mönstret var detsamma för såväl klaffoperationer som kombinerade ingrepp .Intensiwårdstiden var längre för patienter med symtom i direkt anslutning till operationen än för dem som drabbades efter ett fritt intervall .Den totala vårdtiden var nära fördubblad i jämförelse med den efter en okomplicerad hjärtoperation ( Tabell IV ) .Könsfördelning , rökning , förekomst av hypertoni , diabetes eller claudicatio intermittens skilde ej mellan grupperna .Det fanns en tendens att diagnostiserad carotissjukdom och tidigare slaganfall eller TIA var vanligare i gruppen med ett fritt intervall .I gruppen med neurologiska symtom första morgonen efter operationen hade tier patienter preoperativt nedsatt vänsterkammarfunktion , perioperativa infarkter
var vanligare , var fjärde patient behövde cirkulationsstöd med aortaballongpump och dödligheten inom en månad var högre än hos dem som insjuknat efter ett fritt intervall .Förmaksflimmer efter operationen var överrepresenterat bland patienterna med symtomdebut efter ett fritt intervall .Hos 24 av 28 patienter ( 86 procent ) som insjuknat efter ett fritt intervall debuterade förmaksarytmin före den neurologiska komplikationen .Totalt 57 av de 133 patienterna ( 43 procent ) hade genomgått klaffoperation ; hos ytterligare 11 ( 8 procent ) hade aortaväggsförkalkningar , beskrivna i operationsberättelsen , komplicerat operationen .Bland samtliga patienter som genomgått kranskärlskirurgi under perioden 1990-1995 på Karolinska sjukhuset var prevalensen av hypertoni 31 procent , diabetes mellitus 15 procent , claudicatio intermittens 7 procent och tidigare slaganfall 8 procent , dvs en lägre prevalens än bland dem som drabbats av neurologiska komplikationer .Det fanns en överdödlighet
de första månaderna efter ingreppet i gruppen med omedelbart insjuknande .Ett år efter operationen levde 58 procent av dem som fick symtom omedelbart och 80 procent av dem som insjuknat efter ett fritt intervall .Motsvarande överlevnad efter fyra år var 45 respektive 70 procent ( Figur 2 ) .Många orsaker till postoperativ neurologiTre huvudsakliga orsaker till cerebral dysfunktion efter öppen hjärtkirurgi är hypoperfusion under och efter operationen , makroembolisering och mikroembolisering från hjärt-lungmaskinen och operationsområdet [ 2 , 7 , 15 ] .Cerebral hypoperfusion under extrakorporeal cirkulation relateras till bl a lågt perfusionstryck , förträngningar i cerebrala kärl och försämrad cerebral autoregulation .Hypoperfusion kan övergående förekomma , exempelvis vid avveckling av hjärt-lungmaskinen när patienten är varm men ännu ej har fullgod egen hjärtfunktion .Makroembolisering avser kalk från avlägsnad förkalkad klaff eller från arteriosklerotisk aortavägg , luft , fett eller
andra partiklar som kan ockludera hjärnans kärl ( Figur 3 ) .Mikroembolisering innebär bildandet av t ex aggregat av blodkroppar eller gasbubblor .Anmärkningsvärt är att så stor del som 32 procent av de registrerade neurologiska komplikationerna inträffade efter ett fritt intervall .Med modern toraxanestesi är flertalet patienter vakna och kan normalt extuberas några timmar efter en hjärtoperation .Förutsättningarna för att övervaka neurologiska symtom är därför bättre idag än för något decennium sedan då patienterna rutinmässigt respiratorbehandlades till dagen efter operationen .Möjliga embolikällor vid neurologiska symtom kan ha varit tromb , kalk eller andra partiklar från dissektionsyta vid klaffannulus , suturlinje i förmak , aorta eller invid platsen för centrala venanastomoser , punktionsstället för den infusion som används för att stanna hjärtat ( kardioplegi ) eller från artärkanylen , samt där aortatången applicerats på aorta ascendens .Proximalt om avgången för de cerebrala
kärlen manipuleras följaktligen aorta ascendens på flera sätt vid en omfattande hjärtoperation ( Figur 4 ) .Tromb kan även ha bildats i vänster förmak hos patient med förmaksarytmi eller i vänster kammare efter en färsk hjärtinfarkt .Risken för neurologiska komplikationer korrelerade till stigande ålder och därmed tilltagande arterioskleros av aorta .Intraoperativt uppkomna lesioner på en arteriosklerotisk aortavägg var potentiella källor för senare embolier .Förmaksarytmier förekom hos cirka hälften av patienterna , med viss övervikt för dem med symtom efter ett fritt intervall .Arytmierna behandlades farmakologiskt eller med elektrokonvertering .Hos flera patienter debuterade neurologiska symtom strax efter konvertering från förmaksflimmer till sinusrytm .Under det senaste året har vi liberalt givit trombosprofylax med lågmolekylärt heparin till patienter med post-operativa arytmier .Figur 2 .Överlevnad efter hjärtkirurgi för patienter som drabbats av neurologisk komplikation efter
ett fritt intervall respektive för dem där symtom visat sig omedelbart efter operationen .Tabell IV .Patient- och vårdtidsvariabler för patienter som drabbats av neurologiska symtom omedelbart efter operationen respektive efter ett fritt intervall .Mer omfattande ingrepp för de sjukasteDe som tick sin skada i direkt anslutning till operationen var sjukare och hade sämre vänsterkammarfunktion .De hade genomgått mer omfattande ingrepp , ibland med operationstekniska svårigheter , vilket återspeglas i avsevärt längre tider på hjärt-lungmaskinen och frekvent behov av aortaballongpump .Den uppkomna cerebrala skadan var ofta svårare i derma grupp .Medvetslöshet förekom hos en tredjedel av patienterna .Dessa patienter hade också avsevärt sämre överlevnad första månaderna efter operationen .I en prospektiv studie av 2 108 kranskärlsopererade patienter påvisades hos 3,1 procent fokal skada eller medvetandesänkning , hos 3,0 procent neuropsykologiska symtom eller kramper [ 1 ] .Författarna farm
, i överensstämmelse med andra rapporter , att förkalkning i aortaväggen , tidigare neurologisk sjukdom och hög aider predicerade för den förstnämnda typen av komplikation [ 1 , 11-13 , 16 ] .Signifikanta riskfaktorer för neuropsykologiska symtom är hög aider , hypertension , känd lungsjukdom och överkonsumtion av alkohol .I likhet med våra fynd har även andra författare påpekat ökad risk för neurologisk komplikation efter lång hjärt-lungmaskintid [ 3 , 11 ] .Figur 3 .En förkalkad aortaklaff där det finns risk att små partiklar kan lossa vid excisionen .Figur 4 .Lokalisationer på aorta ascendens som punkteras , incideras eller ockluderas med tång ( streckade linjer ) under en omfattande hjärt-operation .Åtgärder för att reducera neurologisk dysfunktionMånga åtgärder har föreslagits för att i den perioperativa handläggningen reducera incidensen av neurologiska komplikationer efter öppen hjärtkirurgi [ 15 ] .Transkranial doppler har använts i forskningssammanhang och givit god uppfattning
om förekomst av och tidpunkt för luft- och mikroembolisering under själva hjärtoperationen [ 17 ] .Epiaortal ultraljudsundersökning för att kartlägga förekomst av eventuella väggförkalkningar före manipulering av aorta ascendens , undvikande av sidoavklämning på aorta och minutiös avluftning med vägledning av transesofageal ekokardiografi har resulterat i en signifikant reduktion av postoperativ neurologisk dysfunktion [ 12 , 16 ] .Aortaklaffkirurgi utan att någon kärlklämma på en arteriosklerotisk aorta ascendens anbringas är möjlig om ingreppet utförs under cirkulatorisk arrest eller om ballongkateter används för att ockludera aorta .Kranskärlskirurgi utan att stänga aorta ascendens är möjlig om venernas proximala förbindelser sys till arteria mammaria .Resurskrävande komplikationMedelvårdtiden på kliniken , som efter en okomplicerad hjärtoperation är ungefär en vecka , var nära fördubblad för patienter som drabbades av neurologisk komplikation .Denna angivna vårdtid speglar ej det
totala sjukvårdsbehovet , då patienten i regel överfördes till annat sjukhus för neurologisk rehabilitering .Vi har i denna rapport inte följt grad av handikapp hos överlevande .Risken för allvarliga komplikationer efter hjärtkirurgi måste vägas mot naturalförloppet utan operation .Indikationen vid mer än 20 procent av alla koronaringrepp är idag instabil angina pectoris .Många patienter med ett aortaklaffel opereras på vital indikation .Allt äldre patienter liksom de med komplicerande faktorer som diabetes , generell kärlsjukdom och njurinsufficiens accepteras för kirurgi .En neurologisk komplikation efter öppen hjärtkirurgi är ofta allvarlig och medför både lång vårdtid och hög mortalitet .Nära 40 procent av de patienter hos vilka symtomen visat sig under det första dygnet avled inom några månader efter operationen .Komplikationer inträffade framför allt efter kombinerade , långvariga ingrepp hos äldre patienter .Hos en tredjedel ( 32 procent ) av patienterna inträffade i vårt material
komplikationen efter ett fritt intervall .Trots aktiva åtgärder för att förebygga post-operativ neurologi såg vi ej någon tendens till minskad incidens under 1996 .Postoperativt förmaksflimmer med embolisering framstår som en betydelsefull bakomliggande mekanism .Mer aktiv trombosprofylax , speciellt vid förmaksarytmier , och tidig elkonvertering om patienten ej slår om till sinusrytm efter farmakologisk behandling borde kunna reducera incidensen av de emboliska komplikationer som inträffar efter ett fritt intervall .
