Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 5601 Kadmiumexponering i befolkningen har minskat, menar man efter att ha undersökt kadmiumhalter i njure från rättsmedicinska obduktionsfall och jämfört resultaten med dem i en liknande studie från mitten av 1970-talet, och detta trots att halterna i miljön ökar. Eftersom säkerhetsmarginaler saknas, och då Sverige för närvarande inom EU omförhandlar våra restriktiva bestämmelser för kadmium i olika produkter är det synnerligen angeläget att diskutera osäkerheten i de slutsatser som dras i studien. I Läkartidningen 37/98 hävdas att kadmiumhalterna i njurbark hos svenska befolkningen sjunkit under senare år. Friis och Edling hade undersökt kadmiumhalter i njure hos personer som avlidit i plötslig död eller olycksfall i Uppsala 1995-1996 och fann generellt lägre halter än en liknande studie från mitten av 1970-talet, [1]. Man ansåg att detta huvudsakligen berodde på minskad rökning och lägre exponering hos rökare, men att även kadmiumexponeringen
hos icke-rökare minskat. Det senare är remarkabelt, eftersom kadmiumexponeringen hos ickerökare huvudsakligen härrör från födan, främst cerealier och grönsaker [2], och kadmiumhalterna i åkerjord och gröda har ökat under lång tid till följd av kadmiumhaltig handelsgödsel och slam, deponering av luftburet kadmium från kontinenten samt ökad mobilisering på grund av försurningen. Omsättningen av kadmium är mycket långsam (halveringstiden i åkerjord ca 100 år, i njure 10-30 år). Sverige omförhandlar för närvarande inom EU våra restriktiva bestämmelser för kadmium i olika produkter och handelsgödsel, och den av Friis och Edling rapporterade minskade kadmiumexponeringen har redan från flera håll anförts som tecken på att kadmiumfaran är över i Sverige. Därför är det angeläget att diskutera osäkerheten i slutsatserna. Hänsyn måste tas till ålder och kön För kadmium gäller att rökare har högre halter än icke-rökare, äldre högre än yngre och kvinnor högre än män [2]. Sålunda krävs jämförelse
av halter hos icke-rökare med hänsyn tagen till ålder och kön. Friis och Edling har endast tagit hänsyn till ålder och rökvanor eller kön. Dessutom fanns det endast 1-4 individer per åldersgrupp bland icke-rökarna, män och kvinnor sammantaget. Av originalarbetena [1, 3] framgår att det i genomsnitt var 1,5 gånger fler kvinnor 1976 än 1996, vilket skulle kunna förklara de högre halterna i den tidigare studien. Vi har jämfört resultaten för icke-rökande män respektive kvinnor i de åldersgrupper som har de högsta kadmiumhalterna, eftersom halterna sjunker igen över ca 60 års ålder (Tabell I, det gråtonade fältet). Medelvärden per åldersgrupp för 1996 har vänligen tillhandahållits av Lennart Friis medan individdata har extraherats ur figurerna i originalartiklarna [1, 3]. Även om det förefaller vara något högre halter 1976 än 1996, går det ej att dra säkra slutsatser vad gäller den allmänna befolkningen. Det finns endast data för enstaka individer per åldersgrupp och betydande spridning
mellan åldersgrupper och individer. Ytterligare en möjlig orsak till skillnader, som man ej har kontroll över, är kvaliteten i de kemiska analyserna. Visserligen har Friis och Edling redovisat goda resultat vid analys av referensprov, men detta innehåller endast en hundradel av kadmiumkoncentrationerna i njurarna. 1976 redovisades ingen kvalitetskontroll. Även om det ej finns anledning att tro att det förekommit stora analysfel kan det föreligga systematiska skillnader av betydelse för jämförbarheten. Säkerhetsmarginalerna vad gäller njurpåverkan av kadmium är obefintliga [2], och det är synnerligen angeläget att fortlöpande följa befolkningens kadmiumupptag. Halt i njure är en bra metod genom att man mäter koncentrationen direkt i målorganet, men det föreligger uppenbara selektionsproblem med rättsmedicinska obduktionsmaterial. Till exempel var andelen rökare i åldersgrupperna 30-80 år 60-90 procent i de aktuella studierna, jämfört med 25 procent i befolkningen. Under senare
år har metodik utvecklats för bestämning av kadmiumhalt i njure hos levanOsäker tidstrend i kadmiumexponeringen DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT Författare MARIE VAHTER professor, LARS FRIBERG professor emeritus; båda vid institutet för miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm STAFFAN SKERFVING professor, yrkes- och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund. ?? Halt i njure är en bra metod genom att man mäter koncentrationen direkt i målorganet, men det föreligger uppenbara selektionsproblem med rättsmedicinska obduktionsmaterial. ??Tre kadmiumforskare anser att slutsatsen om sjunkande kadmiumnivåer i vår studie [1] är osäker, och de tar upp frågan därför att våra fynd inte stöder en svensk restriktiv linje i EU. En kritisk granskning ger dem inte underlag för att avfärda resultaten på grund av metodologiska brister, varför de med hjälp av våra egna data vill motbevisa vår slutsats. Vi uppskattar en öppen dialog och har därför till de tre forskarna överlämnat data rörande icke
rökare. Vi blev därför förvånade då vi fann att de utelämnat stora delar av materialet. Med risk att åter spela Sveriges motståndare i händerna vill vi dock ge Läkartidningens läsare en möjlighet att själva bilda sig en uppfattning om huruvida kadmiumbelastningen i den svenska populationen synes ha minskat, därför redovisar vi hela tabellen. Vi vill fortfarande hävda att även vid en försiktig tolkning stöder resultaten uppfattningen att kadmiumnivåerna är lägre även hos icke rökare. De tre forskarna synes nu ha tillgång till en känslig metod och är dessutom intresserade av att följa kadmiumnivåerna hos svenska folket. Detta är alldeles utmärkt, och kanske kommer deras resultat att stämma bättre överens med deras egen uppfattning. Minskad tobaksrökning gynnsamt Om vi strävar efter att förebygga ohälsa i hela befolkningen är det emellertid angeläget att även identifiera positiva trender. Vi tror att den minskade tobaksrökningen, som innebär en minskad aktiv och passiv exponering,
är det viktigaste skälet till denna gynnsamma utveckling. Men även andra faktorer kan ha bidragit till en minskning av kadmiumbelastningen hos människan. Kosten är en tänkbar faktor, trots att halterna i våra odlingsjordar fortfarande uppges öka. Det finns inget underlag för att hävda att kadmiumhalterna i våra åkerjordar har ett så enkelt samband med belastningen av våra njurar. Mer forskning behövs om hur upptag av olika miljögifter beror på den kost vi äter. Andra säkra förändringar av kadmiumhalterna i miljön har inträffat som gått i samma gynnsamma riktning som våra iakttagelser. Till exempel har nedfallet av kadmium över Sverige minskat de senaste decennierna. Vi vet inte om detta kan ha bidragit till de minskade halterna i njurarna, men det kan, utgående från en försiktighetsprincip, vara angeläget att undvika åtgärder som kan leda till ett på nytt ökat nedfall. Till exempel bör svenska beslut inte tillåtas leda till ökad koleldning i våra grannländer i söder. Röken från
koleldning bidrar nämligen väsentligt till kadmiumnedfallet i södra Sverige, och till ökningen av halterna i åkermarken. Beträffande de omförhandlingar som pågår inom EU om Sveriges restriktiva bestämmelser för kadmium avviker inte vår uppfattning från den officiella svenska linjen: att våra bestämmelser bör få fortleva och att förhoppningsvis resten av Europa så småningom ansluter sig till vår restriktiva hållning till spridningen av kadmium i miljön. Öppen redovisning av uppnådda framgångar i miljö- och folkhälsoarbetet bör snarast stärka den svenska saken, och visa andra på framgångsrika vägar. Det kräver dock att man även är öppen för att det skett förbättringar och försöker identifiera orsakerna till dessa. En överdriven svartmålning av situationen riskerar att minska förtroendet för den svenska hållningen i denna sak, och kan även skada förtroendet för forskningen på det miljömedicinska området. Lennart Friis överläkare, Christer Edling professor, överläkare, båda vid enheten
för arbetsoch miljömedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala Referenser 1. Friis L, Edling C. Kadmiumhalten i njurbark sjunker. En effekt av minskad tobaksrökning eller bättre miljö? Läkartidningen 1998; 95: 394956. 2. Elinder CG, Kjellström T, Lind B, Friberg L, Linnman L. Cadmium in kidney cortex, liver, and pancreas from Swedish autopsies. Arch Environ Health 1976; 31: 292302. 3. Friis L, Petersson L, Edling C. Reduced cadmium levels in human kidney cortex in Sweden. Environ Health Perspect 1998; 106: 1758. Tabell I. Kadmiumkoncentration (mg/kg våtvikt) i njurbark hos icke-rökande män och kvinnor från materialet till de två jämförda studierna från 1976 [2] respektive 1996 [3]. Geometriskt medelvärde och (antal). Ålder (år) 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Män 1976 (0) 7,0 (2) (0) (0) 8,7 (2) 13,2 (5) 9,3 (3) 9,8 (3) 1996 2,5 (3) 3,5 (5) 5,5 (3) 4,7 (3) 6,3 (5) 6,2 (7) 3,9 (7) 8,7 (1) Kvinnor 1976 (0) 8,1 (3) 19,5 (1) 17,3 (1) 11,0 (4) 14,5 (6) 10,5 (11)
7,1 (9) 1996 (0) 4,4 (4) 5,5 (3) 21,2 (1) 8,1 (3) (0) 6,7 (5) 6,1 (8) Läkartidningen kan på grund av utrymmesskäl bara publicera tabellen en gång. Det gråtonade visar den del av tabellen som Marie Vahter och medarbetare diskuterar. 5602 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 de personer med röntgenfluorescens [4]. Med viss förbättring av känsligheten kommer vi att kunna följa exponeringen för att belysa betydelsen av åkerjordens ökande kadmiumhalt. Framför allt är det viktigt att följa riskgrupper, t ex kvinnor med låga järndepåer och personer med njursjukdomar. Referenser 1. Elinder CG, Kjellström T, Friberg L, Lind B, Linnman L. Cadmium in kidney cortex, liver, and pancreas from Swedish autopsies. Arch Environ Health 1976; 31: 292302. 2. Järup L, Berglund M, Elinder CG, Nordberg G, Vahter M. Health effects of cadmium exposure – a review of the literature and a risk estimate. Scand J Work Environ Health 1998; 24(Suppl 1): 51. 3. Friis L, Petersson L, Edling C. Reduced
cadmium levels in human kidney cortex in Sweden. Environ Health Perspect 1998; 106: 1758. 4. Nilsson U, Schütz A, Skerfving S, Mattsson S. Cadmium in kidneys in Swedes measured in vivo using X-ray fluorescence analysis. Int Arch Occup Environ Health 1995; 67: 40511. Kommentar: Stora delar av materialet har utelämnats DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT
