Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 95 ? NR 32-33 ? 1998 3397 I en artikel »Fästingar – ett aktuellt medicinskt intresseområde som bitit sig fast» (Läkartidningen 23/98) ger Johan Berglund rekommendationer för behandling av borrelia-artrit och neuroborrelios. Rekommendationen för vuxna är doxycyklin 200 mg/dag i 14 eller 20 dagar. Han refererar till Läkemedelsverkets information 1998:9 (nr 2), där samma rekommendation återfinns. Där ges dock också andra behandlingsalternativ, t ex ceftriaxon 2 g ´ 1 i 14 dagar, men denna behandlingsform saknas i artikeln i Läkartidningen. Uppfattningarna om vilken behandling som är effektiv vid olika former av sen borrelios varierar mycket. Det säger sig självt att diagnosen måste vara säker, att uppföljningstiden efter behandling skall vara tillräckligt lång, och att man skiljer mellan persisterande infektion och varaktig skada av en utläkt infektion. Kliniska resultat från USA kan, som Berglund framhåller, inte direkt tillämpas hos oss på grund av skillnader
i spiroketpopulationens sammansättning i USA och Europa. Även inom Europa förekommer skillnader. Försök in vitro med antibiotikakänslighet hos odlade spiroketer kan inte utan vidare appliceras på den kliniska verkligheten, eftersom borreliaspiroketen i naturlig miljö på olika sätt anpassar sig både till fästing och värddjur. Det är alltså nödvändigt att rekommendationer om behandling vid Lyme-borrelios baserar sig på prospektiva kliniska prövningar utförda med stora patientgrupper i den geografiska region för vilken rekommendationen ges. Sådana finns ännu inte att tillgå. Under dessa omständigheter är det viktigt att minnas att även rekommenderade behandlingsformer kan misslyckas vid denna fascinerande och lömska sjukdom. Peter Wahlberg professor, f d överläkare, Mariehamn Rekommendationer för behandling av borrelios skall tas med reservation KORRESPONDENS KORRESPONDENS K Replik: Dokumentation sökes Peter Wahlberg tar i sitt inlägg upp bekymret med bristen på stora randomiserade
prospektiva behandlingsstudier av väl definierat patientmaterial med senmanifestationer av Lymeborrelios. Dessutom önskas helst studier utförda i den region för vilken behandlingsrekommendationen ges. Dylika studier finns inte. De har bland annat försvårats av begränsade möjligheter till odling av bakterien och den indirekta diagnostikens svagheter. Som Wahlberg framhåller kan in vit-rostudier inte direkt appliceras på en in vivo-situation vid denna sjukdom, men de ger förstås vägledning om vilka antibiotika som kan vara lämpliga. Den i min artikel föreslagna behandlingen av borrelios avser rekommenderat förstahandsval. Alternativa behandlingar finns givetvis, t ex ceftriaxon och bensylpenicillin, men det kan finnas flera skäl att välja doxycyklin som ett förstahandspreparat vid tecken på disseminerad infektion [1-4]. Dels finns i Sverige en betydande positiv klinisk erfarenhet och även dokumentation av denna terapi, som dessutom i de flesta fallen möjliggör en enkel poliklinisk behandling
[5-8]. Ett annat skäl kan vara att man med denna terapi även täcker in behandling av den andra i södra Sverige förekommande – och hittills säkerligen underdiagnostiserade – fästingburna infektionen, ehrlichios. Ett fall av dubbelinfektion med neuroborrelios och ehrlichios har nyligen rapporterats från Kalmar. Någon resistens hos borreliabakterier är inte heller beskriven. Vid utebliven behandlingseffekt mot misstänkt disseminerad borreliainfektion rekommenderar jag, i stället för allmän behandling med upprepade eller långa behandlingstider med alternativa antibiotika, att i första hand diagnosen omprövas. En betydande överdiagnostik förekommer [9-10]. Vid kvarstående misstanke bör bedömning och uppföljning skötas av läkare som är väl förtrogen med diagnosen. Johan Berglund docent, Blekinge FoU-enhet, Karlshamn Referenser 1. Stiernstedt G. Therapeutic aspects on Lyme borreliosis. Clin Dermatol 1993; 11: 4239. 2. Wahlberg P, Granlund H, Nyman D, Pandelius J, Seppäle
I. Treatment of late Lyme borreliosis. J Infection 1994; 29: 25561. 3. Baradaran-Dilmaghani R, Stanek G. In vitro susceptibility of thirty Borrelia strains from various sources against eight antimicrobial chemotherapeutics. Infection 1996; 24: 603. 4. Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ, Finkel MF, Wormser GP, Rush TJ et al. Ceftriaxone compared with doxycycline for the treatment of acute disseminated Lyme disease. N Engl J Med 1997; 337: 28994. 5. Karlsson M, Hammers S, Nilsson-Ehle I, Malmborg AS, Wretlind B. Concentrations of doxycycline and penicillin G in sera and cerebrospinal fluid of patients treated for neuroborreliosis. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40(5): 11047. 6. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L, Stiernstedt G, Svennungsson B. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborreliosis. Neurology 1994; 44(7): 12037. 7. Berglund J, Hansen BU, Eitrem R. Lymearthritis – a common manifestation in a highly
endemic area in Sweden. R Rheumatol 1995; 22: 695701. 8. Hammers-Berggren S. Andersson U, Stiernstedt G. Borrelia arthritis in Swedish children: clinical manifestations in 10 children. Acta Paediatr 1992; 81: 9214. 9. Berglund J. Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis [dissertation]. University of Lund, 1996. 10. Svennungsson B, Lindh G. Lyme borreliosis – an overdiagnosed disease? Infection 1997; 25(3): 1403. Svenska Läkaresällskapets språkrådgivare fil lic Hans Nyman träffas per telefon 08-669 59 18, säkrast måndagar och fredagar samt onsdagseftermiddagar. Hans postadress är c/o Svenska språknämnden, Box 9215, 102 73 Stockholm. Fax-adress: 08-442 42 15.
