Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
2674
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 Roland Berg, ordförande i Svenska psykiatriska föreningens arbetsgrupp för psykoterapifrågor, presenterar riktlinjer för »fullföljande av den utveckling som inleddes i och med att man införde legitimation av psykoterapeuter och obligatorisk psykoterapiutbildning för alla blivande psykiatrer» i Läkartidningen 5/98. Författaren diskuterar dels bristen på psykiatrer med psykoterapeutlegitimation, dels den obligatoriska orienteringsutbildningen i psykoterapi inom psykiatrispecialiteten (nedan förkortad Oborups), en förminskad version av universitetens »Steg 1»-utbildning, numera bedriven i utvecklad form inom flera landsting, här nedan sammanfattande kallad Landstings-steg 1. Som psykiatrer och verksamhetschefer för utbildningsenheter, som sedan början av 1980-talet gett utbildning i psykoterapi inom landstinget, har vi läst artikeln med stort intresse. Svenska psykiatriska föreningens åtgärdsförslag är utmärkta och väl motiverade: inrätta specialistläkartjänster
för legitimerade psykoterapeuter, återskapa möjligheten att arbeta deltid privat med psykoterapi/deltid inom offentliga sjukvården och att det centralt skapas regler, som ger psykiatrer rätt till bibehållen lön under legitimationsgrundande psykoterapiutbildning. Sammanhållen utbildningsplan Med förbättringsförslagen beträffande Oborups börjar denna i omfattning närma sig Landstings-steg 1, vilket ett flertal ST-läkare genom åren föredragit, ofta för den sammanhållna utbildningsplanen. Den största bristen med Oborups, avsaknaden av egenterapi i studieplanen, kvarstår oförändrad trots forskning och klinisk erfarenhet, som betonar dess nödvändighet för att kunna arbeta psykoterapeutiskt utan större risker. Slutet av artikeln berör psykoterapiutbildningens start i landet. Ett förbryllande konstaterande finns där: »… dessutom missuppfattade många steg 1 som en kompetens att bedriva psykoterapi under handledning, vilket aldrig var avsikten». Är detta månne ett skrivfel:
»under» skulle vara »utan»? Avsikten med steg 1-utbildning var och är fortfarande just att ge kompetens att bedriva psykoterapi under handledning. Vi läser även att det bedrivs »något slags steg 1-utbildningar med oklara mål» vid sidan av Oborups. Detta omotiverade klavertramp i slutet av den för övrigt utmärkta artikeln skjuter in sig på Landstings-steg 1. Denna – numera 4-5 terminer lång – ger enligt kursutvärderingar goda utbildningsresultat, de hundratals utbildade gör en betydande terapeutisk insats inom vården – ej att förväxla med att »steg 1-personal skulle möta befolkningens psykoterapibehov»! Landstings-steg 1 varierar något i kvalitet och utformning landet över, men har ändå konstant varit överlägsen den hittillsvarande orienteringsutbildningen för psykiaterspecialiteten. Det kan inte nog understrykas att läkare inte »klarar sig» med en kortare utbildning utan har rätt till en genomarbetad grundutbildning i psykoterapi, likvärdig i tid, innehåll och kunskapskontroller
med vad andra personalkategorier inom den psykiatriska vården får. Göran Ahlin MD, leg psykoterapeut, verksamhetschef för Institutet för psykoterapeutisk psykiatri, Anita Häggmark specialist i allmän psykiatri, psykoanalytiker, verksamhetschef för Utbildningsenheten VSSO Riktlinjer för psykoterapin förbryllar KORRESPONDENS KORRESPONDEN Redaktör: Christina Kjellberg Tel: 08-790 34 82 Styrelsen för Svenska psykiatriska föreningen (SPF) fastställde i februari 1997 riktlinjer för föreningens fortsatta arbete med psykoterapifrågor publicerade i Läkartidningen 5/98. Ett problem som uppmärksammades är att psykoterapiutbildning »steg 1» fortfarande förekommer trots att den avskaffades 1986. Den tidigare modellen med psykoterapiutbildning i två steg hade visat sig problematisk bl a på grund av den oklarhet som förelåg om vilken kompetens steg 1 innebar. SPF noterar att många landsting trots detta fortsatt med så kallad »steg1-utbildningar», vilket kan bidra till fortsatt oklarhet. Ahlin och
Häggmark tar i sitt viktiga inlägg upp två frågor; dels frågan om »steg 1kompetens» där vi kunde varit tydligare och tackar för tillfället att få förklara oss närmare, dels kommer de in på kvalitetsfrågor, något som också SPF anser mycket viktigt. Oklar kompetens Universitets- och högskoleämbetet påbörjade 1983 en utvärdering av psykoterapiutbildningen i Sverige sådan den då var uppbyggd, alltså i två steg. Denna så kallade översynsutredning [1] skrev exempelvis i sin sammanfattning: »Ibland utvärderingarna har påpekats att den nuvarande steg 1utbildningen ger en oklar kompetens. Det har aldrig varit tanken att någon efter denna utbildning skulle kunna bedriva privat psykoterapeutisk verksamhet ens under handledning. Dess ställning som ett avslutat steg ger ändå anledning till missförstånd i det avseendet, något som blivit ännu mer påtagligt efter införandet av den statliga legitimationen för psykoterapeuter.» Samtidigt som steg 1 inte innebar kompetens att bedriva psykoterapi under
handledning skulle steg 1personal arbeta med »psykoterapeutiskt arbete» under handledning i minst tre år innan de kunde söka till steg 2. De ansågs alltså ha en kompetens som de samtidigt inte ansågs ha. Ahlin och Häggmark tydliggör med sitt inlägg just det vi vill påpeka, således att ingen visste eller vet vad som menas med steg 1kompetens. Rörande den andra frågan – kvalitet i olika grundläggande orienteringsutbildningar i psykoterapi – är oss veterligt detta inte undersökt, vilket är en brist. SPF önskar generellt enhetliga målbeskrivningar och kvalitetssäkring på de utbildningar som skall utgöra förberedelse för den egentliga psykoterapeututbildningen. Steg 1 finns således inte men lever ändå inom enskilda landsting. Sjukvårdspersonal med sådan kurs tror sig ha en formell kompetens, men något regelverk till stöd för denna tro finns inte. Replik: Steg 1 finns inte men lever ändåLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 23 ? 1998 2675 NS KORRESPONDENS KORRESPONDENS Vi vädjar om ändring
av omskärelseriten Det är inte bra med tanke på konsumentskyddet att kompetensen delas ut på lokala grunder utan nationell konsensus. När Ahlin och Häggmark skriver att kvaliteten växlar mellan olika sådana utbildningar kan vi bara instämma. Kvalitetsfrågorna är enligt vår uppfattning mycket angelägna. Roland Berg docent, ordförande i Svenska psykiatriska föreningens arbetsgrupp för psykoterapifrågor, Anna ÅbergWistedt docent, ordförande i Svenska psykiatriska föreningen Referens 1. UHÄ, Högskolans psykoterapiutbildning. Förslag till förändringar. UHÄrapport 1985: 14, 1985. I Läkartidningen 12/98 har medicinalrådet Per Swartling under rubriken »Respektera patientens åsikt om orsaken till besvären» presenterat Socialstyrelsens nya allmänna råd [SOSFS 1998:3 (M)] om bemötande av patienter som sätter sjukdomsbesvär i samband med amalgamfyllningar och exponering för elektromagnetiska fält. Som nämns i artikeln finns det varken något vetenskapligt underlag som styrker samband mellan
allmänna sjukdomssymtom och amalgamfyllningar respektive elektricitet eller några prov och undersökningar varmed sådana samband kan påvisas. Eftersom patienterna med aggressiv skärpa hävdar en sjukdomsförklaring som är oförenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet, kan det uppkomma problem i patient- läkarrelationen. Omöjligheten för läkaren att acceptera presenterad sjukdomsförklaring uppfattas ofta av patienten som ett avvisande av sjukdomen såsom sådan och en anklagelse om »inbillningssjuka» eller simulering. Resultatet har blivit ett antal anmälningar till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Det har numera växt fram betydande kunskap om såväl karaktären hos som orsaksmekanismerna bakom amalgamoch bildskärmssjuka samt generell elöverkänslighet. På grundval härav har det utvecklats behandlingsmetoder som har visats vara förbluffande effektiva, men det kan vara svårt för den sjuke att acceptera att orsaksmekanismerna inte är de som förfäktas av patientorganisationerna. Varför varning om ingen risk föreligger? Det är angeläget att allmänna råd från tillsynsmyndigheten inte strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Dessvärre finns det inslag i SOFS 1993:3 som inte fyller detta krav, och »försiktighetsprincipen» är ett typexempel på en föreskrift som motverkar sitt eget syfte. Den är en uppmaning till försiktighet med exponering för lågfreDubbla budskap till amalgam- och bildskärmssjuka I Läkartidningen 21/98 angriper Tomas Bratel vårt debattinlägg mot rituell omskärelse av barn. Vi representerar en lokalförening av Rädda Barnen, som enligt stadgarna arbetar för barnens bästa och deras intressen utan sidoblickar på ras och religion. Vi anser inte alls att judar eller muslimer är barbarer. Vi har använt ordet barbariskt för ingreppet, starkt måhända, men i syfte att väcka till insikt och debatt. Vi motsätter oss inte omskärelse efter egen begäran i myndig ålder, men vi kan inte godta att det utförs på barn. Vi hävdar med stöd av referenser att ingreppet
saknar tidigare påstådda hygieniska och medicinska fördelar. Flera fall i Sverige visar att ingreppen innebär risker, både relativt vanliga sådana som sårinfektioner och mera ovanliga men för det enskilda barnet katastrofala. Vi är inte obekanta med traditioner och riter och har full förståelse för att de finns. Vi hyllar religionsfrihet, men framhäver att både judendom och islam är något mycket större och viktigare än fysisk omskärelse. Att förändra omskärelse till en oblodig ceremoni i avvaktan på myndighetsåldern, då mannen själv får ta ställning, borde inte vara omöjligt i ett upplyst samhälle. Bratel påstår att omskärelse av pojkar sker på åttonde dagen. Detta är sällsynt i Sverige – de flesta barn är i växlande ålder, upp till tonåren. Inte kan väl Bratel påstå att inga förändringar av judiska seder eller synsätt alls skett under loppet av århundraden och årtusenden? Även i religioner kan riter vid behov förändras och deras symbolvärde bibehållas. Det andliga är ju det
viktiga. Det underlättar mycket om man i ett demokratiskt land som Sverige har en gemensam, modern och upplyst syn på barnet och inte utsätter det för onödiga fysiska och psykiska påfrestningar. Det ligger i allas vårt intresse att skydda barnen från skadliga traditioner. För detta har vi stöd i FNs barnkonvention. Man bör också minnas att Gud skapade mannen med förhud. Skall man då verkligen ändra på hans fulländade konstruktion? Kan man tänka sig att Abraham hörde fel? Han var ju dock 99 år fyllda! Vi vädjar å barnens vägnar om en förnyelse och ändring av omskärelseriten! Eva Carlsson vice ordförande, Rädda Barnen i Kalmar Aktuella möten i Kalendariet Möten, kurser, etc, som publiceras sist i Läkartidningen finns kvar på vår webbplats så länge som datumet är aktuellt. Internationella kongresser finns under, … ja just det, Kongresser! lakartidningen.se
