Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
”
Enkel intervention ” ger nytt perspektiv på behandlingenPrimärvård och somatisk vård har goda möjligheter att upptäcka patienter med begynnande hälsoproblem orsakade av hög alkoholkonsumtion .En rad randomiserade studier talar för att en enkel rådgivning vid ett eller flera besök minskar konsumtionen i sådana tidiga fall .En minskad morbiditet har även erhållits i några studier .En potential finns för betydelsefulla preventiva insatser inom bl a primärvården på detta område .På grundval av den metodik som använts i framgångsrika behandlingsstudier kan ett förslag till arbetssätt anpassat till primärvården ges .Studierna med » brief intervention » ger ett uppmuntrande och delvis nytt perspektiv på sjukvårdens möjligheter att påverka alkoholvanor .Såväl WHO [ 1 ] som den av regeringen tillsatta alkoholpolitiska kommissionen [ 2 ] har uppmanat bl a primärvård , företagshälsovård och akutsjukvård att i ökad utsträckning införliva tidig upptäckt och intervention vid alkoholproblem , s k sekundärprevention
, i sin verksamhet .Denna artikel avser att ge förslag på en modell för sekundär alkoholprevention anpassad till primärvård .Utgångspunkten har därvid varit att bygga på det arbetssätt som tillämpats i randomiserade studier .Arbetssättet har med positiva erfarenheter även prövats i en pilotstudie på en vårdcentral [ 3 ] .Effekt av enkel interventionMålgruppen i de sekundärpreventiva studierna är högkonsumenter utan svåra alkoholproblem som upptäckts vid allmän screening eller när de sökt för andra hälsoproblem i primärvård eller somatisk vård .Interventionen har i huvudsak bestått i information , råd , » självhjälpsbroschyr » samt vanligen uppföljande besök med feedback utifrån hälsofynd .Att ge uppmuntran till alternativ till alkohol och inleda en diskussion om risksituationer anges även som specifika inslag i några studier .Om krav ställs på minst ett års uppföljning finns tio studier med enkel intervention [ 5-14 ] , varav åtta [ 5-12 ] redovisar signifikant effekt
.Alkoholkonsumtionen minskade i regel i såväl interventions- som kontrollgrupp , vilket kan ha berott på att den kartläggning som gjordes av alkoholvanor och hälsotillstånd i båda grupperna i sig innebar en viss intervention .När förändringen i konsumtion var signifikant jämförd med kontrollgruppens minskade den med 12-30 procent [ 8 , 10 , 11 ] .I sex av nio studier erhölls en signifikant minskning av S-GT ( serum-gammaglutamyltransferas ) jämfört med kontrollgruppen eller utgångsdata [ 5-10 , 12-14 ] .Två av tre studier fann även signifikant effekt på antal sjukskrivningsdagar [ 6 , 7 , 12 ] .Anmärkningsvärda är de två studier där vårddagar på sjukhus också användes som effektmått , varvid noterades en halvering av vårddagarna för män jämfört med kontrollgruppen efter ett respektive två till sex år [ 6 , 11 ] .För kvinnor är resultaten mindre entydiga än för män [ 4 , 8 , 10 , 11 ] .Intressant är att ingen skillnad i effekt erhölls när intervention vid ett besök på 5-15 minuter jämfördes med mer tidskrävande sessioner omfattande flera besök .Den korta interventionen hade dock bättre effekt än ingen kontakt alls [ 4 , 5 ] .En kritik som har anförts är att bortfallet – särskilt det som noterades innan patienten hade givit sitt medgivande till att delta i studien – har varit stort , vilket påverkar generaliserbarheten [ 15 ] .Den egenrapporterade konsumtionen vid utvärdering kan också ha påverkats av sociala » förväntningar » .Sammantaget ger dock kritiska granskningar av validiteten i dessa studier stöd för att tillämpa en enkel intervention hos patienter med lätta alkoholproblem och en beredskap till förändring [ 15-17 ] .Behandlarens förhållningssättDen attityd som behandlaren väljer i relationen till högkonsumenter av alkohol är väsentlig för utfallet [ 18 , 19 ] .Strävan bör vara att med hjälp av den information som erhålls från den medicinska undersökningen skapa drivkrafter hos patienten själv .En uppmuntrande och optimistisk inställning till patientens förmåga
att klara en livsstilsförändring förmedlas , och hållningen bör präglas av empati och respekt .Värdeladdade begrepp som alkoholism och missbruk undviks .Alkoholvanor kan beskrivas i termer av » levnadsvanor » och deras konsekvenser .Den målsättning som väljs skall uppfattas som realistisk av patienten .UrvalskriterierI de inledningsvis nämnda empiriska studierna har urvalet vanligen gjorts utifrån vissa konsumtions- eller GT-nivåer , samtidigt som man på olika sätt uteslutit patienter med svåra beroendesymtom .Den sistnämnda bedömningen gjordes oftast på grundval av praktiska kliniska kriterier , vanligen genom att utesluta dem som tidigare fått behandling för alkoholproblem eller som drack över en viss nivå .Vissa studier uteslöt även dem som uppfyllde kriterier på stor social instabilitet , hade upplevt abstinenssymtom eller missbrukade andra droger .En rimlig tolkning av dessa urvalskriterier torde vara att även individer med ett lätt alkoholberoende har ingått bland dem som fick
den enkla interventionen .Av intresse är att notera att det är ett minskat drickande man i första hand har velat uppnå i dessa studier .I ett par studier accepterades explicit moderat drickande hos en del individer med alkoholberoende [ 4 , 6 ] .Detta förhållningssätt överensstämmer med bl a behandlingsstudier vid låggradigt beroende , som ger stöd för att återgång till ett stabilt kontrollerat drickande är ett realistiskt mål även för en del individer med alkoholberoende [ 20-22 ] .Sobell och Sobell sammanfattade nyligen [ 23 ] debatten om kontrollerat drickande : » Förbättring vid lätt alkoholberoende sker huvudsakligen genom minskat drickande , medan förbättring vid svårt beroende i huvudsak sker genom abstinens . » Kontrollerat drickande vid låggradigt beroende framhålls som möjlig målsättning främst hos dem med social stabilitet , låg ålder och givetvis en vilja att dricka på detta sätt [ 22 ] .Definition av målgruppMed utgångspunkt i ovanstående empiri föreslås följande praktiska
kriterier för patienter lämpliga för enkel intervention , för vilka ett minskat drickande kan vara primär målsättning :1 .Konstaterad eller misstänkt förekomst av alkoholrelaterade hälsoproblem .2 .God social stabilitet och socialt stöd för minskat drickande .3 .Ej tidigare sökt behandling för alkoholproblem .4 .Inget annat drogberoende .5 .Ej haft återställarbehov , abstinenskramper , hallucinos , pankreatit eller levercirros .En mer exakt avgränsning av gruppen alkoholberoende tycks inte nödvändig på grundval av hur målgruppen definierats i » brief intervention » -studierna .Vid bristande framgång med minskat drickande kan målsättning och val av behandling ändras .Naturligtvis måste målsättningen också modifieras utifrån den sjukdom patienten har .Gräns för skadlig konsumtionEftersom alkoholkonsumtion , liksom många andra riskbeteenden , för individen upplevs ha positiva konsekvenser är det rimligt att ta hänsyn till graden av riskökning .Det är därför tilltalande att utgå ifrån ett
riskzonsresonemang .Enligt en i Sverige ofta använd riskvärdering [ 24 ] befinner sig en icke-beroende , frisk , vuxen , normalviktig man som dricker 110-250 gram alkohol per vecka i riskzonen .För kvinnor anges motsvarande riskzon vara 25 procent lägre , dvs 80-190 gram/vecka .Ju närmare man kommer den övre gränsen , desto större är risken ; en högre konsumtion än så är definitivt för mycket .En nivå motsvarande mellersta delen av riskzonen är för män i god överensstämmelse med internationella rekommendationer för » lågriskdrickande » [ 25 ] .För kvinnor anges motsvarande gräns vara lägre , vid nedre gränsen för riskzonen .För att snabbt räkna ut om patienten har ett riskbruk definierat utifrån alkoholmängd räcker det i regel att minnas följande standardmängder :1 flaska starksprit ( 70 cl ) = 230 gram 1 flaska lättvin ( 75 cl ) = 60 gram 1 burk starköl ( 45 cl ) = 20 gram 1 burk folköl ( 45 cl ) = 13 gramEn vilja att utreda orsakenEtt patientcentrerat förhållningssätt , där man bygger
på patientens vilja att utreda orsaken till sina besvär , minskar risken för förnekande [ 19 ] .Man kan t ex inleda med att » levnadsvanor kan ibland ha betydelse vid dessa besvär , därför är det av värde att vi också går igenom dem .Har du något emot det ? » .Kontakten underlättas om man utgår ifrån att förnekande inte är en inneboende egenskap hos personer med alkoholproblem utan snarare ett resultat av interaktionen mellan behandlare och patient [ 21 ] .Lämpligt är att fråga efter konsumtion senaste helg , och sedan dag för dag en vecka bakåt .Genomsnittlig konsumtion per vecka omräknat i gram eller centiliter starksprit kan sedan uppskattas på ovan angivet sätt .Vid förnekande finns stöd i en interventionsstudie [ 5 ] för att en hög alkoholkonsumtion kan påverkas även av en allmän information om att alkohol kan påverka de fynd som gjorts .Alkoholrelaterade symtomEn primärvårdsstudie i Norge på ca 400 patienter med hög alkoholkonsumtion fann att neuros , hypertoni och dyspepsi var
de vanligaste diagnoserna i denna grupp [ 26 ] .Den ökade frekvensen » neuros » kan delvis bero på den ökade autonoma aktivitet som kvarstår nästan en vecka efter ett alkoholrus med ökad oro , sömnsvårigheter , svettningar och hjärtklappning [ 27 ] .Blodtrycket kan stiga redan vid en måttlig överkonsumtion [ 28 ] och kan framgångsrikt användas som feedback för att ge motivation till minskad alkoholkonsumtion [ 29 ] .Andra vanliga symtom som kan vara alkoholorsakade är hypertriglyceridemi , gikt , hjärtarytmier och täta eller svåra infektioner .Kronisk bronkit , besvär från rörelseapparaten , eksem och psoriasis förekommer i ökad frekvens [ 27 ] .Tabell I. Biokemiska markörer vid alkoholproblem [ 43 , 44 ] . » Skadlig konsumtion » innebär över ca 280 g/vecka .Biokemiska markörerDen mest använda biokemiska markören för hög alkoholkonsumtion är S-GT , som stiger till följd av bl a enzyminduktion , » ansträngd lever » .Det anges krävas långvarig konsumtion över ca 280 g/vecka för GT-stegring
.Bland oselekterade patienter i somatisk vård har högt S-GT i omkring hälften av fallen annan orsak .Vanligast är härvid övervikt och vissa farmaka , främst dextropropoxyfen som även i normaldoser kan ge GT-förhöjning [ 31 ] .Referensvärdena varierar med ålder och kön och når sällan förhöjda värden på grund av alkohol om patienten är under 30 år .Dessa förhållanden åskådliggörs närmare i Tabell I , som också beskriver andra vanliga markörer .CDT ( carbohydrate deficient transferrin ) kräver en något högre konsumtion än S-GT för att nå förhöjt värde , över 350 g/vecka i minst två veckor [ 32 ] .En stor fördel med CDT är dess höga specificitet .En nackdel är dock att provet inte kan tas på ett lika neutralt sätt som övriga biokemiska markörer , som ju ofta tas också av andra skäl än vid misstanke om hög alkoholkonsumtion .Sekretessen blir också mindre med CDT , eftersom den personal som tar provet får kännedom om den misstanke läkaren har .FrågeformulärEtt flertal frågeformulär har
konstruerats för att underlätta tidig upptäckt av alkoholproblem [ 33 ] .Dessa fokuserar på patientens egna tankar om alkoholvanorna , omgivningens reaktioner på dessa , problem som kan ha samband med alkohol och symtom på alkoholberoende .Ett formulär , AUDIT ( Alcohol Use Disorders Identification Test ) , tar dessutom upp frågor om alkoholmängder och dryckesfrekvens .Vissa av dessa formulär , t ex CAGE( Cut down , Annoy , Guilty , Eye-opener ) och MAST ( Michigan Alcoholism Screening Test ) , har visat hög validitet när de testats på grupper som behandlats för » alkoholism » .I primärvården är målgruppen dock i huvudsak högkonsumenter utan beroende eller med låggradigt beroende .I ett sådant material blir formulärens tillförlitlighet sämre [ 34 ] .Av dem som allmänläkare bedömer ha alkoholrelaterade problem får bara omkring hälften positivt utslag med CAGE ( fyra frågor ) och S-MAST( kort version av MAST , 13 frågor ) [ 35 ] .AUDIT har i ett WHO-projekt utarbetats och validerats specifikt
för primärvård , dvs med syfte att upptäcka såväl » skadligt drickande » som beroende [ 36 ] .Detta formulär med tio frågor anges i primärvård ha en sensitivitet på 80 procent och en specificitet på 89 procent vid en konsumtion över 280 g alkohol/vecka hos män och över 140 g/vecka hos kvinnor .Vid en sensitivitet på denna nivå förekommer dock ett stort antal falskt positiva resultat , ca 30-40 procent [ 37 ] .Den bristande tillförlitligheten i frågeformulär och svårigheten att finna former för att tillämpa dessa i rutinsjukvården begränsar denna metods användbarhet .Förslag till intervention vid första besöketMed de empiriska studiernas enkla intervention som grund kan ett strukturerat förslag ges för den målgrupp som ovan definierats .Det inkluderar en strategi med en stegvis upptrappad intervention [ 23 ] .Arbetssättet kan klassificeras som en kognitiv beteendeterapeutisk metod :1 .Alkoholkonsumtion .Patientens alkoholkonsumtion av öl , vin och sprit uppskattas och omräknas i gram
alkohol/vecka .Vad standardmängderna motsvarar enligt ovan kan läras i minnet .För patienten kan gram/vecka översättas i centiliter starksprit .Alternativt kan man ta hjälp av Systembolagets » Testaren » för att räkna ut veckokonsumtionen .Konsumtionens läge i eller över riskzon diskuteras .Var patientens konsumtion ligger i förhållande till hela befolkningens kan åskådliggöras med hjälp av ett histogram [ 8 , 38 ] .2 .Alkoholrelaterade problem .För att bygga upp största möjliga motivation till förändring går man igenom samtliga symtom och fynd som kan vara alkoholrelaterade ( hjärtklappning , oro , magbesvär , blodtryck , provsvar etc ) .Hur alkoholen kan påverka just de symtom eller fynd som gjorts diskuteras .För att finna så många skäl som möjligt för en alkoholminskning tas blodtryck , leverstatus , eventuellt triglycerider och andra biokemiska markörer .3 .Maximal alkoholmängd .Lämplig maximal alkoholmängd per vecka till nästa kontakt diskuteras utifrån de alkoholrelaterade hälsoproblem
som föreligger och vad patienten själv finner realistiskt .Patienten måste uppleva att han själv väljer målsättning .En tydlig verbal överenskommelse görs .4 .Initial abstinens .Ett alternativ för vissa patienter är att göra en överenskommelse om avhållsamhet från alkohol i ca 2-3 veckor till ett nytt besök .Motivet till detta förklaras då noga .T ex : » Det kan hända att dina levnadsvanor har betydelse för dina besvär .För att utreda om det finns något samband kan det vara lämpligt att först , innan vi går vidare med annan utredning , göra ett försök att utesluta alla alkoholdrycker till ett återbesök om tre veckor för att se om det blir någon förbättring .Vad tycker du om ett sådant förslag ? »Om abstinensperioden noga motiverades fann Sanchez-Craig att hälften av patienterna följde rådet eller kraftigt reducerade sin konsumtion [ 39 ] .Flera fördelar finns med en sådan initial abstinens .Alkoholtoleransen kan minska , bättre förutsättningar skapas att söka alternativ till
alkoholdrickande och patienten får tillfälle att träna att hantera olika risksituationer .Dessutom skapas optimala möjligheter till såväl förbättring av symtom och alkoholrelaterade fynd som feedback [ 20 ] .Det patientegna normalvärdet för S-GT kan också fastställas på detta sätt och användas som utgångspunkt när man följer behandlingsförloppet .Patientens förmåga att klara en sådan abstinensperiod är även ett visst test på graden av alkoholberoende .5 .Skriftlig information .Ett skriftligt informationsmaterial ges med gränser för skadlig konsumtion och tips och råd som underlättar alkoholminskning , t ex » Testaren » , » Apotekets Råd för livet » eller en av oss utarbetad broschyr ( kan rekvireras från författarna ) .Fortsatta besök6 .Feedback .Vid nästa kontakt poängteras den eventuella förbättring som skett i allmäntillstånd , symtom , biokemiska markörer och blodtryck för att stärka patientens motivation till ändrade vanor .Patientens egen erfarenhet av den förbättring som mindre
alkohol eller kort avhållsamhet i regel fört med sig förstärks av den förbättring som läkaren kan påvisa i objektiva fynd .Nu finns ett bättre underlag för att diskutera lämplig maximal alkoholkonsumtion/vecka .Vissa patienter kan dock föredra fortsatt abstinens .Det kan ibland också vara lämpligt att här ( eller vid första besöket ) fråga om patienten själv haft funderingar på att skära ner sin alkoholkonsumtion .Fler patientegna skäl kan då komma fram som kan användas för att att ge ytterligare förstärkning .7 .Uppmuntra alternativ .Nuvarande och tidigare intressen och hobbies kan penetreras för att uppmuntra alternativ som ej går ihop med alkohol ( motion , föreningsliv , fiske , utveckla relationer med andra etc ) .Det gäller att finna » konkurrerande » beteenden som ger mer belöning och mindre problem än stor alkoholkonsumtion .8 .Uppföljning .Vid behov sker fortsatta hälsokontroller med feedback utifrån hälsofynd och biokemiska markörer , främst S-GT , med målsättningen att stabilt
normalisera alla avvikande fynd och eventuellt minska behovet av mediciner ( t ex mot blodtrycksförhöjning ) .Mellan varje besök kan brevbesked med provsvar ges där de nya värdena jämförs med de gamla och med kommentarer som är så uppmuntrande som möjligt .Även variationer av S-GT inom normalintervallet kan indikera en förändrad konsumtion .9 .Vid bristande framgång bör man göra en kartläggning av risksituationerna och eventuellt ändra målsättningen .Utlösande situationer ( tankar , känslor , sällskap osv ) kartläggs och olika sätt att klara dessa utan att dricka diskuteras .Vad i patientens livssituation som försvårar respektive underlättar en alkoholminskning kan kartläggas för att planera en medveten strategi [ 19 ] .Om patienten inte visar sig klara ett minskat drickande med förbättring av alkoholrelaterade problem ( t ex förbättrade laboratorievärden ) finns underlag för att diskutera att ändra målsättningen till avhållsamhet .Ett misslyckande bör ses som en erfarenhet som både
patient och läkare kan lära av , och som motiverar ny diskussion om risksituationer etc för att resultatet skall bli bättre nästa gång .10 .Upptrappad intervention .Om den enkla interventionen ej har effekt får remiss till specialist , t ex kommunens alkoholrådgivning , för en upptrappad intervention övervägas .Ett samarbetsprogram mellan primärvården och andra lokala instanser som kan fungera som samarbetspartner kan härvid utarbetas .Vid förnekande ( eller bristande motivation ) ges information om att det kan vara värt att veta att alkoholvanor inte sällan bidrar till problem av det slag patienten söker för [ 5 ] .Även i dessa fall kan en anpassad uppföljning med medicinsk feedback göras .Tillvägagångssättet representerar något nyttDetta är ett förslag på interventionsstrategi som utgår från den enskilde distriktsläkarens roll .För vissa patientgrupper kan det även vara en framgångsrik strategi att samverka med sjuksköterskor , t ex när det gäller hypertonipatienter som ofta även
kontrolleras på en sköterskemottagning .Om sköterskan vid blodtryckskontroll har som rutin att penetrera levnadsvanor inklusive alkoholvanor kan patienter med alkoholrelaterad blodtrycksförhöjning upptäckas .Förslag om avhållsamhet från alkohol till nytt besök om ett par veckor kan ges för att utreda alkoholvanornas betydelse för blodtrycket .Om blodtrycket då förbättras kan sköterskan förstärka patientens motivation till minskade alkoholvanor och därmed bättre blodtryckskontroll [ 29 ] .Intervention enligt punkt 1-8 har vanligen räckt till för att nå signifikant effekt .Fyndet att enkel intervention för denna målgrupp ofta är lika effektiv som en mer avancerad behandling [ 40 ] leder till frågan vilka specifika inslag i behandlingen som egentligen står för effekten .Rimligt är att det mest handlar om en påverkan av patientens motivation [ 40 ] .De medicinska konsekvenserna , som ofta objektivt kan påvisas , kan göra att patienten upplever att de positiva konsekvenserna av ändrade vanor
så starkt överväger att en process mot ändrade vanor sker .De som tidigare själva upplevt negativa konsekvenser av sina alkoholvanor kan antas vara mer benägna att svara på de förstärkta motiv som interventionen ger .Hypotetiskt kan man anta att fortsatt feedback , uppmuntran av alternativ och övriga element som föreslagits förstärker och underhåller effekten för en del .Sett på detta sätt blir sjukvårdens insats ett understöd av naturliga självläkande processer .Ett förhöjt alkoholrelaterat blodtryck eller påverkade laboratorievärden är exempel på fynd som tycks ha en mäktig motivationsförstärkande effekt .Studierna med » brief intervention » tillsammans med studier angående kontrollerat drickande genomförda på alkoholmottagningar talar för att ett minskat drickande kan vara en adekvat målsättning även vid lätta grader av beroende i den målgrupp som har definierats .Beslut om målsättning bör även vid lätt alkoholberoende således involvera patientens egen uppfattning och alltså baseras
på ett patientcentrerat förhållningssätt .Man har funnit en möjlig skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdom av en konsumtionsnivå upp till nedre delen av riskzonen för dem som är över 50 år [ 41 ] .Flera möjliga felkällor finns dock i dessa studier som gör att några rekommendationer om måttligt drickande för bättre hälsa ej kan ges [ 42 ] .I detta förslag till interventionsstrategi är målgruppen de med hälsoproblem på grund av alkohol , varför frågan i detta sammanhang knappast blir kontroversiell .*Artikeln har skrivits med stöd från Dalarnas forskningsråd .
