Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
5672
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 Dr Charles A Schehl i McLean, Virginia, har varit »family doctor» åt min släkt i snart 30 år – 30 år av obrutet förtroende. Dr Schehl kan min pappas alla krämpor utantill, känner till hans oro. Under några svarta nätter på 1970talet var det denne doktors lugnande röst som tog udden av eländet när mamma låg i sjukhussalen. Men han tillhör en yrkesgrupp i utdöende. Ensampraktiserande familjeläkare finns snart inte längre i USA. Starka krafter är på väg att tvinga bort dem från vården och arbetsmarknaden. Mottagningen ligger i ett grått och präktigt kontorshus i McLean, en förort till Washington DC. I dessa lokaler har Charles Schehl, MD, haft sin praktik sedan 1968. Själv har jag inte satt min fot här sedan 1970-talet när jag flyttade till Sverige. Men receptionisten tittar ändå upp med säker min: – Jag vet vem du är. Du är så lik din mor. Vad tyckte du om konstutställningen i går? Jag hörde att du var på museet med henne. Själv älskar
jag Mark Rothkos målningar, kvittrar receptionisten som också är dr Schehls dotter. Ett besök på Charles Schehls mottagning handlar inte enbart om primärvård i strikt bemärkelse. Det är också ett varmt återseende mellan gamla bekanta. Tavlorna på väggen i väntrummet är alla signerade Schehl; fruns familjeporträtt i olja, döttrarnas collage och etsningar. På bordet ligger tidskrifter som skvallrar om Charles Schehls vänsterliberala sympatier. Min lika liberala far uppskattar det djärva urvalet. Där finns också den radikala glittertidningen »The NewYorker» – prenumerationen är en årlig gåva från min mamma. Samtal som inte debiteras – Visst, jag har nog förlorat ett par republikaner som patienter. Men jag vill gärna att patienterna har ett hum om vem jag är, och var jag hör hemma politiskt, säger Dr Schehl när vi möts i hans undersökningsrum. Han gör heller ingen hemlighet av att han är katolik med nio numera vuxna barn. Doktorn är dock noga med att påpeka att människor av alla
övertygelser är välkomna här. För att ställa en diagnos behöver en läkare med lång erfarenhet av invärtes medicin inte fråga om hur patienten har det med barnen, hur det går på jobbet, eller om barnbarnen börjat skolan än. Men för en family doctor som Schehl är detta slags frågor en nödvändighet. – Jag vet att patienternas försäkringsbolag, som ersätter kostnader för läkarvård, inte arvoderar läkartid för informella samtal. Vi kan inte fakturera den tiden. Mitt sätt att lösa problemet är att arbeta fler timmar, bjuda på odebiterad kontakttid. – Mina dagar börjar vid 5-tiden på morgonen, då jag går upp. Jag brukar komma i säng vid 10-11 på kvällen, och jag jobbar mestadels hela tiden. Arbetsdagen är inte slut bara för att dr Schehl gått och lagt sig. På hans mottagning finns en telefonsvarare som skickar ett ettrigt pip till hans personsökare när patienter talar in meddelanden. För säkerhets skull lämnar rösten i telefonsvararen ut hans hemtelefon för akuta ärenden. Han är
»on call» dygnet runt. – Häromkvällen var jag på sjukhuset för att en av mina patienter blivit inlagd där. Jag åkte dit mest för att hon haft mig som sin läkare i så många år. Som en gest av förtröstan. Hon avled morgonen därpå. Kontinuitet och tillgänglighet Samma natt väcktes han på småtimmarna, akut utryckning till ett annat sjukhus kl 4.30: misstänkt hjärtinfarkt. – Doktorns lättillgänglighet och personkännedom är nog det starkaste argumentet för privatläkare som jag. Ringer en av mina kvinnliga patienter på natten eller helgen för att hon är ängslig över en svår sveda från en urinvägsinfektion, kan jag snabbt ordinera rätt medicin för att häva den. Hon slipper onödigt dröjsmål och obehag. – I vissa andra fall kan jag kanske avstyra en känd patients planer på att ringa efter en ambulans eller åka in till akuten. Om bröstsmärtorna han beskrivit i telefon är »ofarliga» kan jag lämna ett lugnande besked, och därmed hjälpa honom att undvika både trauma och lång onödig sjukhusväntan.
Min mor brukar klaga på att hon ibland måste tjata för att få en räkning över huvud taget. När den äntligen kommer är den så blygsam att hon skäms för att betala så lite. Ändå betalar hon ur en rätt skral hushållskassa. – Jag har aldrig varit särskilt skicklig som affärsman. Min arbetsmodell har varit att träffa och behandla de patienter som kommer hit, och försöka få inkomsten att räcka till familjens försörjning. Oftast möter jag 15-20 patienter per dag – det har vi kunnat leva på. Jag har helt enkelt inte kunnat uppbringa något intresse för att maximera inkomsterna. Krav på sänkta tariffer Vinylen på britsen är sprucken, och dottern tycker att hela kontoret mest liknar ett råttbo. Men doktorn har inga planer på att flytta eller renovera. Snarare är det pensionen som hägrar för den snart 69-årige yrkesmannen. Helst skulle han sälja sin praktik för att bättre få råd att pensionera sig. Försöken hittills att finna en efterträdare har dock varit resultatlösa. Schehls praktik
har gett allt sämre avkastning de senaste åren. Roten till hans bekymmer kallas »managed care» Sjukförsäkringssystemet i USA gör vårdkrävande patienter ?mindre önskvärda? Dagarna snart räknade för amerikanska familjeläkare TEXT OCH FOTO . MARK OLSON frilansjournalist Över 1 200 HMOs lockar med sina vårdpaket. Varje paket har särskilda klausuler och begränsningar, olika tillgång till läkare och akutvård. Många politiker har framfört krav på en patientens »bill of rights», lagstadgade rättigheter i sjukvårds-djungeln.i USA. Managed care erbjuds av vårdbolag, HMO, och utgör en sorts sjukförsäkring till rabattpris (se artikel intill). Rabatten förutsätter att patienten endast besöker läkare och mottagningar som sänkt sina tariffer till vårdbolagens nivå. Andra läkare som t ex Charles Schehl har tvingats se på medan deras patienter, en efter en, gått över till HMOföretagen. De yngre patienterna har ofta fallit ifrån, medan de äldre valt att stanna kvar. Unga friska patienter är
högvilt i dagens amerikanska sjukvård. Försäkringsbolag och HMOs vill LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 5673 Garderob modell större. Här sköter familjeläkaren Charles Schehl sitt kontorsarbete och sina telefonsamtal. Om pappren råkar hänga på trekvart är inte så väsentligt. »Det är kontakten med patienten och lättillgängligheten som är privatläkarens viktigaste egenskaper», enligt dr Schehl.gärna inkassera månadsavgifter från yngre personer med få hälsoproblem. I unga år belastar dessa försäkringstagare inte vårdapparaten i någon nämnvärd grad – men ger säkra intäkter. De äldre är inte lika lukrativa vårdkunder. Vinstmaximerande vårdbolag strävar målmedvetet efter att minimera antalet dyrbara höftledsoperationer, bypass-ingrepp, dyra specialröntgenundersökningar och annat som drar pengar. – De flesta nyutbildade läkare aktar sig nog för att ta över en privat praktik i dagens läge. Ensampraktiserande läkare måste i framtiden räkna med att arbeta med ett tiotal HMO där
patienterna tagit försäkringar. För att få ersättning från ett sådant bolag måste man ha ett avtal och följa mycket bestämda regler, kommenterar dr Schehl. – Varje avtal innebär komplicerade ansökningar, särskilda klausuler i varje kontrakt, olika principer för ersättning, olika sjukhus och serviceföretag som får anlitas. Råkar man göra något administrativt fel är det inte alls säkert att man får någon ersättning från ett HMO. Olika patienter – olika lab Privatläkarens komplicerade vardag märks redan vid entrén till dr Schehls kontorsbyggnad. Där står ett halvt dussin lådor på rad avsedda för blod- och urinprover som ska till »lab». Varje låda motsvarar ett laboratorium – men det gäller för läkaren att inte förväxla lådorna. Patientens HMO dikterar vilket av de sex labben som är godkänt. Och flera läkare i huset arbetar med HMO-patienter från ett antal olika vårdbolag. – Den oerhörda mängden detaljregleringar, och pappersarbetet som följer, kan få även den starkaste att baxna.
Det är helt enkelt mer än de flesta läkare orkar med, konstaterar han lågmält. När HMO får allt mer att säga till om uppstår rader av etiska frågor. Om en patient nekas en dyr medicin eller en påkostad behandling på grund av vårdbolagets restriktiva bestämmelser – vem bär ansvaret om patientens tillstånd försämras? Läkaren eller vårdbolaget? Förenta staternas hälso- och sjukvård har alltid byggt på privat företagsamhet. Men privat sjukvård på 1990talet har blivit »big medicine», där stora bolag pressar marginalerna och ifrågasätter läkares bedömningar. Charles Schehl tror däremot inte att folkhälsan kommer att försämras på grund av att sjukvården nu nagelfars hårt av ekonomer med ordet effektivisering på näthinnan: – Läkarkonsten förfinar säkert sina arbetsmetoder, så att vi uppnår största hälsovinst med minsta möjliga insats. Där finns säkert mycket vi kan åstadkomma. Men förhållandet mellan läkare och patient kommer samtidigt att utarmas och blir mindre personligt. 5674 LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 Amerikansk sjukvård ett sorgebarn med växtvärk Clintonregeringens försök att reglera amerikansk sjukvård slutade i fiasko. Något nationellt sjukförsäkringssystem skapades aldrig, och idag är frågan politiskt död. I det politiska tomrummet som uppstått har marknaden drivit fram nya lösningar – en omvälvning som fullständigt förändrat villkoren för läkare, sjukhus och deras patienter. HMO är tre laddade bokstäver som ligger bakom den dramatiska kursändringen i USAs hälso- och sjukvård. På 1990-talet har Health Maintenance Institutes – HMO – lockat över två tredjedelar av alla försäkringstagare till sina ekonomipaket för hälsovård. Antalet HMO-vårdbolag har vuxit till över 1 200. Ett av de största vårdbolagen, United Health Care Corporation, räknar med en årlig omsättning på närmare 27 miljarder dollar. HMOs försäkringspaket kallas »managed care». Deras paket är avsevärt billigare än traditionella försäkringar som Blue Cross/Blue Shield, vilka dominerade
starkt fram till mitten av 1980talet. För att förstå vidden av sjukvårdsupproret behöver man blicka tillbaka ända till 1930-talet. Då lanserades landets första sjukförsäkring, Blue Cross. Den skulle ge medelklassen råd med sjukhusvård som många efterfrågade. Blue Shield introducerades på 1940-talet och täckte kostnader för läkarvård. Försäkringsinstituten drevs utan vinstsyfte, men fick efter andra världskriget konkurrens av kommersiella försäkringsbolag som t ex bolagen Aetna och Prudential. Fackföreningsrörelsen kämpade medvetet för kollektiva sjukförsäkringar åt sina medlemmar. Försäkringarna blev en värdefull anställningsförmån, både för arbetare och tjänstemän. I dagens USA har de flesta amerikaner erhållit sin försäkring genom jobbet. Endast ett fåtal ser vad läkarbesöken och sjukhusvistelserna egentligen kostar. Räkningarna går i första hand till försäkringsbolagen, patienten betalar bara sin självrisk. År 1965 infördes två sociala reformer – Medicare och Medicaid,
statligt finansierade sjukförsäkringar för äldre och ekonomiskt nödställda. Idag täcker staten 45 procent av totalkostnaden för hälso- och sjukvården i USA tack vare dessa reformer. Totalsiffran 1 000 miljarder dollar kan nämnas, men är hart när omöjlig att föreställa sig. Amerikanska läkare har länge haft en överlägsen ställning i vården. Deras bedömningar om patienters behov av mediciner, återbesök, specialistbehandlingar, operationer och kliniska analyser godtogs oftast av försäkringsbolagen utan knot. Läkarna hade också rätt att bestämma sina egna taxor, inom vida ramar för vad som var »brukligt». Varken läkaren eller patienten hade något särskilt motiv att hålla igen på utgifter, eftersom en tredje part oftast betalade notan. Och patienten önskade, så klart, bästa tänkbara vård. Krav på kursändring De tekniska landvinningarna inom sjukvården drev också fram nya investeringar i kostbar datortomografi, toraxkirurgi, benmärgstransplantationer och många andra (dyra) kliniska
insatser. Många krafter främjade det som blev en veritabel kostnadsexplosion – som få förmådde motverka. I slutet av 1980-talet var överhettningen dock uppenbar för alla. Allt fler arbetsgivare protesterade mot de allt dyrare försäkringspremierna för anställda. Den amerikanska traditionen att förlita sig på privat sjukvård måste tyglas för att överleva – men hur? Marknadens svar formulerades då av en hjärntrust i Jackson Hole, Wyoming. Ledargestalterna var läkaren Paul EllInget annat land i världen spenderar så stor del av sin nationalinkomst på sjukvård. Närmare 15 procent av USAs BNP går till vården, men folkhälsan är i många avseenden bara medelmåttig. Medellivslängden och barnadödligheten ligger efter många andra industriländers. På 1980-talet steg dessutom prisnivåerna inom vården med cirka 10 procent årligen.LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 49 ? 1998 5675 Hela receptionen i McLean, Virginia, kantas av journaler. Någon datoriserad uppföljning av patienterna har det aldrig
blivit tal om i Charles Schehls praktik. Men 2000-talets vårdbolag kommer säkert att driva på högeffektiv bevakning av patienternas hälsotillstånd och symtom, menar han. wood och ekonomen Alain Enthoven från Stanford University. De fick försäkringsbolagen att inse vilken makt de egentligen förfogade över på marknaden. Under sena 1980-talet fanns ett överskott på både sjukhussängar och kvalificerade läkare. Försäkringsbolagen var huvudsakliga inkomstkällan för de flesta aktörer i vården. Ett utmärkt läge för att pressa fram rabatter och sätta kostnadstak. Managed care toppade nu dagordningen. Vårdbolag (HMOs) började växa fram i många olika former. Några skaffade sig egen vårdpersonal, anställde läkare, övertog kliniker. Andra nöjde sig med att träffa avtal med privatläkare, laboratorier och sjukhus. Snart gällde vårdkontrakten inte bara regler för ersättningsnivån. Även valet av behandlingsmetoder och medicinska preparat styrdes av det finstilta. Patienter som är knutna till
ett HMO får en katalog över läkare anslutna till vårdbolaget. Endast bolagets utvalda primärvårdsläkare och specialister får anlitas. Personer som envisas med att gå till andra läkare kan i bästa fall få en väsentligt nedsatt ersättning för sina utlägg. Den mest affärsmässiga tanken av alla i managed care kallas kapitation. Försäkringsbolaget betalar ett fast belopp per patient till anslutna läkare. Kapitation ger plötsligt doktorn ett incitament att hushålla med sina och andras insatser. Ju mindre han gör med patienten och ju färre mediciner han ordinerar, desto större blir hans nettoinkomst. Kapitation gör unga patienter med god hälsa väldigt attraktiva för läkare med sinne för affärer. Äldre patienter med många hälsobekymmer blir snarast en belastning där sådana enhetstaxor tillämpas. Affärsidén väcker mängder av etiska frågor. Ett argument för kapitation är att förebyggande vård blir ekonomiskt intressant för läkarna. Inför årets amerikanska val, som hölls nu i november,
var sjukvården åter i hetluften. Även om nationell sjukförsäkring förts bort från debatten, så hördes enträgna rop på politisk styrning. Tre av landets största HMOs har gjort gemensam sak med patientorganisationer, och tillsammans kräver de bindande nationella normer för vårdbolagen. Patienter måste garanteras rättigheter i umgänget med de starka HMObolagen. På 18 punkter vill de reglera allt från tillgänglighet, sekretess, rätten till akutvård m m. Grupperna förespråkar föreskrifter hellre än lagstiftning. Minskat antal familjeläkare Under tiden förvandlas läkaryrket. 1991 drev över 50 procent av familjeläkarna sin egen praktik. I år hade siffran fallit till 30,2 procent, enligt American Academy of Family Physicians. Family doctors har länge utgjort ryggraden i USAs primärvård. Konkurrensen mellan HMO har också skärpts. De 30 största HMOs har samlat mer än två tredjedelar av alla försäkringstagare. Dagstidningar rymmer ofta nyheter om vårdbolag som köpts upp av överlägsna
konkurrentbolag och om sjukhus som läggs ner eller övertas av vinstdrivande HMOs. Strukturomvandlingen är i full gång. Mark Olson Kaiser Permanente, ett framgångsrikt HMO-vårdbolag med ett nätverk över hela USA. Företagets HMO-lokaler i Fair Oaks, Virginia, rymmer allmänpraktiserande läkare, specialister och ett eget apotek. De omdebatterade HMO-bolagen har satt ett tak för kostnadsspiralen i amerikansk sjukvård.
