Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Mortaliteten
är densamma för skallerorms- och huggormsbett , 1-2 promille , och för bägge ormarna gäller att cirka tio procent av de bitna bedömts som allvarliga fall .Det visar den här genomgången av sammanlagt tolv studier , från båda sidor av Atlanten , av nordamerikanska skallerormsbett respektive europeiska huggormsbett .Någon tidigare jämförande studie av dessa material finns inte .Ormgift har evolutionsmässigt utvecklats från ormarnas matsmältningsvätskor [ 1 ] .Trots att toxinsammansättningen varierar från art till art har gifter från olika ormar ofta gemensamma drag .Proteolytiska enzymer är till exempel vanligt förekommande liksom toxiska polypeptider [ 1 ] .Sådana substanser återfinns i gift från både europeiska huggormar och amerikanska skallerormar .I Sverige har man tidigare haft mycket liten praktisk erfarenhet av skallerormsbett .Nya mer liberala importregler för reptiler har dock medfört att en mängd exotiska giftormar , däribland skallerormar , numera finns i terrarier
och hos enskilda ormägare runt om i landet .Bett i Sverige av importerade skallerormar kommer till Giftinformationscentralens kännedom cirka en gång i månaden [ 2 ] .Inom familjen Crotalinae , som skallerormar tillhör , finns ormar med varierande giftighet .De som anses giftigast är Crotalus adamanteus ( eastern diamondback ) och Crotalus atrox ( western diamondback , bilden ) .Tolv studier analyseradeGiftinformationscentralen har sedan flera decennier kontinuerligt beställt publicerade artiklar som berör ormbett .Detta arkiv omfattar i dag cirka 200 arbeten som handlar om skallerorms- och huggormsbett .Vid en genomgång av artikelsamlingen återfanns 12 moderna publikationer ( 1980 och framåt ) , gällande större ormbettsmaterial , där symtomatologi och svårighetsgrad beskrivits på ett systematiskt och jämförbart sätt ( Tabell I ) .Det sammanlagda antalet patienter i dessa studier är 1 085 varav 744 med huggormsbett och 341 skallerormsbitna .Bedömning av svårighetsgraden har gjorts enligt
en fyrgradig skala ( ingen/obetydlig reaktion , mild , moderat och allvarlig ) .Kriterierna för dessa graderingar överensstämmer i stort mellan de olika studierna .Allvarlig förgiftning innebär till exempel alltid att både utbredd lokalreaktion och uttalad systemreaktion föreligger .En artikel av Claud et al [ 3 ] avviker något såtillvida att enbart tre nivåer använts – benign , allvarlig och mycket allvarlig .Därför anges inga procentsiffror gällande symtomfrekvens för detta material i Tabell I. Tidpunkten efter bettet då svårighetsgraderingen uppskattats varierar mellan och inom studierna .Data har även hämtats ur en internationell samlingsvolym om giftiga djur som har publicerats relativt nyligen [ 1 ] .Myt kring skallerormsbettSkallerormsbett har i folktron utmålats som ytterst farliga och ofta förenade med dödlig utgång .Modern statistik visar dock att mortaliteten i USA senaste decenniet legat kring 9-15 dödsfall om året [ 1 ] .Enligt Giftinformationscentralen i Denver , Colorado
ligger den nu betydligt under 10 dödsfall/år .Antalet bett av giftormar per år i USA beräknas till cirka 8 000 [ 4 ] , varav bett av skallerormar utgör mer än 95 procent [ 5 ] .I Mexiko inträffar cirka 27 000 skallerormsbett årligen med en genomsnittlig mortalitet på 21 fall om året [ 1 ] .Bland de cirka 30-40 skallerormsbett i Sverige som kommit till Giftinformationens kännedom har inget dödsfall inträffat , men allvarliga symtom har observerats i några enstaka fall [ 2 , opubl data , 1997 ] .Med skallerormar avses här nordamerikanska medlemmar av familjen Crotalinae ( pit vipers ) som förutom ormar försedda med skallra även inkluderar kopparhuvud och vattenmockasin .Inom familjen Crotalinae finns ormar med varierande giftighet .Mest toxiska anses Crotalus adamanteus ( eastern diamondback ) och Crotalus atrox ( western diamondback ) vara .Stora ormar har oftast större giftmängd än små [ 6 ] och detta förhållande kan till stor del förklara den mer uttalade symtombilden efter bett av
dessa två arter .De mest utbredda arterna inom det europeiska huggormssläktet är Vipera berus , Vipera aspis , Vipera ammodytes och Vipera latasti .I Sverige finns enbart Vipera berus .Bett av någon av dessa arter ger likartade symtom [ 1 ] .Antalet huggormsbett i Europa per år har beräknats till 15 000-20 000[ 7 ] .Hur många bett som årligen inträffar i Sverige är okänt , men Giftinformationscentralen får cirka 200 förfrågningar om huggormsbett varje år .Det faktiska antalet bett är naturligtvis betydligt större .Mortaliteten i Europa är omkring 30-50 personer per år ( Spanien 6-8/år , före detta Jugoslavien 10-15/år , Frankrike1-3/år , Italien 5-12/år , Portugal 1/år ) [ 1 , 7 ] .I Sverige vårdas varje år 150-200 personer på sjukhus för huggormsbett och 20-30 av dessa behöver intensivvård på grund av allvarliga symtom .Dödsfall inträffar bara med flera års mellanrum [ 8 ] .Ovan nämnda frekvenssiffror har stora osäkerheter eftersom ingen samlad rapportering eller statistik finns att
tillgå , storleksordningen förefaller dock rimlig om man extrapolerar från befintliga regionala material i litteraturen .Hos giftormar i allmänhet har det visat sig att giftinjektion helt uteblir i cirka 20-50 procent av alla bett [ 1 , 9 ] .LD50-värden ( den dos som dödar hälften av föröksdjuren i en serie ) för skallerormsgruppen varierar men är vanligen högre än för huggorm .För Crotalus atrox är värdet 4,2 mg/kg , för Crotalus adamanteus anges 1,68 mg/kg när giftet ges i ven till mus [ 10 ] .För huggormsgruppen är LD50-värdet 0,55-1 mg/kg givet i ven till mus [ 7 ] .Likartad symtombildSymtomutvecklingen efter ett » typiskt » skallerorms- eller huggormsbett är följande : Lokalsymtom uppträder initialt med en smärtreaktion vid bettstället som kan variera mycket i intensitet , vanligen är smärtan måttlig vid huggormsbett [ 8 ] och mer uttalad vid skallerormsbett [ 11 ] .Värken tilltar när ett ödem utvecklas och svullnaden utbreds i central riktning .Ett hemorragiskt inslag ger ofta en
blåaktig missfärgning av huden .Nekros av huden i bettregionen förekommer vid bett av båda ormsläkterna [ 12 ] men förefaller vanligare efter skallerormsbett .Bilden grumlas dock av att vissa medicinska centra i USA ofta har utfört lokala kirurgiska åtgärder .Svullnad och missfärgning kan i svåra fall omfatta hela den bitna extremiteten och delar av bålen .Allmänsymtom kan komma momentant om giftinjektion skett direkt till blodbanan , men vanligen utvecklar sig sådana gradvis .Gastrointestinala symtom som buksmärtor , kräkningar och diarré utvecklas hos cirka 20-30 procent av skallerormsbitna [ 12 , 13 ] .Vid huggormsbett har sådana symtom observerats i en frekvens av 22-40 procent [ 3,14-18 ] , ett avvikande material från Spanien anger en frekvens av 75 procent [ 19 ] .Kardiovaskulära symtom med takykardi och blodtrycksfall sågs i två franska huggormsstudier i 21 procent [ 16 ] respektive 53 procent [ 20 ] av fallen och i en spansk rapport i 60 procent [ 19 ] av fallen .För skallerormsbett
anges i tre studier 4 , 8 respektive 14 procent [ 13 , 15 , 21 ] .Cirkulatorisk chock har rapporterats för huggorm i 11-20 procent av fallen [ 16-18 ] och för skallerorm i ett fåtal fallbeskrivningar [ 22 , 23 ] , dock förelåg hypovolemisk chock i 5 av 9 fall med dödlig utgång i Arizona under perioden 1969-1984 .Enligt författaren kunde dessa fem räddats om vätska tillförts intravenöst [ 24 ] .Koagulationsrubbningar noterades i en frekvens av 17 procent för huggorm[ 20 ] , siffrorna för skallerorm ligger på 14-19 procent [ 15 , 21 ] .Kliniskt signifikanta blödningar är ovanliga för båda ormarna .I Tabell II har de mest typiska symtomen ställts upp , jämförts och värderats utifrån sin förekomst i ovan nämnda studier .Förutom dessa toxinorsakade symtom tillkommer reaktioner som utlöses av den rädsla och mentala chock den ormbitne ofta erfar initialt .Huggormsbett på foten hos ett barn .Tidigt skede med begynnande svullnad och missfärgning .Ingen farligare än den andraSymtombilden
efter bett av nordamerikansk skallerorm och europeisk huggorm har stora likheter och domineras av lokal hemorragisk ödembildning som kan bli omfattande , samt risk för gastrointestinala symtom , cirkulationspåverkan och koagulationsrubbningar ( dock sällan spontana blödningar ) .Dessutom finns flera andra symtom rapporterade i fallbeskrivningar , men dessa förekommer inte regelmässigt .Serumanvändning varierar från 0-99 procent i de olika studierna .I vilken grad detta påverkat svårighetsgraderingen går inte att bedöma .Frekvenssiffrorna för olika symtom varierar för samma ormsläkte i olika studier .Detta kan delvis förklaras av selektion i patientmaterialet som studerats .Ur mängden av sinsemellan olika rapporter går det dock att urskilja ett mönster där påtagliga likheter mellan de två ormfamiljerna framkommer .Andelen fall som bedömts som allvarliga ligger till exempel på cirka 10 procent i båda grupperna ( Tabell I ) .Mortalitetssiffrorna i moderna material är för båda ormarna beräknade
till 1-2 promille [ 1 ] .En tendens till kraftigare lokalreaktion ses efter skallerormsbett medan rapporter om cirkulationspåverkan är vanligare för huggorm .Även om många metodologiska brister finns i materialen borde en reell existerande skillnad i symtom och förlopp visa sig i en sammanställning av så här pass många studier utförda under samma tidsperiod .Vilken av ormarna är då farligast ?Samlade statistiska data talar för att det är » hugget som stucket » .Fotnot : Behandlingsaspekter på ormbett finns tidigare redovisade i Läkartidningen 1995 , nr 32-33 ( huggormsbett ) och 1996 , nr 48 ( exotiska ormar ) .Tabell I. Bedömning av allvarlighetsgrad i olika ormbettsmaterial ( från 1980 och framåt ) .De mest utbredda huggormsarterna i Europa är Vipera berus , Vipera aspis , Vipera ammodytes och Vipera latasti .I Sverige finns enbart Vipera berus , bilden .Antalet huggormsbett i Europa är beräknat till 15 000-20 000 per år och mortaliteten till 30-50 personer per år .Tabell II .Vissa
karakteristika för bett av de båda ormtyperna .Ett försök har gjorts att värdera deras relativa förekomst i en glidande 3-gradig skala där +++ indikerar att symtomet är vanligt förekommande och + anger att det ses i ett fåtal fall .
