Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
2594
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 22 ? 1998 Prognosen för erytrocytimmunisering i samband med graviditet har successivt förbättrats. Framsteg avseende diagnostik och handläggning har medfört att perinatal mortalitet och morbiditet minimerats. Här belyses olika aspekter på omhändertagande av denna patientgrupp. Orsaken till erytrocytimmunisering var okänd ända in på 1930-talet då Diamond visade att hydrops fetalis, ikterus och grav neonatal anemi var olika symtom av en och samma sjukdom [1]. 1938 stipulerade Darrow att sjukdomen berodde på en transplacentär passage av antikroppar, och att antigenet var fetalt hemoglobin [2]. Hennes teori om antikroppar visade sig vara korrekt, men immunogenet var ett annat – olika erytrocytantigen. Den korrekta antikroppen för Rh-immunisering beskrevs 1940 av Wiener [3]. Detta arbete möjliggjorde att man under de efterföljande åren kunde klarlägga orsaken till sjukdomen samt utveckla effektiva profylaktiska och terapeutiska metoder. I dag leder
immunisering i samband med graviditet i vårt land sällan till fetal eller neonatal död. Utvecklingen av metoder för att förhindra och behandla erytrocytimmunisering innebar att man för första gången betraktade fostret som en patient, vilket utgjorde ett nytt perspektiv som har haft stor betydelse för etablerandet av fetal medicin. För närvarande sker en snabb utveckling inom flera områden avseende diagnostik och omhändertagande vid erytrocytimmunisering. Avsikten med den aktuella översikten är att kommentera några av dessa områden. Screening på alla gravida i västvärlden Det är väsentligt att identifiera alla immuniserade gravida kvinnor så tidigt som möjligt, så att mor och foster får ett adekvat omhändertagande. Av den anledningen utförs erytrocytantikroppsscreening på alla gravida kvinnor i västvärlden. Olika ambitiösa screeningprogram används på olika håll i världen, och inte ens inom Sverige har vi ett enhetligt program. I till exempel Stockholm utförs alltid AB0- och RhD-gruppering
samt erytrocytantikroppsscreening av den gravida kvinnan i samband med första besöket på mödravårdscentralen (graviditetsvecka 8-12). Antikroppsscreening på alla RhD-negativa kvinnor upprepas ytterligare två gånger, i graviditetsvecka 25 respektive 32-35. I Linköping däremot screenas alla gravida kvinnor oberoende av RhD-tillhörighet två gånger under graviditeten, nämligen i graviditetsvecka 25 respektive 35. Efter införandet av RhDprofylax har RhD-immuniseringar minskat i antal, och därmed har immunisering hos RhD-positiva kvinnor fått en relativt större betydelse. Fortfarande är RhDimmunisering den dominerande orsaken till allvarlig fetal anemi. Det vore önskvärt med ett gemensamt screeningprogram för hela Sverige som bygger på en kostnad-nyttaanalys med hänsyn tagen till de nya behandlingsmetoder som finns i dag. Om det går bra att testa RhD-positiva kvinnor en gång per graviditet i Stockholm [4, 5] och RhD-negativa endast två gånger i Linköping [6] så räcker det kanske
att testa RhD-positiva en gång och RhD-negativa två gånger per graviditet. Kostnaden för ett sådant screeningprogram skulle bli ca 20 procent billigare än Stockholms screeningprogram och 45 procent billigare än Linköpings. Erytrocytantikroppsscreening går till så att serum eller plasma från den gravida kvinnan testas mot 2-3 utvalda testerytrocyter. Testerytrocyterna väljs så att alla kliniskt relevanta erytrocytantigen är representerade. Olika screeningmetoder används. Det är viktigt att använda en metod som detekterar IgGantikroppar. Manuell screening innefattar ofta en kombination av indirekt antiglobulinteknik med celler uppslammade i 0,9 procent natriumklorid eller LISS (low ionic strength solution) samt en enzymteknik som är extra känslig för att upptäcka Rh-antikroppar. I dag används alltmer automatiserade metoder som »AutoAnalyzer» med bromelinmetylcellulosa [7] eller »solid phaseteknik» [8]. Dessa automatiserade metoder är känsligare och billigare än manuella metoder.
Antikroppsidentifiering och titrering Vid ett postivt screeningfynd identifieras erytrocytantikroppen med avseende på specificitet. Detta görs med Successivt förbättrad prognos vid erytrocytimmunisering Författare MAGNUS WESTGREN tf professor, överläkare THE HUNG BUI biträdande överläkare, institutionen för molekylärmedicin, kliniskt genetiska avdelningen, Karolinska sjukhuset, Stockholm CHARLOTTA GRUNEWALD med dr, sektionschef MARIUS KUBLICKAS med dr; samtliga sektionen för fetomaternell medicin vid Karolinska institutet, kvinnokliniken, Huddinge sjukhus ANITA KALSSON biträdande chef, biomedicinsk analytiker, avdelningen för transfusionsmedicin, Södersjukhuset/Huddinge sjukhus KERSTIN WOLFF med dr, sektionschef, sektionen för fetomaternell medicin vid Karolinska institutet, kvinnokliniken, Huddinge sjukhus AGNETA SHANWELL med dr, chefsöverläkare, avdelningen för transfusionsmedicin, Södersjukhuset/Huddinge sjukhus. Fostermedicin SERIE Tidigare artiklar har publicerats i Läkartidningen
34, 35, 37, 50, 51-52/97 och 11 och 12/98.hjälp av en testpanel bestående av erytrocyter med kända antigenuppsättningar. Vid samtidig förekomst av flera erytrocytantikroppar kan ytterligare testceller och paneler behövas för korrekt identifiering. Därefter titreras den identifierade antikroppen. Titern är beroende av vilken teknik som används. Indirekt antiglobulinteknik i natriumklorid var tidigare den standardmetod som användes, varvid en titer på 32 eller högre ansågs utgöra indikation för invasiva undersökningar av fostrets tillstånd. Med känsligare metoder används ofta 64-128 som kritiska gränser. Det är viktigt att varje centrum känner sin egen kritiska gräns. Titer är inget absolut mått, och det är väl känt att det föreligger en svag korrelation mellan moderns antikroppstiter och fostrets tillstånd. Dels är metodiken ej exakt, vilket medför att en skillnad av ett titersteg (= en dubblering av antikroppsmängden) ej anses vara signifikant. Dels har andra faktorer än antikroppsmängden
betydelse för graden av fetal hemolys, såsom antigentäthet på fostrets erytrocyter, typ av IgG-subklass med mera [9]. Kvantifiering av anti-Dantikroppar Traditionellt har erytrocytimmuniseringar övervakats med antikroppstitrering var fjärde vecka. Vid en signifikant titerstegring (två steg) har tätare prov tagits, och vid titrar högre än 64 har fostret bedömts vara vid en ökad risk för immunisering. Gottvall och medarbetare har vid RhD-immunisering visat att kvantifiering av anti-D-antikroppar är av värde för att bedöma risken för fostret [10]. I en jämförande studie fann man att kvantifiering av antikroppskoncentrationen hade ett bättre prediktivvärde än bestämning av bilirubin i fostervatten. Man kan på detta sätt följa relativt allvarliga immuniseringar icke invasivt, vilket är en stor fördel. Alternativet amnio- och kordocentes medför alltid en risk för fetomaternell blödning och att immuniseringen förvärras av själva ingreppet. Kvantifiering av anti-RhD görs i
dag framför allt med hjälp av flödescytometri [11] En koncentration på högre än 0,7 mg/ml anti-RhD anses vara indikation för ytterligare åtgärd [10]. Rh-profylax effektivt Att tillföra specifika antikroppar (anti-Rh) vid risk för immunisering har visat sig mycket effektivt. Verkningsmekanismen är till stor del okänd, men sannolikt sker det en blockad av de antigena determinanterna på de fetala erytrocyterna som kommit över från fostret till modern. I Sverige ger man hittills inte rutinmässig profylax till Rh-negativa mödrar under graviditeten. Den vanligaste orsaken till immunisering är dock att den sker helt tyst, vilket således inte täcks av vårt nuvarande handlingsprogram. Detta förväntas ske hos 1,4-1,5 procent av Rhnegativa kvinnor. Om 250-300 mg anti-D-antikroppar ges i 30:e veckan samt vid förlossningen reduceras incidensen till 0,1-0,4 procent. Man kan på detta sätt nästan eliminera D-immuniseringar, och man har i flera länder bedömt detta som kostnadseffektivt [12]. Det
är troligt att detta även gäller för vårt land. Dagens regler för Rh-profylax i landet har nyligen belysts i Läkartidningen (nr 8/98). Genetisk diagnostik med PCR RhD-anlaget hos människa klonades 1990. Anlaget består av tio exoner och är lokaliserat på korta armen av kromosom 1. Samma forskargrupp visade senare att endast ett annat anlag, RhCEanlaget, kodade för C/c- och E/e-antigen genom alternativ splitsning av primärt mRNA-transkript. RhCE-genen är belägen i nära anslutning till RhD-genen och består också av tio exoner (Figur 1). Stor strukturell likhet finns mellan dessa två anlag, och 96 procent av basparen är homologa. De flesta individer som är serologiskt Rh-negativa saknar RhDanlaget, och man trodde först att de hade en gendeletion. Senare studier kunde dock påvisa att vissa serologiskt Rhnegativa individer av huvudsakligen afrikanskt ursprung endast saknade delar av RhDanlaget och inte hela anlaget. Tack vare kloning av dessa anlag har genotypning av RhD- och RhCE-anlagen
på fostervävnad, till exempel med hjälp av fostervattenprov, blivit möjligt sedan några år. Detta är av intresse vid utredningar där den blivande fadern är heterozygot. Den molekylära analysmetoden baseras på PCR (polymeraskedjereaktion) med hjälp av utvalda söksonder, primer. Man bör känna till att fel kan uppstå vid genotypning av RhD-genen när specifika primer och PCR används. Detta kan bero på polymorfism i genstrukturen, utebliven genamplifiering, sällsynta rearrangemang i genen och partiell deletion av RhD-anlaget hos vissa serologiskt Rhnegativa individer. För att minska dessa risker bör man använda två olika prober och samtidigt testa lämpligheten av dessa på prov från barnafadern. På det viset kan man uppnå en sensitivitet på minst 98,7 procent och en specificitet på 100 procent [13]. Allvarlig immunisering bör ej utgöra en kontraindikation för invasiv fosterdiagnostik, och oftast överväger nyttan med informationen risken för försämrad immunisering på grund av fetomaternell
blödning vid punktion. Symtom hos fostret vid tilltagande grad av anemi Med tilltagande grad av anemi ses en alltmer uttalad störning av de flesta fysiologiska funktioner hos det humana fostret. Modern obstetrisk ultraljudsLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 22 ? 1998 2595 Figur 1. RhD- och RhCE-genen på kromosom 1 visas högst upp. Där nedanför visas uppsättningen vid homozygot respektive heterozygot D-positiv genotyp samt vid RhD-negativ genotyp.teknik kombinerat med fetal blodprovstagning har medfört att vi under det senaste decenniet fått allt bättre kunskap om detta skeende. Vissa centrala fetala adaptativa mekanismer till anemi är väl värda att känna till. Typiska ultraljudsfynd vid tilltagande anemi är förstorad lever och mjälte som tecken på extramedullär erytropoes. Vid mer uttalad anemi med över 50 procents reduktion av normal Hb-koncentration ses ascites, pleuravätska och vidgad umbilikalven. Med tilltagande anemi ses alltmer uttalade symtom, och vid en minskning
av hemoglobinkoncentrationen > 80 procent ses ofta en fulminant bild med hydrops fetalis med hjärtförstoring och dålig myokardkontraktilitet. Parallellt med ultraljudsfynden hos fostret ses förändringar i placenta där man med tilltagande grad av anemi kan observera en kompensatoriskt förstorad placenta med alltmer homogen ekogenitet. Det föreligger ett flertal dopplerstudier av olika fetala kärlgebit där man korrelerat dopplerfyndet till Hb-koncentrationen. De flesta studier påvisar en relativt dålig korrelation mellan dopplerfynd och hemoglobinkoncentration. Metoden har därför ett begränsat värde som instrument för att icke invasivt övervaka fostrets grad av anemi. De cirkulationsfysiologiska studierna med dopplerultraljud indikerar att fostret vid en ca 30 procents reduktion av Hb-koncentration börjar att kompensera den nedsatta syrebärande förmågan men en ökad hjärtminutvolym, och att denna kompensatoriska mekanism fungerar tills Hb går ned mot ca 40 procent av normalt värde.
Med tilltagande grad av anemi ses därefter en minskad hjärtminutvolym inkluderande försämrad myokardkontraktilitet [14]. Fetal blodprovstagning vid immunisering för att bestämma graden av anemi har möjliggjort studier av diverse biokemiska variabler. pO2 i navelvensblod är nästan konstant ända tills Hbkoncentrationen är lägre än 30 procent av normalt värde. I hjärtblod ser man en sänkning av pO2 redan vid en Hb-reduktion till 70-80 procent av normalt värde. Ökade laktatnivåer finns i både navelven och hjärtblod vid reduktion av Hb till ca 60 procent. Vi har tolkat de, trots grav anemi, relativt konstanta pO2värdena i umbilikalvenblod som ett tecken på att fostret kompenserar den reducerade syrebärande förmågan med en ökad cirkulation genom placenta och därmed en förbättrad syrgasextraktion [15]. Vid 30 procents reduktion av Hb ses en ökande erytropoietinutsöndring hos fostret [16]. Andra fysiologiska variabler som ändras med tilltagande grad av fetal anemi är blodvolymen. Till
en Hbnivå av ca 30 procent av normal nivå ses för fostret normal blodvolym, medan vid en mer uttalad fetal anemi med kliniska tecken på hydrops fetalis inte sällan ses ökad blodvolym [17]. Den förhöjda blodvolymen vid uttalad fetal anemi är väsentlig att beakta eftersom det är lätt att överbelasta cirkulationen i dessa fall vid intravaskulära transfusioner. Vid uttalad fetal anemi, över 70 procents reduktion av Hb, har vi i ett begränsat material påvisat nedsatt fetal tillväxt med sänkta Cpeptidnivåer [18]. Vidare att det föreligger en positiv korrelation mellan Hb- och IGF-1-nivåerna i fetalt serum. Man kan spekulera i om nedsatt fetal tillväxt vid svår anemi är IGF-1- medierad [19]. På många sätt har det anemiska fostret vid erytrocytimmunisering utgjort en unik modell för studier av human fetal fysiologi. En insikt om fostrets fysiologi vid detta tillstånd är väsentlig vid handläggning och behandling av gravt anemiska foster. Två metoder för att minska antikroppsexponering Det
är tilltalande att försöka utveckla metoder som minskar antikroppsexponering för fostret vid erytrocytimmunisering. En sådan metod som till viss del utvecklats i Sverige är immunglobulinbehandling av modern [20]. Immunglobulin kan eventuellt hämma passagen av IgG-antikroppar över placenta samt minska destruktionen av erytrocyter i det fetala retikuloendoteliala systemet. Det föreligger ej några kontrollerade studier avseende immunglobulinbehandling, men eventuellt har den effekt på måttliga immuniseringar. Om metoden verkligen påverkar förloppet vid svår immunisering är oklart, och immunglobulinbehandling vid erytrocytimmunisering används endast vid enstaka kliniker med eget forskningsintresse i denna verksamhet. Med plasmaferes är det möjligt att temporärt minska koncentrationen av antikroppar [21]. Inte heller med denna metod finns det några kontrollerade studier som visar förbättrat kliniskt förlopp. Med tanke på att metoden kräver transfusioner med blodgivarplasma, med potentiell
risk för virussmitta samt allergisk reaktion, kan man ifrågasätta 2596 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 22 ? 1998 s Hemoglobin, g/l Gestationsålder (veckor) Figur 2. Exempel på svår Rh-immunisering. En 24-årig gravid kvinna med två tidigare intrauterina dödsfall i vecka 28 respektive vecka 27, och immuniserad som flicka på grund av icke kompatibel blodtransfusion, överfördes till Huddinge sjukhus i vecka 23 på grund av uttalad hydrops fetalis med ascites, pleuravätska samt försämrad myokardkontraktilitet. Anti-D-titer var 2 000 och initialt fetalt Hb 19 g/l. Patienten behandlades med nio intrauterina intravaskulära transfusioner. Figuren visar fetalt Hb före varje transfusion. Från och med vecka 31 var det svårt att hålla Hbkoncentrationen trots relativt stora transfusioner. Från vecka 28 förelåg inga tecken på hydrops, och graviditetsutvecklingen var normal. I vecka 36 förlöstes kvinnan med kejsarsnitt på hemorten. Barnets födelsevikt var 2 680 g och Apgarpoäng normala.
Det neonatala förloppet var okomplicerat förutom att flickan krävde blodtransfusioner två gånger. Hon utvecklades normalt, både intellektuellt och fysiskt, och är i dag fem år gammal. För ett år sedan fick hon en lillebror som krävde sju intrauterina transfusioner. Även han mår bra. Tabell I. Skattad kostnad för intravaskulära transfusioner, immunglobulinbehandling och plasmaferes vid en svår erytrocytimmunisering i graviditetsvecka 25. Erytrocyttransfusion var 14:e dag till och med vecka 36 cirka 20 000 kr Immunglobulin cirka 60 000 kr Plasmaferes cirka 60 000 krANNONSom den skall användas vid erytrocytimmunisering. Båda de här metoderna kräver ytterligare dokumentation för att fastställa nytta-risk-förhållanden. Metoderna är kostsamma (Tabell I) och den eventuella nyttan måste vägas mot terapeutiska resultat och kostnader vid konventionell behandling med intrauterina transfusioner. Ingen av metoderna har heller visat att de reducerar behovet av intrauterina transfusioner. Standardmetod
vid svår fetal anemi 1963 utförde Liley de första intrauterina transfusionerna till ett humant foster [22]. Transfusionen utfördes intraabdominellt med hjälp av röntgengenomlysning. Införandet av ultraljud inom obstetriker medförde snabbt att punktion av fostren blev väsentligen mycket lättare, och i dag är intrauterina, intravaskulära transfusioner standardmetod vid behandling av svår fetal anemi. Transfusioner ges i navelvenen i insertionen i placenta, i fri slynga eller i den intrahepatiska delen. Metoden är i erfarna händer framgångsrik, och man uppskattar komplikationsfrekvensen vid ingreppet till ca 2-5 procent [23]. Det är den enda metoden som kan få hydrops fetalis att gå i total regress (Figur 2). Beroende på graden av anemi, gestationsålder samt fostrets hemodynamiska tillstånd utförs transfusion med olika blodmängd samt med olika intervall [24]. Vanligtvis när fostret ej är hydropiskt utförs transfusion var 14:e dag. I och med att behandlingsresultaten successivt
förbättrats med intravaskulära transfusioner så kan, enligt vår mening, även svåra immuniseringar transfunderas ända fram till 36:e graviditetsveckan, och man kan på detta sätt reducera behovet av prematur förlossning samt neonatalvård. Beroende på den kliniska bilden kan en eventuell spontan förlossningsstart avvaktas. Foster som transfunderats under en längre tid intrauterint har ofta en helt nedreglerad hematopoes vid födseln och kan kräva enstaka transfusioner under de första levnadsmånaderna. Vidare kan utbytestransfusioner behövas i syfte att avlägsna maternella antikroppar. Erytrocyter som transfunderas till foster behöver vara AB0kompatibla med både mor och foster. I de fall mor och foster har olika AB0-blodgrupp eller fostrets blodgrupp ej är känd, väljs som regel 0-erytrocyter. Det antigen modern är immuniserad mot ska givetvis undvikas, men även andra erytrocytantigen som modern saknar (framför allt olika Rh-antigen och Kellantigen) bör undvikas, eftersom modern
annars kan bli immuniserad mot ytterligare antigen. Erytrocyterna som ska transfunderas bör vara färska och ha högre EVF än standarderytrocytkoncentrat (ca 80 procent jämfört med 60 procent). Vidare skall erytrocytkomponenten vara leukocytfattig (filtrerad) för att förhindra att passivt överförda maternella antikroppar mot HLA-antigen eller granulocytspecifika antigen orsakar en transfusionsreaktion hos fostret. Blodet skall vara gammabestrålat med minst 1 500 rad för att förhindra att viabla immunkompetenta celler från blodgivare orsakar transplantat kontra värdsjukdom hos fostret. Det är väsentligt att inse att verk2598 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 22 ? 1998 Anamnes Kontrollera alltid paternella erytrocytantigen Fostret är positivt Fostret är negativt Fadern saknar aktuellt antigen Fadern homozygot Fadern heterozygot Amniocentes Avskrives (kontrollprov vecka 32) Avskrives (kontrollprov vecka 32) Tidigare allvarlig immunisering Kordocentes vecka 20-24, blodgrupp, Hb Mild/icke
känd immunisering AK-typ och koncentration Hb <90 g/l Transfusion Varje-var 3:e vecka Hb ³90 g/l: Kordocentes, antikroppskoncentration. Upprepas efter 2-3 veckor AK-titer lägre än 64 Kontrollera med 2-4 veckors intervall AK-titer 64 eller högre i IAT (LISS): Kontrollera antikroppskoncentration Stigande titer (³2 spädningssteg)/ anti-D ³0,6 mg/ml Före vecka 35: som allvarlig immun Från vecka 35: överväg förlossning Figur 3. Handlingsprogram för erytrocytimmunisering under graviditet vid Huddinge sjukhus. Målet är förlossning i fullgången tid för samtliga patienter. Ingen skall gå över tiden.samhet som inkluderar intravaskulära fetala transfusioner kräver intimt samarbete mellan obstetriker med erfarenhet från fetal medicin och specialist i transfusionsmedicin. Vid vårt sjukhus deltar alltid personal från blodcentralen vid transfusioner för att på plats kunna mäta Hb-koncentration före och efter transfusion. Vidare är det viktigt att det är ett team som arbetar med denna verksamhet.
För ett optimalt resultat är det önskvärt att både operatör och assistent är väl förtrogna med teknik för intravaskulära transfusioner. Inom teamet ansvarar man för utbildning och träning. För att kunna upprätthålla adekvat standard oavsett ledighet m m bör det i teamet ingå åtminstone tre personer som behärskar tekniken med intravaskulära transfusioner. Intrauterina transfusioner kan med fördel utföras polikliniskt. Exempelvis transfunderar man vid Huddinge sjukhus patienter från övre Norrland som lämnar hemmet på morgonen, behandlas vid lunchtid på Huddinge sjukhus och som återvänder hem samma dag. Förlossning kan sedan ske på hemorten. Svåra immuniseringar bör centraliseras till 2-3 kliniker Omhändertagande av immunisering i samband med graviditet berör ett flertal olika specialiteter som transfusionsmedicin, immunologi, obstetrik och gynekologi samt pediatrik. Verksamheten kräver ett nära samarbete och det är troligt att fortsatt utveckling kommer att ske i gränslandet
mellan dessa specialiteter. Viktigt för verksamheten är att det tillskapas regionala program och flödesscheman som möjliggör kontinuerlig produktkontroll samt utveckling, Figur 3. Troligtvis kommer vårt arbetssätt avseende immunisering att snabbt förändras. Screeningprogrammet kan enligt vår uppfattning förenklas. Amniocentes med PCR kommer att bli en vanlig åtgärd när fadern är heterozygot för antigenet. Enligt vår bestämda uppfattning är preimplantationsdiagnostik inte aktuell vid erytrocytimmunisering eftersom prognosen även vid mycket allvarlig immunisering är god. Ökat datastöd möjliggör att lätta immuniseringar inte behöver handläggas vid våra specialistmödravårdscentraler regionalt, utan dessa patienter bör kunna skötas på distans via sin ordinarie mödravårdscentral. Kvantifiering av anti-D-antikroppar medför att behovet av amniocentes för bestämning av bilirubin i fostervatten kan reduceras till ett minimum. Om det föreligger en misstanke om allvarlig immunisering är det
ofta att föredra att gå direkt på kordocentes och bestämning av hemoglobinkoncentrationen. Svåra immuniseringar som kräver intrauterina transfusioner bör centraliseras till 2-3 kliniker i landet, och regionala centrum bör tillskapas. Exempelvis i Stockholm har vi beslutat att samtliga fall av immunisering som kräver intrauterina transfusioner skall centraliseras till Huddinge sjukhus. I Sverige uppskattar vi att ca 10-15 mödrar behöver denna typ av behandling varje år. Intrauterina transfusioner utförs för närvarande på fem olika universitetskliniker, och det är uppenbart att detta medför att erfarenheten avseende omhändertagandet av dessa patienter på många håll blir otillräcklig. Som jämförelse kan nämnas Holland där man sedan 15 år centraliserat verksamheten till en enda klinik i landet. Referenser 4. Belfrage P, Thomasen P, Floberg J, Åkerblom O, Broberger U. Alloimmunization during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 2737. 5. Shanwell A, Sallander S, Bremme K,
Westgren M. Clinical evaluation of a solidphase test for erythrocyte antibody screening of pregnant women. Vox Sang. Under publ. 6. Gottvall T, Selbing A, Hilden JO. Evaluation of a new Swedish protocol for alloimmunization screening during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 4348. 7. Perrault R, Högman C. Automated red cell antibody analysis. A parallel study. ll. Identification and quantification. Vox Sang 1971; 20: 34055. 8. Sallander S, Shanwell A, Pegert S, Jakobsson L, Wiechel B. A solid phase test using antiglobulin and enzyme enhanced techniques for erythrocyte antibody screening during pregnancy. Vox Sang 1995; 68: 226. 9. Mollison PL. Blood transfusion in clinical medicine. 7th edn. Oxford: Blackwell, 1983. 10. Gottvall T, Hilden JO, Selbing A. Evaluation of standard parameters to predict exchange transfusions in the erythroblastotic newborn. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 3006. 11. Christensson M, Bremme K, Shanwell A, Westgren M,
Christensson B. Flowcytometric quantification and determination of Ig sub-class distribution of serum antiRh( D) antibodies in pregnancy. Transfusion 1996; 36: 5005. 12. Mayne S, Parker JH, Harden TA, Dodds SD, Beale JA. Rate of RhD sensitisation before and after implementation of a community based antenatal prophylaxis programme. BMJ 1997; 315: 158890. 13. Van der Veyver IB, Moise KJ. Fetal RhD typing by polymerase chain reaction in pregnancies complicated by rhesus alloimmunization. Obstet Gynecol 1996; 88: 10615. 14. Lingman G, Legarth J, Rahman F, Stangenberg M. Myocardial contractility in the anemic human fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 2668. 15. Westgren M, Lingman G, Stangenberg M. Oxygenation of the human fetus as a function of hemoglobin concentration. Am J Perinatol 1994; 11: 913. 16. Stangenberg M, Ek S, Legarth J, HongLie C, Lingman G, Persson B, et al. Erythropoietin concentrations in amniotic fluid and umbilical venous blood from Rh-immunized
pregnancies. J Perinatal Med 1993; 21: 22530 17. Westgren M, Stangenberg M, Selbing A. Feto-placental blood volume in severly anemic erythroblastotic fetuses. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 3057. 18. Westgren M, Selbing A, Stangenberg M. Fetal growth and fetal glucose and cpeptide levels in relation to the degree of anemia in fetuses affected by rhesus iso-immunization. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 30911. 19. Bang P, Westgren M, Schwander J, Blum W, Rosenfeld RR, Stangenberg M. Ontogeny of insulin-like growth factorbinding protein-1, -2, and -3: Quantitative measurements by radioimmunoassay in human fetal serum. Pediatr Res 1994; 36: 52836. 20. Gottvall T, Selbing A. Alloimmunization during pregnancy treated with high dose intravenous immunoglobulin. Effects on fetal hemoglobin concentration and anti-D concentrations in the mother and fetus. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 77783. 21. Filbey D. Alloimmunization during pregnancy with special emphasis
on anti-D [dissertation]. Linköping: Linköpings universitet, 1995. 22. Liley AW. Intrauterine transfusion of fetuses in hemolytic disease. BMJ 1963; 2: 110710. 23. Moise KJ. The diagnosis and management of disorders causing fetal anemia. Society Perinatal Obstetrician 16th Ann Meeting 1995; 1V: 6778. 24. Selbing A, Stangenberg M, Westgren M, Rahman F. Intrauterine intravascular transfusions in fetal erythroblastosis, the influence of nil transfusion volume on fetal survival. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 205. En fullständig referensförteckning kan erhållas från Magnus Westgren, Kvinnokliniken, Huddinge sjukhus, 141 86 Huddinge. Summary Successivly improved prognosis in cases of erythrocyte immunisation Magnus Westgren, The Hung Bui, Charlotta Grunewald, Marius Kublickas, Anita Karlsson, Kerstin Wolff, Agneta Shanwell Läkartidningen 1998; 95: 25949. Prognosis in cases of erythrocyte immunisation has improved continuously over the past decades. Morbidity and mortality
have been reduced by improvements in management, including screening programmes, non-invasive ultrasound evaluation and invasive procedures. The article provides an outline of the latest developments in the management of erythrocyte immunisation, and several controversial issues are discussed, such as antibody screening, strategies for the reduction of antibody titres, and the organisation of care. Correspondence: Professor Magnus Westgren. Dept of Obstetrics and Gynaecology, Huddinge sjukhus, S-141 86 Huddinge. LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 95 ? NR 22 ? 1998 2599
