Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Wegeners
granulomatos kan uppträda i många olika skepnader och angripa en rad organ i kroppen .Därför är det vanligt att diagnosen fördröjs i månader .Det leder till kroniska organskador , mänskligt lidande och stora kostnader .Här beskrivs tre fall med symtomdebut i öron- , näs- och halsregionen .Ofta engageras också njurarna , och därför är det viktigt att tidigt testa för detta , med en enkel urinsticka .Wegeners granulomatos är en vaskulitsjukdom som kan angripa så gott som vilket organsystem som helst i kroppen och leda till kroniska irreversibla organskador .Ofta debuterar sjukdomen smygande , med svårtolkade lokalsymtom , som kan pågå i månader utan att korrekt diagnos ställs .I många fall blir diagnosen klar först när patienten fått svåra allmänbesvär såsom » septisk » feber eller hemoptys , där inte antibiotika hjälper .Då har patienten kanske redan ådragit sig irreversibla organskador som vid tidigare diagnostik och insatt behandling kunde ha undvikits .Karaktäristiskt är förhöjt akutfasprotein ( CRP ) ( och SR ) utan tecken på infektion , och förekomst av antineutrofila cytoplasmaantikroppar ( ANCA ) hos över 90 procent av patienterna , i de flesta fall riktade mot proteinas 3 ( PR3 ) , ibland mot myeloperoxidas ( MPO ) .Wegeners granulomatos engagerar ofta njurarna och därför är det av central betydelse att man så tidigt som möjligt testar för detta ( urinsticka ! ) , så att alla insatser för att förhindra framtida njursvikt sätts in så tidigt som möjligt .Sjukdomen i sig kan vara så svår att inte ens den bästa , tidigt insatta behandling möjliggör ett komplett tillfrisknande .Nedan skildras tre fall med utdragna initialsymtom .Fallbeskrivning med öronbesvärEn 26-årig man av svensk härkomst , uppsöker öronkliniken på grund av lock-känsla i vänster öra sedan två veckor .Höger öra är utan anmärkning .I vänster öra är sikten dålig , pus misstänks , det ser ilsket rött ut längs hammarskaftet och bakåt .Patienten ordineras penicillin .Han återkommer redan efter
tre dagar , och på nytt efter en vecka , på grund av värk i båda öronen .Odlingar tas och man byter antibiotika ( först till Imacillin , sedan till Bactrim ) .Efter fyra veckor har han fortsatt öronvärk och lock bilateralt .Man noterar tjocka trumhinnor bilateralt , gör paracentes ( serös vätska noteras ) , tar HIV-prov , gör sinusröntgen och byter antibiotika ( till Kefolor ) .Efter sex veckors oförändrat läge röntgas öron och Fasigyn sätts in .Vid sju veckor ses tjocka granulerade trumhinnor .Man misstänker TBC , och tar odling och provbit för PAD .Nio veckor efter det första besöket konstateras att hörseln blivit avsevärt försämrad .Trumhinnorna är köttiga , irriterade och rodnade .Nu föreslås exploration av vänster öra .Tre månader efter debuten görs antrotomi och tympanotomi i höger öra och transmyrin-gealt dränage i vänster öra .Patienten har maximalt ledningshinder i vardera örat .Makroskopiskt ses tjocka granulationer .Misstanke om Wegeners granulomatos uppstår .PAD visar ospecifik
granulationsvävnad .Diagnosen otitis media chronica bilateralis sätts .Ingen åtgärd görs .Två veckor efter öronoperationen , det vill säga nästan fyra månader efter första sjukdomssymtomen , läggs patienten in på Universitetssjukhuset på grund av hög feber , hemoptys , lunginfiltrat , dialyskrävande njursvikt och keratokonjunktivit .Patienten är ANCA-positiv ( PR3 ) .Njurbiopsin visar uttalad halvmånenefrit utan immundepositioner .Behandling med glukokortikoider , cyklofosfamid och plasmaferes påbörjas omedelbart .Patienten återfår livsuppehållande njurfunktion och förbättras även i övrigt successivt .Han får dock irreversibla organskador : permanent hörselnedsättning ( hörapparat ) , sadelnäsa och kronisk njursvikt .Fallbeskrivning med nästäppaEn 28-årig kvinna uppsöker vårdcentralen på grund av nästäppa .Detta tolkas som sinuit och patienten får antibiotika .Hon blir inte förbättrad och har näsblod så gott som dagligen .Hon får upprepade antibiotikabehandlingar .Åtta månader senare
tillkommer heshet .Patienten remitteras till öron- , näs- och halsspecialist och får på nytt antibiotika , men ingen förbättring sker .Sinusröntgen visar slemhinnesvullnad .Hon får en ny antibiotikakur .Nu tillkommer led- och muskelvärk .Allmäntillståndet försämras med viktnedgång på fem kg .Tio månader efter de initiala symtomen tillstöter feber ( 39o C ) , trötthet och hosta .Patienten uppsöker själv Universitetssjukhusets infektionsakut .Hon har CRP 150 mg/l , leukocytpartikelkoncentration ( LPK ) 11,7 ´ 109/l ( poly 9,8 ) , urinsticka visar 1+ för albumin , 3+ för blod och 2+ för vita .Lungröntgen är utan anmärkning .Antibiotika ges .Patienten återkommer efter fem dagar och har fortsatt hög feber , hosta och konjunktivit .Hon läggs in och ges sepsisbehandling utan förbättring .Patienten förs då , nästan 11 månader efter debuten , över till njurmedicin på grund av patologiskt urinstatus och misstanke om systemsjukdom .Njurfunktionen är normal .Immunologiska prov visar förekomst
av ANCA ( PR3 ) .Njurbiopsi visar nekroser och cellulära halvmånesbildningar i glomeruli .Patienten insättes på immunmodulerande behandling och förbättras successivt .Njurfunktionen visar en övergående försämring .Patienten får irreversibla organskador : sadelnäsa , heshet ( trakeastenos ) , kvarstående proteinuri och hematuri .Ytterligare fall med nästäppaEn 57-årig man insjuknar i nästäppa .Han får näsdroppar av vårdcentralsdoktorn , men det hjälper inte .Under de påföljande 1,5 åren besöker han olika mottagningar , inklusive två öron- , näs- och halskliniker , utan att diagnos ställs .Man gör under den tiden datortomografi som visar uppsvälld concha media och sammanväxning av oklar natur på vänster sida .19 månader efter debuten får patienten tilltagande sjukdomskänsla med diffusa ledbesvär , fortsatt nästäppa och näsblödningar .Han läggs in på sjukhusets medicinklinik .Han har CRP > 200 .Elfores visar måttlig inflammatorisk reaktion och polyklonal IgG-ökning .Han har hematuri och
proteinuri .S-kreatinin är 75 µmol/l .Patienten sätts in , ex juvantibus , på glukokortikoider ( med snabb nedtrappning ) , och remitteras till reumatolog och öron- , näs- och halsspecialist .Två månader efter sjukhusvistelsen görs ett besök med provtagning hos reumatolog .S-kreatinin har stigit till 138µmol/l och Hb sjunkit till 109 g/l .S-albumin är 28 g/l , och ANCA är positivt ( PR3 50 E ) .Han har hematuri och proteinuri .Man hittar en diskret synovit i ena fotleden och då patienten klagar över smärtor i bröstkorgen ges lokal kortisoninjektion där .Inga övriga åtgärder vidtas .Öron- , näs- och halsspecialisten ordinerar ny datortomografi av näsa och bihålor på grund av suspekta granulom .Näsbiopsi utförs .PAD visar ospecifik inflammation .Inga åtgärder vidtas .Två år efter de första symtomen får patienten 40 graders feber , trötthet och svårigheter att gå på grund av värk i fötterna .Han försöker få hjälp via Sjukvårdsupplysningen , men avvisas .Han har återbesök hos öron- , näs-
och halsspecialisten tio dagar senare , och blir då inlagd på Universitetssjukhusets reumatologiska klinik .Laboratorieundersökningar visar att CRP är 257 , SR 110 , Hb 94 och S-kreatinin 400 .Han har hematuri och proteinuri .Två dagar senare är S-kreatinin 596 och CRP 320 .Man kontaktar då njurmedicin och patienten tas över dit samma dag .Behandling med glukokortikoider och cyklofosfamid påbörjas genast .Trots detta försämras njurfunktionen och patienten blir dialysberoende .Njurbiopsi visar att 10/12 glomeruli är helt eller delvis förstörda med cellulära och fibrocellulära halvmånebildningar av olika ålder .Irreversibla organskador blir i det här fallet terminal njursvikt som nödvändiggör dialysbehandling .Tabell I. Några symtom och fynd vid Wegeners granulomatos .Vanligt förekommande besvär i början av sjukdomen är indikerade med * .Hematuri är ett tidigt njursymtom .Observera dock att symtomdebuten och turordningen av organengagemangen varierar från patient till patient !Hur sjukdomen
yttrar sigDessa tre fall illustrerar problematiken med sjukdomen : ett utdraget förlopp innan korrekt diagnos ställs och behandling sätts in .Hur kan man då undvika fördröjning av diagnostiken ?För det första bör man naturligtvis komma ihåg att denna sjukdom existerar !För det andra skall man veta att den kan uppträda i många olika skepnader .Olika organmanifestationer är uppräknade i Tabell I. Ordningen och omfattningen av organengagemangen varierar från fall till fall [ 1 ] .I de fall som beskrivits i den här artikeln debuterade symtomen i öron- , näs- och halsregionen .Man kan dock säga att » nästäppa med ledbesvär är Wegeners granulomatos » tills motsatsen är bevisad .Sjukdomen förekommer i alla åldrar och incidensen ökar påtagligt bland äldre [ 2 ] .Diagnostiska hjälpmedel och typiska fynd är följande .Blodprov : Allmän inflammatorisk reaktion : förhöjt CRP , hög SR , typisk elfores .Förekomst av ANCA ( oftast anti-PR3 , ibland anti-MPO ) ses hos > 90procent av Wegeners granulomatospatienterna
.Biopsi från öron- , näs- och halsregionen : Viktigt att biopsin tas rätt och att man är medveten om de fynd som talar för sjukdomen [ 3 ] .Inte sällan har en alltför begränsad tolkning varit gällande !Urinprov för screening av njurengagemang : Man bör vara generös med att undersöka urinen .Urinsticka är enkel , billig och säker för detta ändamål .Ett positivt fynd bör kontrolleras med sedimentanalys .Ett av de tidigaste tecknen på njurengagemang är mikroskopisk hematuri .Även om resultatet skulle vara normalt kan och bör man upprepa analysen vid misstanke om fortsatt aktiv sjukdom .Det är fel att vänta på att patienten får njursvikt förrän njurengagemang beaktas .Det är viktigt att påpeka att serumkreatinin över normalgränsen ses först när ett ansenligt antal nefroner redan är utslagna !Dessutom är urinanalys av stor vikt och ibland till stor hjälp i svårtolkade fall .En glomerulär ( > 50 procent av erytrocyterna är dysmorfiska ) hematuri tillsammans med misstanke om
vaskulitsjukdom är tillräckliga indikationer för njurbiopsi , ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel .Lungröntgen bör göras i samtliga fall .Något om behandlingGrundbehandlingen för att inducera remission vid system- och njurengagemang är i dag glukokortikoider i kombination med cyklofosfamid .Vilka doser och hur länge är omtvistat , se även [ 4 ] .Denna behandling är inte komplikationsfri och uppfattas sällan som motiverad vid begränsad sjukdom , till exempel enbart i öron- , näs- och halsregionen .I dessa fall är det givetvis viktigt att man försäkrar sig om att det inte finns andra organengagemang .Hur skall man då gå tillväga om patienten faktiskt har en mycket begränsad Wegeners granulomatos .Det finns studier i dag som talar för att sulfametoxazoltrimetoprim kan vara effektivt [ 5 ] .Man har även använt humaniserade monoklonala antikroppar som med framgång injicerats i lokala artärer ( arteria ophtalmicus och arteria maxillaris ) vid sinusengagemang och lokalt via bronkoskop vid lunggranulom
[ 6 ] .Vid begränsat öron- , näs- och halsengagemang är det vidare viktigt att man diagnostiserar och sköter lokala infektioner så effektivt som möjligt .Noggrann daglig rengöring av näsan är mycket viktig .Det har också visat sig att bärare av Staphylococcus aureus i näsan insjuknar och oftare får recidiv [ 7 ] , varför sanering av dessa bakterier är av central betydelse .Patienter med en begränsad sjukdom bör följas upp mycket noggrant avseende andra organengagemang .
