Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Att
kolesterolsänkande statiner har en gynnsam förebyggande effekt i fråga om kranskärlssjukdom eller slaganfall , bekräftas av en nyligen publicerad studie på friska försökspersoner med väsentligen normala lipidvärden .Ännu återstår dock mycket arbete innan behandlingsrekommendationer kan ges , bl a återstår att förklara statinernas verkningsmekanismer .Mats Eriksson har nyligen i Läkartidningen kommenterat statiners effekt för att förebygga hjärtinfarkt [ 1 ] .I fråga om primär prevention hade han då endast det föredrag som hölls vid hjärtkongressen i Orlando 1997 som underlag för sina kommentarer .Föredraget har nu publicerats och eftersom det – som Eriksson framhåller – innehåller anmärkningsvärda resultat kan det finnas anledning till ytterligare kommentarer som komplettering till Erikssons förtjänstfulla beskrivning av statiner och deras möjliga effekter vid ateroskleros [ 1 ] .Tidigare studierTre tidigare stora kliniska undersökningar har publicerats om effekten av statiner för att
förebygga ( ytterligare ) hjärtattacker hos patienter .Det är 4S , en sekundärpreventiv studie av patienter efter angina eller hjärtattack och med förhöjda blodlipider , följda under 5,4 år [ 2 ] ;WOSCOPS , en primärpreventiv studie av pravastatin hos män med förhöjda blodlipider , behandlade med pravastatin , följda under 4,9 år [ 3 ] ;CARE , en sekundärpreventiv studie av patienter efter en hjärtinfarkt med lätt förhöjda blodlipider , behandlade med pravastatin , följda under 5,0 år [ 4 ] .Samtliga dessa studier har visat att de använda statinerna minskade förekomsten av hjärtinfarkt eller andra negativa kardiovaskulära händelser med 25-35 procent i förhållande till behandling med placebo .Det finns ingen anledning att här gå in närmare på dessa undersökningar , då de tidigare har refererats och kommenterats på många håll .Texasstudien intressantDäremot kan det , som påpekats ovan , vara motiverat att något referera den nu publicerade , verkligt primärpreventiva undersökningen från
Texas , där friska frivilliga med normala eller obetydligt förhöjda lipider behandlades med lovastatin [ 5 ] .Studien genomfördes på friska frivilliga vid en flygvapenbas i Texas och vid en vårdcentral i Fort Worth , Texas .Den omfattade 6 605 kvinnor och män mellan 55 och 73 års ålder , som ansågs friska och hade blodlipider inom vad som ansågs vara normalgränser eller något däröver .Frivilliga patienter med okontrollerad hypertoni , sekundär hyperlipidemi och insulinkrävande diabetes , liksom de med mer än 50 procents övervikt , utelöts .Huruvida något EKG togs vid studiens början framgår ej , men samtliga deltagare var symtomfria .Den population från vilken försökspersoner och kontroller rekryterades omfattade 780 000 individer .Av dessa deltog 102 800 i screening för serumkolesterol , varav 6 605 individer togs ut och randomiserades – 3 304 ( 2 805 män , 499 kvinnor ) till lovastatin 20 eller 40 mg/dag , och 3 301 till placebo [ 2 803 män , 498 kvinnor ) .Redan vid planeringen av
studien bestämdes att i resultatredovisningen som » primär händelse » använda dödlig eller icke dödlig hjärtinfarkt , instabil angina och plötslig hjärtdöd tillsammans .Det betonas särskilt att instabil angina ingick i den primära händelsen .Som » sekundära händelser » definierades , var för sig , invasiva kranskärlsingrepp , instabil angina , dödlig och icke dödlig hjärtinfarkt , dödliga och icke dödliga kardiovaskulära händelser respektive kranskärlsepisoder samt död i hjärtinfarkt respektive i hjärt-kärlsjukdom .Undersökningen avbröts i förtid – efter en medianuppföljningstid av 5,2 år( 0,2-7,2 år ) för lovastatingruppen , och 5,2 år ( 0,1-7,2 år ) för placebogruppen – på grund av de gynnsamma resultaten i lovastatingruppen .När undersökningen avslutades hade försöksmedicineringen fortsatts av 71 procent ( 2 335 personer ) av dem som randomiserats till lovastatin , och av 63 procent ( 2 081 ) av dem som randomiserats till placebo .Skillnaden beror på att fler individer i placebogruppen
hade upplevt primära händelser , och att de – utanför studien – på inititativ av sin läkare kunde ha påbörjat medicinering med lipidsänkande läkemedel ( Tabell I ) .Resultatet av denna studie stämmer i huvudsak överens med tidigare undersökningar av effekten av statiner hos patienter med kranskärlssjukdom eller förhöjda lipider .En analys av relationen mellan utgångsvärde för lipider och resultat visar ingen skillnad mellan dem som har högre och dem som har lägre LDL ( lowdensity lipoproteins ) ;ännu mindre är skillnaden i fråga om variation i HDL( high-density lipoproteins ) .Rökare synes ha större nytta av lovastatin än icke rökare , och närmade sig de senares incidens av primär slutmätpunkt ( endpoint ) .När det gäller biverkningar var dessa inte särskilt anmärkningsvärda och förekom i bägge grupper i ungefär samma utsträckning – i lovastatingruppen slutade 449 personer medicinera på grund av biverkningar ( 13,6 procent ) , i placebogruppen 445 ( 13,8 procent ) .Det råder således
inget tvivel om att lovastatin har en gynnsam effekt ifråga om kranskärlssjukdom eller slaganfall även i denna grupp av friska frivilliga .Det bör dock vara ett memento att antalet icke kardiovaskulära dödsfall är fler i lovastatingruppen , även om de inte har någon specifik diagnos .Vilka är mekanismerna ?Denna undersökning ger , liksom många tidigare , resultat som gör att den mekanism enligt vilken statinerna påverkar sjukligheten måste diskuteras .Är det verkligen effekten på LDL och HDL som ger det gynnsamma resultatet ?Det finns ju många andra biologiska mekanismer som modifieras av statiner , bl a på trombocyter eller kärlendotelet .Det är också anmärkningsvärt att i denna asymtomatiska population med i det närmaste normala lipidvärden , en sänkning av totalkolesterol eller LDL-kolesterol med omkring 30 procent inte hindrar en incidens av kranskärlssjukdom som är cirka två tredjedelar av incidensen i den grupp där lipidvärdena var oförändrade .Trots påtaglig sänkning av lipidvärdena
insjuknar alltså i alla fall cirka 60 procent i kardiovaskulär sjukdom .Avsaknaden av relation mellan lipidernas behandlingsvärden och utgångsvärden är också värd att notera .Som författarna påpekar hade placebogruppen en primär slutmätpunkt motsvarande 11 händelser per 1 000 patientår , medan gruppen som behandlades med lovastatin uppvisade 7 händelser per 1 000 patientår .Trots den betydande reduktionen av LDL , och ökningen av HDL , hos lovastatingruppen förekom således fortfarande en betydande kärlsjuklighet .Vilka sekundära händelser man än räknade på blev resultatet ungefär detsamma .Trots minskningen kvarstod i alla fall kärlsjukligheten hos mellan två tredjedelar och tre fjärdedelar i den behandlade gruppen .Resultaten för statinerna kan därför knappast användas för att hävda att kolesterol är av störst betydelse i fråga om risk för ateroskleros ( i form av kranskärlssjukdom ) .Balanserat synsättI en ledare [ 6 ] i samma nummer av JAMA som studien från Texas publicerades
, anlägger Pearson en mera kritisk attityd till entusiasmen över resultaten med statiner .Han stryker under vikten av en balanserad syn på vad som kan vinnas med statinterapi i fråga om den primära risken för hjärtattack .Som flera andra författare [ 1 , 7 , 8 ] framhåller han också betydelsen av att ytterligare studera hur dessa nya medel verkar .Detta kan inte nog betonas , i synnerhet som det även vid mycket framgångsrik statinterapi finns ett stort antal patienter som fortfarande utvecklar den hjärtattack som man vill förebygga .De många studier som visat att statiner minskar incidensen av många manifestationer av ateroskleros har utgått ifrån att det är statinernas lipidsänkande effekt som gett det gynnsamma resultatet .Olika försök att utfärda rekommendationer för när statiner skall användas i förebyggande syfte – både i primär och i sekundär prevention – är också baserade på blodets lipidnivå , framförallt LDL och HDL .Flera studier har emellertid ända sedan 4 S visat att den
gynnsamma effekten på kliniska variabler inte varit bunden till lipidnivån före behandling eller till förändringar under behandling .Redan 1996 påpekade Vaughan , Murphy och Buckley [ 7 ] att statinerna hade andra biologiska effekter än att sänka blodets lipidinnehåll .Liksom Mats Eriksson [ 1 ] har Rosenson och Tangney [ 8 ] ytterligare beskrivit de olika mekanismer där statiner kan gripa in på ett sätt som är av betydelse för både ateroskleros och trombosbildning ( Tabell II ) .Förhållandet att statinerna har ett så brett spektrum av verkningsmekanismer är inte bara av akademiskt intresse , eftersom det tycks vara så att olika statiner påverkar dessa andra mekanismer i olika omfattning .Om det – för att ta ett exempel – är så att en större eller mindre del av statinernas gynnsamma effekter beror på deras ( olika ) inverkan på trombocytfunktionerna , då är det viktigt att ikliniska prövningar undersöka vilka statiner som har störst klinisk effekt .Detta kommer att fordra stora och långvariga
undersökningar innan definitiva rekommendationer kan avges .Tabell I. Effekt av lovastatin på död och kärlsjukdom hos 5 608 män och 997 kvinnor under 5,2 år ( AFCAPS/TexCAPS ) .Efter Downs och medarbetare [ 5 ] .1 ) Innebärande 27 procent fler medicinska , icke kardiovaskulära dödsfall i lovastatingruppen än i placebogruppen .CABG/PTCA = kranskärlsingrepp , AMI = akut hjärtinfarkt , CVE = kardiovaskulära händelser .* = patientår .Tabell II .Mekanismer som statiner inverkar på i varierande omfattning – utöver att sänka LDL och höja HDL .Efter Rosenson och Tangney [ 8 ] .
