Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Tabell
I. Inställning till behandling av mödrar och barn i graviditetsvecka 23 och 24 , under åren 1996-97 samt 1998 , vid 37 av 39 kliniker .En enkät visar att under det senaste året har inställningen ändrats mot en mer aktiv behandling av mödrar och barn med 24 veckors graviditetstid , under det att man är ytterst restriktiv till all behandling i vecka 23 .Antalet kliniker som handlägger fall av extremt kort graviditetslängd minskar ; det är nu endast tre kliniker , utöver sju regionkliniker .År 1989 anordnade Socialstyrelsen en konferens om behandling av mödrar och barn vid extremt kort graviditetstid , som resulterade i en rekommendation att ej behandla mödrar på fetal indikation före utgången av den 25:e graviditetsveckan .Barnen skulle dock behandlas individuellt [ 1 ] .Detta ledde till att dessa mödrar som regel ej remitterades till centrala kliniker med full utrustning för neonatal intensivvård , att de ej övervakades med kardiotokografi , CTG , under förlossningen och att kejsarsnitt
på fetal indikation ej utfördes .Under två år , 1990-1992 , undersöktes utfallet av alla graviditeter i Sverige som avslutades efter 23 fulla graviditetsveckor och där barnen vägde ?1 000 g vid födelsen .Man registrerade dödlighet och sjuklighet , och hos överlevande undersöktes barnens hälsotillstånd vid 3 års ålder [ 2 , 3 ] .Resultaten redovisas i en artikel i detta nummer av Läkartidningen [ 4 ] .Flertalet kliniker följde under denna tid rekommendationen från Socialstyrelsen från 1989 [ 1 ] .Under denna period användes ytterst sällan kortisonbehandling till mödrarna för att påskynda lungmognaden , och behandling med ytspänningsnedsättande substanser var ej allmänt tillgänglig .Under åren 1992-96 frångick man vid två regionsjukhus , Umeå och Uppsala , den tidigare rutinen och började behandla alla mödrar med en graviditetstid av 23-24 fulla veckor intensivt [ 5 ] .Man remitterade mödrarna med hotande förtidsbörd till dessa regionsjukhus , förlossningarna övervakades med CTG och
kejsarsnitt på fetal indikation gjordes på 8 av 63 mödrar .Alla barn som föddes behandlades vid behov med snabb återupplivning , oftast med tidig intubation .Assisterad mekanisk ventilation gavs till alla barn utom två .Antalet överlevande barn ökade kraftigt jämfört med undersökningen 1990-1992 .Av levande födda barn i vecka 23 överlevde nu 8 av 22 barn ( 35 procent ) jämfört med 4 av 47 barn ( 9 procent ) åren 1990-92 , och av levande födda barn i vecka 24 överlevde nu 23 av 41 barn ( 56 procent ) jämfört med 25 av 90 barn ( 28 procent ) åren 1990-92 .Ny rekommendation 1997Resultaten från denna undersökning redovisades vid ett möte i Svensk perinatalmedicinsk förening år 1997 .Vid detta möte kom en expertpanel fram till att den tidigare rekommendationen borde ändras så att alla kliniker rekommenderades att i det enskilda fallet själva avgöra vilken behandling som skulle ges till mödrar och barn i de kritiska graviditetsveckorna 23 och 24 .En enkät skickades 1998 till samtliga klinikchefer
vid kvinnokliniker som har en ansluten neonatalavdelning .Enkäten rörde inställningen vid kliniken till :* transport av mödrar före förlossning vid hotande förtidsbörd vid 23 och 24 fulla graviditetsveckor till regionsjukhus eller motsvarande ;* handläggningen av förlossningen avseende övervakning med CTG ;* kejsarsnitt på fetal indikation ;* assisterad ventilation till barn som saknade spontanandning vid födelsen .Två alternativa möjligheter angavs :1 .alltid , det vill säga om man alltid vid kliniken genomförde åtgärderna enligt ovan ;2 .enstaka fall , det vill säga om mani enstaka fall av komplicerade graviditeter vidtog de angivna åtgärderna .Man efterfrågade situationen separat för åren 1996-1997 och för år 1998 .Ändrad inställning under senaste åretSvar på enkäten inkom från samtliga tio kliniker som tar emot mödrar i dessa graviditetsveckor .Sju är regionsjukhus och tre länssjukhus med neonatal intensivvårdsavdelning .Av övriga 28 kliniker med neonatalvård , och som remitterar
mödrarna före förlossningen , erhölls svar från 26 kliniker .Eftersom det visade sig att inställningen till behandlingen ej skilde sig mellan de kliniker som remitterade mödrarna och de kliniker som tog emot mödrarna redovisas resultaten gemensamt för samtliga kliniker i Tabell I.Den nuvarande inställningen i Sverige är således att mödrar som har en graviditetstid av 24 fullgångna veckor remitteras till ett fåtal kliniker i landet med fullt utbyggd neonatal intensivvård .Mödrarna övervakas oftast med CTG , och om fostrets tillstånd är hotat genomförs kejsarsnitt .Barnen behandlas med intensivvård redan vid födelsen .Under det senaste året har inställningen ändrats mot en ökad aktivitet .I graviditetsvecka 23 är de flesta kliniker restriktiva med alla dessa åtgärder , nu liksom tidigare .Centralisering av vård i fall av kort graviditetstidEtt resultat av den svenska undersökningen av utfallet av graviditeter med extremt kort graviditetstid var att det var önskvärt att vården av
dessa mödrar och barn centraliserades till kliniker med stor erfarenhet av denna vård [ 2 ] .Resultatet av enkätundersökningen visar att detta synes vara fallet i dag .Endast tre länssjukhus med neonatal intensivvård tar numera emot dessa mödrar .En ytterligare centralisering till landets regionsjukhus synes dessutom vara på väg .Inställningen till graviditeter med en graviditetstid av 24 fullgångna veckor har förändrats , och en allmän ökning av aktiviteten har skett .Orsaken är en snabb utveckling av nyföddhetsvården och förbättrade vårdresultat .Numera kan man räkna med en mortalitet på cirka 45 procent [ 5 ] .Enligt uppgifter från Medicinska födelseregistret har också en klar ökning av antalet överlevande barn i denna gestationsålder skett i vårt land under åren 1992-96 [ Petra Otterblad-Olausson , Stockholm , pers medd 1998 ] .I graviditetsvecka 23 är dock inställningen mera avvaktande , och kejsarsnitt på fetal indikation genomförs som regel ej .Detta motiveras bland annat av att
mortaliteten bland barnen idenna gestationsålder fortfarande är hög , cirka 65 procent [ 5 ] .Handikapp hos de överlevande barnenMan måste dock ha uppmärksamheten riktad inte enbart på överlevnaden utan även på eventuella handikapp hos de överlevande barnen .Från England rapporterades nyligen en områdesbaserad undersökning , där man under åren 1990-94 hade en kraftigt ökad överlevnad i gestationsåldrarna 23-25 veckor jämfört med perioden 1984-1989 ( 42 procent mot 27 procent ) [ 6 ] .Samtidigt såg man en kraftig ökning av handikapp bland de överlevande barnen , från 38 procent under perioden 1984-89 till 68 procent under perioden 1990-94 .Ökningen av handikapp berodde framför allt på en ökning av antalet barn med synskador : blindhet på grund av retinopati som ökade från 4 procent till 18 procent , svår myopi som ökade från 4 procent till 15 procent och skelning som ökade från 8 procent till 13 procent .Andelen barn med cerebral pares var oförändrad , det vill säga 21 procent mot 18 procent
under de två perioderna .Det är därför angeläget att inte enbart registrera antalet överlevande barn utan också registrera antalet barn med handikapp .Att barn födda i denna mycket tidiga graviditet löper mycket stor risk för bestående men gör det nödvändigt att följa barnens utveckling noga , och att tidigt sätta in behandling mot eventuella handikapp för att på så sätt optimera barnens fortsatta liv .
