Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Mer
dokumentation och fler studier kan ge svaretAmnioninfusion vid förlossning används i mycket begränsad utsträckning i Sverige , medan det finns stor erfarenhet av metoden i USA .Den används hos oss huvudsakligen vid oligohydramnios kopplad till typiska CTG-förändringar hos fostret .En enkät till landets förlossningsenheter visar att de kliniker som har störst erfarenhet av metoden är nöjda medan det i övrigt råder osäkerhet .Därför är det viktigt att erfarenheterna dokumenteras och sprids och att fler skandinaviska prospektiva studier genomförs .Tillstånd av oligohydramnios åtföljs ofta av variabla decelerationer på CTG( kardiotokografi ) under förlossning som tecken på ökat direkt tryck på fostrets navelsträng [ 1 , 2 ] .Oligohydramnios är vanligare efter fullgången graviditetslängd och upptäcks inte sällan vid ultraljudsundersökning på grund av överburenhet .I andra fall kan man vid amniotomi finna att det inte kommer något fostervatten .Oligohydramnios kan då bekräftas med en ultraljudsundersökning på förlossningsavdelningen .Oligohydramnios medför en ökad risk för asfyxi hos fostret och en ökad frekvens av akuta kejsarsnitt [ 2 , 3 ] .Genom att intrapartalt via en tunn kateter genom cervix tillföra fysiologisk koksaltlösning kan den intrauterina vätskemängden normaliseras och CTG-förändringarna försvinna [ 4-6 ] .Amnioninfusion kan ges även innan fosterhinnan brustit , till exempel vid omoget cervixstatus , via transabdominell infusion .Lovande resultat har erhållits vid sådan behandling [ 7 ] , som dock är ovanlig än så länge och inte diskuteras i den här artikeln .Tjockt mekoniumVid tillstånd av kraftig mekoniumtillblandning av fostervattnet finns ökad risk för mekoniumaspirationssyndrom , ett allvarligt tillstånd som ofta kräver neonatal intensivvård [ 8 ] .Om även grav oligohydramnios föreligger är mekoniet extra koncentrerat samtidigt som navelsträngskompression kan ge en vagal stimulering som orsakar aspiration av mekonium intrapartalt [ 8 , 9 ] .Genom att
med amnioninfusion späda ut mekoniet har det påvisats att förekomsten av mekonium nedanför stämbanden hos de nyfödda barnen minskar samtidigt som risken avtar för utveckling av klinisk fulminant mekoniumaspiration [ 9 , 10 ] .I USA har minst 200 000 behandlingar genomförts , i huvudsak på de två nämnda indikationerna [ 11 ] .Glantz och medarbetare har i en metaanalys av de 14 största prospektiva studierna [ 12 ] konstaterat att metoden är effektiv när man vill minska risken för » fetal distress » ( definierad som sena decelerationer , uttalade variabla decelerationer eller instrumentella förlossningar ) samt att den ger en sänkt frekvens akuta kejsarsnitt .En aktuell metaanalys av Dye och medarbetare [ 13 ] innefattar fem prospektiva studier inriktade på amnioninfusion för att förebygga komplikationer av mekonium .Man fann en påtagligt minskad förekomst av barn med mekonium nedanför stämbanden jämfört med kontroll [ oddskvot 0,13 ] .Motsvarande oddskvot var 0,20 avseende etablerad mekoniumaspiration
i den behandlade gruppen jämfört med kontroll .Persson-Kjerstadius och medarbetare har genomfört en svensk prospektiv , randomiserad undersökning [ 14 ] omfattande 136 kvinnor med oligohydramnios , inkluderande även de fall då man ännu ej sett några variabla decelerationer som tecken på navelsträngskompression .Man påvisade en mindre förekomst av CTG-förändringar i förlossningens första del samt en lägre frekvens sectio i gruppen som erhållit amnioninfusion .Andelen vakuumextraktioner var dock större .Inga skillnader sågs när det gällde Apgarpoäng eller syra-basstatus i navelsträngsartärblod .Profylaktisk amnioninfusion vid oligohydramnios på detta sätt , utan att variabla decelerationer uppträtt eller särskilt tjockt mekonium föreligger , avråder man ifrån i en annan randomiserad studie [ 15 ] .I den såg man inte några positiva effekter av en sådan regim .Endast 22 procent av patienterna med ett AFI( amniotic fluid index ) under 5 cm utvecklade variabla decelerationer
, och författarna anser att behandling därför bara bör ges då CTG-förändringar uppstått .Strong och medarbetare [ 6 ] rekommenderar dock en mer profylaktisk inställning och menar att man försämrar möjligheterna till framgång om man avvaktar tills CTG-förändringar väl uppträtt .Amnioninfusion är inte effektiv vid andra typer av navelsträngskomplikationer än de som orsakats av för lite fostervatten , t ex äkta navelsträngsknut eller navelsträng som är hårt åtdragen runt halsen [ 16 ] .Därför bör AFI bestämmas med ultraljud före en eventuell behandling .Det har spekulerats i huruvida amnioninfusion skulle skynda på förlossningsförloppet , men en metaanalys av elva studier visar ingen skillnad i förlossningstid jämfört med kontrollerna [ 17 ] .Enkät till förlossningsenheterTrots den relativt stora erfarenheten i USA samt på senare tid även i Europa [ 18 ] har metoden använts i högst begränsad utsträckning i Sverige .För att utreda varför , gjordes 1966 en enkätundersökning riktad till landets
samtliga förlossningsenheter .I följebrevet ombads den för förlossningen direkt ansvariga läkaren att svara på frågorna .Svarsfrekvensen var mycket hög – av 62 tillfrågade enheter svarade 61 .Tjugotvå av dem hade erfarenhet av metoden .Den dominerande erfarenheten hade två universitetssjukhus med cirka 200 respektive 100 behandlingar och ytterligare fyra kliniker med mellan 15 och 45 behandlingar var .Man kan uppskatta att sammanlagt cirka 500 kvinnor fått behandlingen i Sverige .Indikationerna var vanligen CTG-förändringar ( variabla decelerationer ) i samband med känd oligohydramnios även om nio kliniker också räknade tjockt mekonium som behandlingsindikation .Som vanliga kontraindikationer angavs preeklampsi , infektionstecken , sätesändläge och flerbörd .Arton kliniker hade utarbetat ett särskilt PM och sex hade ett speciellt protokoll som fylldes i .Infusionen , vanligen kroppstempererad , gavs oftast genom en intrauterin tryckkateter så att trycket samtidigt kunde kontrolleras
.Fem kliniker använde övertrycksinfusion ( vanligen via blodvärmare ) medan 16 kliniker infunderade med självtryck .Det vanligaste är att infundera 500 ml , ibland med en senare påfyllning av halva mängden .Som positiva resultat angavs bl a » förbättrat CTG » och » färre kejsarsnitt/vakuumextraktioner » .Bland de negativa kommentarerna förekom » ändå ofta kejsarsnitt » , » begränsat användningsområde » och » låser patienten » .En klinik nämnde ett fall av smärta och CTG-förändring .Man utförde sectio varvid ett fullt vitalt barn hämtades ut .Ett fall av pyrexi rapporterades .En klinik angav att man upplevt en allvarlig komplikation [ 19 ] .Det rörde sig om en patient med uttalad preeklampsi som under amnioninfusionen utvecklat lungödem .Orsakssambandet var dock oklart .I Riskronden [ 20 ] har detta fall kommenterats , tillsammans med lämpliga försiktighetsåtgärder i samband med amnioninfusion .KomplikationerI amerikanska studier har angivits en relativt hög biverkningsfrekvens i form
av ökat intrauterint tryck [ 21 , 22 ] .Många centra i USA beskriver att man ger amnioninfusion utan samtidig intrauterin tryckmätning [ 11 ] vilket torde kraftigt öka den risken .Navelsträngsframfall [ 23 ] har beskrivits men förekomsten anses inte vara ökad jämfört med ett kontrollmaterial [ 24 ] .Ett fall av hjärt-lungsvikt [ 25 ] samt fyra fall av fostervattenemboli är rapporterade i USA [ 26 , 27 ] .Kausalsambandet är dock svårt att säkert klarlägga .I två av fallen med fostervattenemboli hade kvinnan förlossningsepidural .Hos den ena av dessa patienter hade man problem i form av hypotension i samband med epiduralanvändningen .Med tanke på beskrivna erfarenheter och komplikationer kan man dra en del slutsatser :Det är viktigt att alltid använda samtidig intrauterin tryckmätning för att minimera risken för polyhydramnios och hyperton uterus .Vidare är det lämpligt att mäta AFI före och gärna efter behandling dels för att se om patienten har manifest oligohydramnios och dels för
att efter första infusionen bedöma om tillräcklig mängd vätska finns intrauterint med tanke på t ex stort läckage via cervix .Denna information kan styra en eventuell påfyllnad av vätska .Om huvudet är väl inställt så att ett minimum av fostervatten/koksaltlösning läcker behöver inte särskilt stor mängd vätska tillföras .Strong och medarbetare [ 4 ] fann att 250 ml amnioninfusion gav en genomsnittlig ökning av AFI på 4,3 cm .Samma volym var den som genomsnittligt behövdes i Miyazakis studie [ 23 ] för att variabla decelerationer utlösta av oligohydramnios skulle försvinna .Flera av de kvinnor som drabbats av fostervattenemboli , eventuellt orsakad av amnioninfusion , har erhållit stora sammanlagda infusionsmängder [ 25 , 27 ] .Viss försiktighet kan rekommenderas vid samtidig användning av epiduralanalgesi på grund av risk för blodtrycksfall och därmed ökad risk för intravasal infusion [ 27 ] .Det har framförts viss tveksamhet angående behandling vid tidigare sectio då man befarat att införsel av kateter samt utspänning av uterus skulle öka risken för uterusruptur .Dock finns det inte stöd i litteraturen för en sådan ökad risk [ 28 , 29 ] .På grund av sannolikt ökad risk för bieffekter och svårighet att upptäcka eventuella komplikationer hos en sjuk patient avråds från behandling vid svår preeklampsi [ 19 , 20 ] .Amnioninfusion anses ej ge ökad risk för infektion [ 30 ] men bör ej ges vid manifest korioamnit [ 11 ] .Metoden är vidare olämplig vid tecken på placentaavlossning eller manifest asfyxi hos barnet , då amnioninfusion kan fördröja ett snabbt ingripande [ 11 , 20 ] .Infusionen kan ges med hjälp enbart av gravitationen .Om infusionspump ändå används bör extra försiktighet visas då de flesta av de publicerade fallen av fostervattenemboli samt hjärt- och respirationssvikt har förekommit när infusionspump använts [ 19 , 25 , 27 ] .En metod för Sverige ?Med ledning av publicerade studier och det faktum att de svenska förlossningskliniker som hade störst erfarenhet
av metoden är klart nöjda med behandlingen borde svaret på frågan om metoden är något för Sverige vara ett ja .Det är angeläget att de kliniker som istörre skala fortsätter att använda amnioninfusion sprider sina erfarenheter och att alla kliniker noggrant protokollför sina patienter så att man kan samla kunskaperna .Det finns också behov av fler prospektiva studier under skandinaviska förhållanden .
