Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Stora
variationer i preparatval och förbrukning mellan sjukhusenAntibiotikaförbrukningen ( beräknad som DDD , definierade dygnsdoser ) på 26 större sjukhus i Sverige har från 1990 till 1998 sjunkit med genomsnittligt 25 procent , och på ett av sjukhusen med så mycket som 61 procent .Den genomsnittliga andelen tetracykliner och penicilliner , i procent av totalförbrukningen , minskade med 5 respektive 7 procentenheter , medan den genomsnittliga andelen cefalosporiner och kinoloner ökade med 7 respektive 4 procentenheter .Mellan de enskilda sjukhusen varierade förbrukningen av kinoloner och tetracykliner fyra gånger .Det finns en stark korrelation mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling [ 1 ] .I Sverige har vi hittills varit förskonade från stora problem med resistenta bakteriestammar till följd av förskrivningsvanor för antibiotika och kontinuerlig övervakning av resistenssituationen bl a genom verksamheten i Strama ( Strategigruppen för rationell antibiotika-användning och
minskad antibiotikaresistens ) och RAF ( Referensgruppen för antibiotikafrågor ) .Det är dock viktigt att kontinuerligt följa antibiotikaförbrukningen för att reducera framtida problem .De vanligaste antibiotika i slutenvård i Sverige idag är penicilliner , cefalosporiner , tetracykliner och kinoloner ( se Tabell I ) .Plasmidmedierad resistens mot kinoloner har nu påvisatsTetracykliner och kinoloner är antibiotika med brett spektrum , vilka vid infektionsbehandling också påverkar tillväxten av många olika sorters bakterier i normalfloran .Det är då risk för att dessa utvecklar resistens mot använt antibiotikum .En av orsakerna till den ökade användningen av kinoloner har säkert varit en allmänt utbredd uppfattning att plasmidburen resistens mot kinoloner inte förekommer , beroende på att de resistensmekanismer som hittills beskrivits orsakas av kromosomala mutationer .Martínez och medarbetare [ 2 ] har emellertid rapporterat att plasmidmedierad resistens mot kinoloner nu påvisats i kliniska
isolat och att man in vitro kan konstruera plasmidmedierad resistens mot kinoloner i Escherichia coli .Man kan därför befara att plasmidburen resistens mot kinoloner kommer att spridas till många flera kliniska isolat .Ett annat problem med användningen av kinoloner är att de inte bryts ned i naturen , eftersom de är syntetiskt framställda [ 3 ] .Tetracyklin ansamlas också i miljön eftersom de vanligaste resistensmekanismerna innebär att tetracyklin pumpas ut ur cellen .Preparatet kommer därför att ansamlas utanför bakterierna och inte brytas ned [ 4 , 5 ] .Tetracykliner har också många biverkningar .Tabell I. Förbrukning av olika antibiotika i procent av den totala antibiotikaförbrukningen 1990 och 1998 .Tabell II .Studerade sjukhus efter gammal länsindelning .Antibiotikaförbrukningen på sjukhus har studeratsVi har studerat hur antibiotikaförbrukningen på 26 geografiskt spridda sjukhus i Sverige ( Tabell II ) har ändrats från 1990 till 1998 , och hur olika antibiotika har använts
på de olika sjukhusen .Vi har härvid speciellt studerat förbrukningen av kinoloner , tetracykliner , penicilliner och cefalosporiner .Med antibiotika menas preparat som har ATC-koden J01 och dess undergrupper .Indelning av dessa undergrupper skedde i 4-ställig ATC-kod enligt Fass-97 .Statistik över antibiotikaförbrukningen på sjukhusen inhämtades för 1998 från Apoteket AB .Statistik för 1990 inhämtades från respektive sjukhus eftersom den inte längre kan erhållas från Apoteket AB centralt .Antibiotikaförbrukningen mäts i DDD , definierade dygnsdoser .En DDD är definierad som den förmodade genomsnittliga dygnsdosen , då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation .Deltagande 35 sjukhus tillfrågades om data .Av dessa svarade 32 ( 91 procent ) .Till följd av sammanslagningar och stora omorganisationer under den studerade perioden bortföll fyra av dessa .Av 28 måste ytterligare två uteslutas på grund av ej bevarad statistik .De ingående sjukhusen är listade i Tabell II .Sjukhusen
är kodade 1-26 .Förbrukningen minskad med i genomsnitt 25 procentFigur 1 visar skillnaderna i totalförbrukningen av antibiotika vid de olika sjukhusen mellan 1990 och 1998 .Genomsnittligt har antibiotikaförbrukningen minskat med 25 procent .Förändringar i förbrukningen mellan 1990 och 1998 varierade mellan de olika sjukhusen , från en ökning med 1 procent till en minskning med 61 procent .De tre sjukhusen med de minsta förändringarna var stora universitetssjukhus .Tabell I visar den genomsnittliga förbrukningen av olika antibiotika vid de 26 sjukhusen , i procent av totalförbrukningen , 1990 och 1998 .Av Tabell I framgår att procentandelen penicilliner och tetracykliner har sjunkit med 7 respektive 5 procentenheter , medan procentandelen kinoloner och cefalosporiner ökat med 4 respektive 7 procentenheter .Om data i stället återges som procentandelar av DDD/1 000 vårddagar erhålls identiska diagram .Stora skillnader i förbrukning på de olika sjukhusenI Figur 2 och Figur 3 jämförs
förbrukningen av tetracykliner respektive kinoloner på de olika sjukhusen .Det var mycket stora skillnader mellan sjukhusen både 1990 och 1998 .År 1990 uppgick andelen tetracykliner till lägst8 procent och högst 30 procent av den totala antibiotikaförbrukningen , och andelen kinoloner till lägst 0 procent och högst 13 procent .Under 1998 utgjorde tetracykliner som lägst 7 procent och som högst 22 procent av den totala antibiotikaförbrukningen , och kinoloner som lägst 10 procent och som högst 22 procent .Figur 4 visar skillnaden i förbrukningen av dessa antibiotika mellan 1990 och 1998 på de olika sjukhusen .Ett av sjukhusen hade minskat sin tetracyklinkonsumtion med 22 procent , men visade samtidigt den högsta ökningen av kinolonkonsumtionen med knappt 11 procent .Korrelation mellan förbrukning och resistensutvecklingSambandet mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling har undersökts och diskuterats intensivt de senaste åren och lett till uppmärksamhet kring den rationella
användningen av antibiotika .Strama har genom sitt uppföljningsarbete visat att antibiotikakonsumtionen minskat mellan 1993 och 1997 och att frekvensen penicillinresistenta pneumokocker inte ökat under 1990-talet [ 6 , 7 ] .Man har sett att det finns en korrelation mellan förbrukning och resistensutveckling [ 1 ] .Figur 1 .Antibiotikaförbrukning 1998 i procent av förbrukningen 1990 .Figur 2 .Förbrukning av antibakteriella tetracykliner i procent av totalförbrukningen 1990 och 1998 .Ökad förbrukning av kinoloner och minskad av tetracyklinerVår undersökning visar att förbrukningsandelarna för tetracykliner och penicilliner minskade från 1990 till 1998 , men ökade för kinoloner och cefalosporiner .Vi fann dock stora ( genomsnittligt två- till trefaldiga ) skillnader i förbrukningen av kinoloner och tetracykliner mellan olika sjukhus både 1990 och 1998 .Skillnaderna mellan de olika sjukhusen när det gäller antibiotikaförbrukningen kvarstår alltså sedan 1986 , då Janson och Sköld utförde en
liknande studie [ 8 ] .Tetracyklinförbrukningen minskade på alla utom två av sjukhusen mellan 1990 och 1998 .Detta måste uppfattas som mycket positivt .Att tetracyklinförbrukningen minskat kan troligen bero på den stora uppmärksamheten kring tetracyklinresistensutveckling och preparatgruppens negativa effekt på normalfloran [ 4 , 9 ] .Ökad fotosensibilitet vid behandling , inlagring i det växande skelettet samt missfärgning av tänderna hos vissa patientgrupper kan vara andra orsaker till minskad tetracyklinförbrukning .Risk för kinolonresistens hos pneumokockerDen ökade förbrukningen av kinoloner och cefalosporiner medför ökad risk för resistensutveckling hos t ex pneumokocker , där kinoloner kan vara ett alternativ för behandling av penicillinresistenta stammar .Kinolonresistensen hos pneumokocker verkar enligt en nyligen genomförd in vitro-studie av Davies och medarbetare [ 10 ] uppkomma stegvis , så att exponering för låga doser kinoloner först leder till uppkomst av lågresistenta
stammar vilkas resistens sedan ökar .På samma sätt verkar cefalosporinkonsumtion selektera ökad cefalosporinresistens hos pneumokocker [ 11 ] .Dessa resistensutvecklingsmekanismer talar för att det är speciellt viktigt att försöka minska användningen av kinoloner och cefalosporiner för att hindra utvecklingen av resistens mot dessa antibiotika .Vi misstänker att man övergått från penicillin till kinolon- och cefalosporinpreparaten med brett spektrum för att kunna korta vårdtiderna .En annan orsak till att antibiotika med brett spektrum numera används mera frikostigt i sluten vård kan vara att dessa patienter nu är sjukare än tidigare .Reduktionen i penicillinförbrukning är inte nödvändigtvis positiv , eftersom de flesta penicillinsorter har smalt spektrum och låg biverkningsfrekvens och därför är utmärkta förstahandspreparat .Program för minskad resistensutvecklingStrama och RAF har utarbetat ett program mot multiresistenta bakterier i svensk hälso- och sjukvård .( Se RAFs hemsida :http://www.ltkronoberg.se/ext/raf/MR
B/index . html )I inledningen till detta program framhålls att det finns skäl att tro att man med ett genomtänkt handlande kan begränsa problemet även fortsättningsvis i de nordiska länderna .Läkemedelskommittéer och Stramagrupper som arbetar med dessa frågor i alla landsting har säkerligen bidragit till att minska den totala antibiotikaförbrukningen men också arbetat för en mer rationell användning av antibiotika .Det är därför mycket viktigt att det finns ekonomiska resurser vid landstingen för att fullfölja Stramas , RAFs och läkemedelskommittéernas fortsatta mycket viktiga arbete för att minska resistensutvecklingen .Figur 3 .Förbrukning av antibakteriella kinoloner i procent av totalförbrukningen 1990 och 1998 .Figur 4 .Differensen i förbrukning av tetracykliner och kinoloner mellan 1990 och 1998 i procent .
