Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
N
Y A B Ö C E R K 5822 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 51-52 ? Psykoterapeutiskt nytänkande Clarence Crafoord, red. På lång sikt. Fem fallstudier av tidig personlighetsstörning i långtidspsykoterapi. 344 sidor. Stockholm: Natur och Kultur, 1999. Pris ca 335 kr. ISBN 9127-077551. Recensent: Jan-Otto Ottosson, professor emeritus, Göteborg. S igmund Freud ansåg att patienter med svårigheter att etablera nära relationer saknade förutsättningar att medverka i psykoanalys. Med dagens språkbruk gäller det tidiga personlighetsstörningar som kan vara av border-lineeller narcissistisk typ. Författarna till denna bok har utmanat Freuds uppfattning och redovisar sina första fem fall där en psykoanalytiskt orienterad psykoterapi har kunnat genomföras. Teori, praktik, analys Boken har tre delar. I den första delen redovisas den traditionella psykoanalytiska tankemodellen för uppkomst av tidiga personlighetsstörningar som framför allt är präglad av Melanie Klein. Den andra innehåller de fem
fallstudierna refererade av var sin kvinnliga analytiker. Gemensamt för patienterna är att de upplevt särpräglade föräldrarelationer och att en rad havererade relationer senare under livet fött misstänksamhet, avståndstagande, upplevelse av tomhet och meningslöshet, hos en del raseri, promiskuitet och självdestruktivitet. Särskilt instruktiv är beskrivningen av överföring och motöverföring. Genom projektiv indentifikation uppfylls terapeuterna av samma vanmakt, ilska och resignation som patienterna. Känslorna överförs sedan till patienterna som blir besvikna och känner sig övergivna. Alla skildringarna visar en beundransvärd uthållighet, självkritik och förmåga hos analytikerna att respektera psykoterapins ramar, att stå emot ett utagerande av egen irritation eller ömhet, liksom att behärska uttryck för leda och sömnighet vid känslofattiga passager. Bokens sista del presenterar väl genomarbetade epikritiska analyser, där terapiernas förlopp återförs på den teoretiska modellen.
Den övergripande principen är att relationer är en förutsättning för mänsklig utveckling; uppstår inga relationer blir det endast upprepning. Hade patienterna efter fyra till sex års terapi fått en mer nyanserad syn på sig själva och omgivningen i stället för den tidigare omväxlande svarta eller vita? Så långt man kan bedöma av fallstudier förefaller det så, åtminstone för de tre patienter som kunde följas upp efter terapin. Det är synd att man inte konsekvent gjort en uppföljning och då använt samma strukturerade bedömning som efter terapins slut. Den utbredda pornografin i samhället belyser en allt vanligare relationsproblematik och ångest inför närhet. Enligt mångas intryck förekommer tidiga personlighetsstörningar i ökad omfattning på psykiatriska mottagningar. Sekundära symtom i form av bl a depression, ångest och missbruk är mest framträdande, och den underliggande personlighetsstörningen blir inte alltid diagnostiserad, än mindre behandlad. Omotiverad rekommendation Boken slutar
med en rekommendation att alla som arbetar inom den psykiatriska vården borde ta sig an två av dessa patienter på det sätt som beskrivs i boken. Enligt min mening är detta att ställa kraven för högt. Redan i dag ger psykiatrins personal med växlande framgång symtomatisk behandling åt dessa patienter. En analytiskt orienterad långtidspsykoterapi skulle fordra handledningsresurser som vid Stockholms läns landstings psykoterapiinstitut. Sådana saknas vid flertalet psykiatriska mottagningar i landet. En jämförelse med resultaten av dialektisk beteendeterapi bör också ha gjorts innan praktiska rekommendationer kan utfärdas. Pionjärinsats Författarna har gjort en pionjärinsats genom att de utmanat den traditionella synen på när psykoanalytiskt orienterad psykoterapi kan användas. Framställningen är genomgående väl förankrad i den kliniska verkligheten och svåra teoretiska resonemang framställs på ett lättillgängligt sätt. Eftersom överföring och motöverföring förekommer i alla relationer
är boken lämplig för alla som arbetar med eller utbildar sig i olika former av psykoterapi. · Självklar bok för alla i vårdyrken Barbro Beck-Friis, Peter Strang, red. Palliativ medicin. 2:a upplagan. 397 sidor. Stockholm: Liber, 1999. ISBN 9147-04943X. Recensent: Ulla Söderström, allmänläkare, Umeå. F ör fyra år sedan hade jag glädjen att anmäla den första svenska läroboken i palliativ medicin. Denna har nu kommit i en ny något utvidgad och omarbetad upplaga. Redan den första upplagan var en positiv upplevelse där redaktörerna Barbro Beck-Friis och Peter Strang lyckats med den svåra konsten att trots många författare hålla samman ämnet. Utökad upplaga En kritik när det gällde den första upplagan var att man koncentrerat intresset på cancerpatienter, så att det kunde uppfattas som om palliativ vård endast gällde denna patientgrupp. Detta har nu modifierats genom ett par avsnitt som behandlar palliation även hos andra patientgrupper. Många patienter med andra sjukdomar
upplever smärta, ångest och andra symtom i synnerhet i livets slutskede. I den nya upplagan finns också ett par värdefulla kapitel avseende användning av kortison hos cancerpatienter och behandling av terminal oro och delirium. Ett par avsnitt som jag själv upplevde mest som utfyllnad i den första uppBokredaktör: Gun Berefelt Tel: 08-790 34 80lagan har tagits bort till förmån för en utökning av den del som handlar om de existentiella dimensionerna i vården. Jag tycker dock att exempelvis avsnittet om existentiell smärta skulle kunna fördjupas ytterligare – här finns mycket att lära för oss läkare! En läkare/anhörig bidrar i ett nyskrivet kapitel med en personlig berättelse om egna upplevelser av sjukdom och död, speciellt värdefullt eftersom hon väver samman sin yrkeserfarenhet med det hon upplevt som anhörig. Detta nya kapitel såg jag speciellt fram emot att läsa eftersom författaren är en sådan klok människa, men jag blev besviken då författarens egen samlade klokskap försvann i
vimlet av citat från andra författare och allmänt visa personer! Område i utveckling Palliativ medicin är ett område där det hänt mycket det sista årtiondet och där de flesta läkare behöver en uppdatering. Ämnet har tydliggjorts först under senare år då behovet har ökat i takt med teknikalisering och höjt tempo inom sjukvården. Det kommer nu sakta in i utbildningen till alla vårdyrken. Sjuksköterskorna har varit drivande och har idag en mer genomtänkt utbildning inom bl a smärtbehandling än vad läkare har tillgång till. Ämnesområdet har också lyfts fram genom prioriteringsutredningen. Värdefull som lärobok och uppslagsbok »Palliativ medicin» är en självklar bok i grundutbildningen. Boken kan med behållning läsas rakt igenom och även användas som uppslagsbok. Den bör finnas på varje klinik där man arbetar med svårt sjuka människor! · Stringent, heltäckande och spännande om psykosomatik Marianne Lerner. Psykosomatik – kroppens och själens dialog. 194 sidor. Stockholm: Natur och
Kultur, 1999. ISBN 91-27-076636. Recensent: Catarina Canivet, distriktsläkare, vårdcentralen Kroksbäck, Malmö. D etta har vi väl hört till leda – att kropp och själ hör ihop? Och ska nu en psykolog komma och predika om orala faser och inkännande när vi dignar under horder av patienter som måste avverkas snabbt? Så kan man värja sig mot ytterligare en skrift i detta behjärtansvärda ämne. Men den här boken är ovanlig i sitt slag. Författaren Marianne Lerner är psykolog och psykoanalytiker, men har mångårig erfarenhet av behandlingsarbete även inom somatisk vård. Det märks. Hennes ståndpunkter och arbetssätt måste ha »stötts och blötts» avsevärt mot representanter för vardagssjukvård, och de har därigenom blivit relevanta, aktuella och användbara även i denna sfär. Hon beskriver med många konkreta och målande exempel sitt samarbete med barnläkare rörande svårt sjuka barn med bl a tarmsjukdomar, astma, eksem, och hur man tillsammans nått resultat. Även när det gäller vuxna patienter,
med psykiska svårigheter som cementerats under decennier, finns intressanta och inspirerande exempel på hur nyckelinsatser vid vissa tidpunkter kunnat vända förloppet. En allmän diskussion förs om det faktum att trots att ingen i dagens sjukvård egentligen bestrider psykets betydelse för somatisk sjuklighet, så tillämpas ändå kunskaperna bara i begränsad omfattning. Vad kan man göra åt detta med de krympande resurser vi har idag? Argumenten som förs fram är övertygande, och en del av förslagen verkar genomförbara utan större svårigheter. Att en långvarig psykoterapi ibland skulle kunna vara en mycket kostnadseffektiv åtgärd är säkert också sant, men hur välja ut patienterna, hur välja ut psykoterapeuterna och hur övertyga politikerna? Boken kan självfallet inte ge svar på alla dessa frågor. Psykodynamisk utvecklingsteori Författaren redogör fullödigt för psykodynamisk utvecklingsteori och tidigare forskning inom psykosomatik. Med nödvändighet förekommer här upprepningar av sådant
man hört förut. Desto mer fängslande är beskrivningen av spädbarnets tidiga utveckling och den väv av interaktion som skapas tillsammans med modern (eller den person som är närmast barnet den första tiden). Det kändes ungefär som att läsa en syntes av en vetenskaplig exposé över var spädbarnsforskningen står idag och en kärleksroman! Cellbiologiska och psykodynamiska aspekter Något som imponerar och övertygar på ett särskilt sätt är genomgångarna av de senaste forskningsrönen inom både psykoanalys och de delar av neurobiologi som har relevans för psykosomatiken. Här finns ingen som helst polarisering, utan en strävan efter att utvidga förståelsen »åt båda hållen». Nytt för mig är bl a hur Hoffmeyer, en mikrobiolog, använder ett »semiotiskt» perspektiv på livsprocesserna: »Att se liv som teckenprocesser för med sig att man också tänker sig att decentraliserade enheter på vävnadsnivå själva kan tolka sin miljö och handla därefter…» Hur kommer immunsystemet in? Vad händer med förbindelsen
limbiska systemet -kortex om spädbarnet inte får tillräcklig stimulans? Hela tiden försöker författaren koppla ihop cellbiologiska och psykodynamiska aspekter på människan, och läsningen blir mycket stimulerande. Det »känns» som om området är mycket väl täckt, men där får jag förstås reservera mig för mina egna bristande kunskaper inom såväl neurobiologi som psykodynamisk teori! Varje kapitel har sina litteraturreferenser, och listan är lång. Kliniska exempel Den teoretiska framställningen varvas hela tiden med kliniska exempel som illustrerar de psykosomatiska sambanden. Några beskriver långvariga barnanalyser – mycket spännande att läsa, men just dessa har förstås inte mycket »matnyttigt» att ge för t ex BVCläkaren. Författaren betonar återkommande den komplexa, cykliska och multifaktoLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 51-52 ? 1999 5823 N Y A B Ö C E R K
