Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Handläggningen
av lätt skallskadade patienter varierar mellan olika sjukhus , visar en undersökning .Dessa patienter handläggs dessutom ofta av oerfarna läkare .15 av 72 svenska sjukhus lägger konsekvent in samtliga lätt skallskadade patienter för observation , medan 56 sjukhus har etablerade kriterier för tidig utskrivning av utvalda patienter .Datortomografi görs rutinmässigt vid endast 3 av sjukhusen .Således finns ett behov av handläggningsrutiner .I Skandinavien är den årliga incidensen av sjukhusvård efter skallskada cirka 200/100 000 invånare [ 1-4 ] .De flesta av dessa patienter har ådragit sig en lätt skallskada .Den internationellt accepterade definitionen av lätt skallskada inkluderar medvetandeförlust understigande 20 minuter , Glasgow Coma Scale ( GCS ) [ 5 ] 13-15 , avsaknad av fokala neurologiska bortfall och posttraumatisk amnesi understigande 24 timmar [ 6 ] .Översatt till svenska förhållanden gäller samma definition med undantag för medvetandegradsbedömningen , som här
sker enligt Reaction Level Scale ( RLS ) [ 7 ] , och i den svenska definitionen accepteras RLS-grad 1-2 .Det finns risk för intrakraniella komplikationer med kirurgiska lesioner även efter lätt skallskada .Tidig diagnos och snabb utrymning av ett intrakraniellt hematom är avgörande för att förbättra prognosen efter skallskada [ 8 , 9 ] .I en studie av kvaliteten av omhändertagandet efter skallskada vid 41 amerikanska sjukhus har man visat att majoriteten av mortaliteten på vissa sjukhus var orsakad av sen diagnos av försämring hos patienter som initialt uppfattats som lätt skallskadade [ 10 ] .Skallfraktur , hjärnkontusion och anamnes på medvetandeförlust är de viktigaste riskfaktorerna för sådan försämring .Därav är rutinmässig användning av datortomografi och systematisk bedömning av medvetandegraden , enligt så kallad coma scale , starkt rekommenderat i senare studier [ 11-19 ] .Vi har tidigare argumenterat för att rutinmässig tidig datortomografisk undersökning och utskrivning av
utvalda patienter är både säkert och kostnadseffektivt [ 14 , 16 , 17 , 19-21 ] .Många författare har föreslagit riktlinjer för handläggning av patienter med lätt skallskada , men endast ett fåtal har studerat följsamhet mellan sådana riktlinjer och klinisk praxis .Nyligen har det publicerats tre , av varandra oberoende studier från Norge , Danmark och Kanada , vilka samtliga visar på signifikanta skillnader i handläggningen av lätt skallskadade patienter , inte bara mellan de olika länderna utan även mellan de olika sjukhusen [ 22-24 ] .Denna studie har genomförts för att undersöka nuvarande handläggningsrutiner av lätt skallskadade patienter vid svenska sjukhus .Enkät till samtliga aktuella sjukhusSamtliga svenska sjukhus med akutmottagning som handlägger skallskadade patienter har inkluderats i studien .10 universitetssjukhus , 26 länssjukhus och 40 länsdelssjukhus erhöll ett frågeformulär angående handläggningen av lätt skallskada under hösten 1998 .Frågeformuläret , som skickades
till respektive akutmottagnings klinikchef , innehöll 28 frågor angående sjukhuset , samarbete med primärvården och nuvarande handläggningsrutiner av lätt skallskadade patienter .Rutiner avseende kliniska och radiologiska undersökningar , klinisk observation , utskrivningskriterier och uppföljning kartlades i detalj .Frågeformuläret har tidigare använts vid en liknande studie i Norge [ 23 ] .De flesta saknar etablerade rutinerSvar erhölls från 72 sjukhus ( 95 procent ) .De flesta sjukhus ( 93 procent ) saknar etablerade rutiner för remittering av lätt skallskadade patienter från primärvården .Av patienter med lätt skallskada handläggs 92 procent på allmänkirurgisk klinik , 1 procent vardera på ortopedisk , neurologisk respektive neurokirurgisk klinik och resten på andra kliniker .Medelantalet sängplatser hos dessa kliniker är 50 ( 2-100 ) .Samtliga sjukhus uppger tillgång till datortomografi dygnet runt .Figur 1 .Diagram visande användandet av standardiserade skalor för bedömning av medvetandegraden
hos patienter med skallskada vid 72 svenska sjukhus .Endast 4 procent av sjukhusen använder ingen skala .GCS=Glasgow Coma Scale [ 5 ] ;RLS=Reaction Level Scale [ 7 ] .Akut handläggningDe flesta sjukhus anger att patienter med lätt skallskada undersöks av såväl AT- , ST- som specialistläkare .Hos 71 av sjukhusen ( 99 procent ) genomförs den initiala bedömningen av -AT-och/eller ST-läkare .Neurologisk undersökning utförs som rutin hos alla sjukhus , och för bedömning av medvetandegraden används RLS och/eller GCS vid 68 av sjukhusen ( 95 procent ) .Figur 1 visar utbredningen av dessa komaskalor .Vid 69 av sjukhusen ( 96 procent ) utförs ingen rutinmässig radiologisk undersökning av lätt skallskadade patienter .3 ( 4 procent ) använder rutinmässigt datortomografi , medan inget sjukhus använder skallröntgen eller halsryggsröntgen som rutin .15 sjukhus ( 21 procent ) lägger konsekvent in samtliga lätt skallskadade patienter för observation , medan 56 ( 79 procent ) har etablerade
kriterier för tidig utskrivning av utvalda patienter .Det finns vissa variationer mellan sjukhusen ( Tabell I ) , men normal medvetandegrad , avsaknad av fokalneurologiska bortfall och skallskada utan medvetandeförlust krävs vanligtvis för hemgång .Endast 8 sjukhus genomför skallröntgen eller datortomografi före tidig hemgång .4 av de 56 sjukhusen förser patienten och/eller anhöriga med skriftliga instruktioner för observation i hemmet .Inneliggande observationInlagda patienter observeras på olika avdelningar , vanligtvis vanlig kirurgavdelning och/eller på avdelning i anslutning till akutmottagningen ( 73 procent ) .11 sjukhus ( 15 procent ) observerar alltid lätt skallskadade patienter på en intensivvårdsavdelning .64 ( 89 procent ) har etablerade rutiner för upprepade bedömningar av medvetandegraden enligt en komaskala .Hos de flesta ( 84 procent ) används RLS .Frekvensen av bedömningarna varierar .40 sjukhus ( 56 procent ) angav att lätt skallskadade patienter bedöms vid standardiserade
intervall , minst en gång per timme .Hos 32 ( 45 procent ) individualiseras bedömningsfrekvensen .Observationstiden varierar mellan sjukhusen .Hos de flesta varar observationen minst 12 timmar ( 23 procent ) eller mellan 12 och 24 timmar ( 62 procent ) .Uppföljning efter lätt skallskadaHos majoriteten ( 94 procent ) av sjukhusen sjukskrivs inte patienter efter lätt skallskada , och endast 5 ( 7 procent )erbjuder rutinmässigt uppföljande återbesök .11 ( 15 procent ) erbjuder individualiserad uppföljning för patienter med kvarvarande symtom .Riskfaktorer för intrakraniellt hematomHandläggningsrutiner för lätt skallskada skall fokusera på risken för utveckling av ett akut traumatiskt intrakraniellt hematom .Frekvensen av kirurgiska lesioner hos inlagda patienter varierar mellan 0,7 och 4,0 procent i olika studier [ 17 , 18 ] .Skallfraktur , hjärnkontusion , sänkt medvetandegrad och anamnes på medvetandeförlust är de viktigaste riskfaktorerna .Därför är rutinmässig datortomografisk
undersökning för upptäckt av frakturer och hjärnkontusioner samt användandet av en standardiserad skala för bedömning av medvetandegraden för upptäckt av försämring starkt rekommenderat i litteraturen [ 11-19 ] .Handläggning vid svenska sjukhusDenna studie visar på en variation vid handläggning av lätt skallskadade patienter vid svenska sjukhus .Som förväntat behandlas dessa patienter i allmänhet vid allmänkirurgiska kliniker och vid nästan alla svenska sjukhus , inkluderande små länsdelssjukhus .Man kan notera att specialiserade neurologiska och/eller neurokirurgiska kliniker vanligtvis inte deltar i den akuta vården av lätt skallskadade patienter .Dessa patienter handläggs ofta primärt av relativt oerfarna läkare .Dessa fynd är i överensstämmelse med vårdrutiner i Norge , Danmark och Kanada [ 22-24 ] .Vikten av att använda standardiserade undersökningsprotokoll , utvecklade för att identifiera patienter med ökad risk att utveckla ett intrakraniellt hematom , framträder tydligt .Bedömning av medvetandegradenRLS har aktivt implementerats på svenska sjukhus , och som resultat används denna skala och/eller GCS både vid den akuta bedömningen och under observationstiden vid mer än 89 procent av sjukhusen .Detta bäddar för en hög kvalitet i hanterandet av en av de viktigaste riskfaktorerna .Jämförande siffror avseende bedömning under observationstiden är i Norge 51 procent och Danmark 47 procent [ 22 , 23 ] .Kvaliteten av inneliggande observation verkar således vara bättre i Sverige , troligen innebärande en högre sensitivitet för upptäckt av neurologisk försämring .Radiologisk undersökningRutinmässigt utnyttjande av datortomografi sker endast vid 4 procent av sjukhusen trots att alla sjukhus uppger tillgång till datortomograf dygnet runt .Stein har beräknat komplikationsfrekvensen hos nästan 25 000 skallskadade patienter och visade att rutinmässiga datortomografiska undersökningar har en signifikant högre sensitivitet för tidig upptäckt av intrakraniell blödning än inneliggande
observation [ 17 ] .Hos patienter med GCS > 14 , utan fokalneurologiska bortfall och med en normal datortomografisk undersökning , är risken för intrakraniell komplikation negligerbar [ 17 ] .Utöver detta är det visat att rutinmässig datortomografisk undersökning och utskrivning av utvalda patienter är kostnadseffektivt jämfört med inneliggande observation av alla riskpatienter [ 14 , 16 , 20 , 21 , 25 ] .Denna och tidigare skandinaviska studier visar att skallröntgen används vid 21 procent av norska , 14 procent av danska och inget av svenska sjukhus [ 22 , 23 ] .Då endast 50 procent av patienterna som utvecklar intrakraniell blödning efter lätt skallskada har en skallfraktur är nyttan av skallröntgen begränsad [ 16 , 18 , 26 ] .Utskrivning och uppföljningVid svenska akutmottagningar råder fritt vårdsökande utan remisstvång , och därför är det inte överraskande att 79 procent av sjukhusen skickar hem utvalda patienter utan inneliggande observation .I en tidigare studie har
vi funnit att nästan hälften av de norska sjukhusen konsekvent lägger in lätt skallskadade patienter för observation [ 23 ] .I Norge krävs vanligtvis en primärvårdsremiss , varför dessa patienter selekterats redan före ankomsten till akutmottagningen .Vid svenska sjukhus erbjuds vanligtvis ingen uppföljning efter lätt skallskada .Detta är i överensstämmelse med en nyligen publicerad , randomiserad studie som inte visade på något värde av rutinmässig uppföljning [ 27 ] .Tabell I. Summering av kriterier som krävs för tidig utskrivning av lätt skallskadade patienter vid 56 svenska sjukhus .Riktlinjer för handläggning av skallskadade patienterDenna och andra studier visar att handläggningen av patienter med lätt skallskada signifikant varierar , inte bara mellan länder och sjukhus utan även mellan läkare på samma sjukhus [ 22-24 ] .Det finns ett behov av handläggningsrutiner .Sådana handläggningsrutiner bör vara bevisbaserade och anpassade till lokala förhållanden .Nyligen har Graham och
medarbetare [ 28 ] visat på det potentiella accepterandet av kliniska beslutsregler för patienter med lätt skallskada , och konkluderar att 98 procent av kanadensiska akutläkare var villiga att överväga validerade beslutsregler för datortomografisk undersökning .För närvarande arbetar Scandinavian Neurotrauma Committee , initierad av Skandinavisk Neurokirurgisk Förening , med utvecklandet av handläggningsrutiner för lätt skallskada i Skandinavien .
