Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Individuell
handläggning av dyspeptiker med risk för magsårPatienter med dyspeptiska besvär kan ha magsårssjukdomen som förklaring till sina symtom .Obehandlade löper sårpatienter 80-procentig risk att få återfall inom ett år .Möjligheterna att identifiera ulcussjukdomen med gastroskopi och patienter med risk för ulcus med nya icke-invasiva Helicobacter pylori-test har lett fram till olika vårdprogram med sinsemellan vitt skilda rekommendationer för klinikern .Författarna fokuserar här på några av » vattendelarna » ur ett primärvårdperspektiv .Termen funktionell eller non-ulcer dyspepsi används ofta som benämning på de dyspeptiker som inte har magsår , cancer eller esofagit .Denna benämning är alltså inte applicerbar på dem som ännu inte gastroskoperats , men används ändå ibland med begreppsförvirring som följd .I internationell litteratur används numera ofta termen » uninvestigated dyspepsia » .Oundersökt dyspepsi eller rätt och slätt dyspepsi föreslår vi som övergripande uttryck .Hur
ska vi handlägga yngre dyspeptiker ?Var fjärde vuxen har av och till dyspeptiska besvär [ 1 ] , men endast en av 20 söker årligen läkare [ 2 , 3 ] .Alla dessa kan inte , bör inte eller vill inte bli gastroskoperade .Olika vårdprogram för urvalet till gastroskopi har presenterats[ 4-9 ] .Alla vårdprogram rekommenderar att patienten bör bli gastroskoperad om besvären debuterar efter 45 års ålder , vid alarmerande symtom ( Tabell I ) och vid NSAID ( non steroidal anti inflammatory drugs ) -bruk .Oftast glömmer man då bort att tunntarmssjukdomar ibland kan ge sina mest uttalade symtom från övre delen av buken och kräva skopi för diagnos .Vårdprogrammen skiljer sig nästan alltid åt vad gäller hur övriga , dvs i praktiken yngre patienter utan alarmerande symtom , ska handläggas .Ett av tvistemålen gäller huruvida det vetenskapliga kunskapsläget tillåter klinikern att använda ickeinvasiv Helicobacter pylori-testning ( Tabell II ) i beslutsfattandet , samt om ett testresultat visande på infektion
ska leda till gastroskopi för att verifiera en magsårssjukdom .Vidare debatteras om ett positivt testresultat ska räcka som indikation för behandling av Helicobacter pylori-infektionen .Infektion med Helicobacter pylori leder till magsårssjukdom hos var femte infekterad [ 10 ] , medan kanske så många som varannan vårdsökande dyspeptiker i den aktuella åldersgruppen [ < 45 år , inga alarmerande symtom ) får magsår [ 11 , 12 ] .Sjukdomen elimineras hos 90 procent av de behandlade [ 13 ] .Dessutom , om än något förenklat , säger vi idag : utan infektion ( eller NSAID ) inget sår .Man har samtidigt beräknat att infektionen orsakar magsäckscancer hos var hundrade individ [ 14 ] och är orsak till tre av fyra magsäckscancrar [ 15 ] .Ingen har dock visat att cancerrisken minskar om bakterien elimineras .De vårdprogram [ 7 , 8 ] , som avråder från icke-invasiv Helicobacter-testning , överlåter beslutet om gastroskopi till läkarens kliniska intuition , eftersom symtomens art och grad ger föga
ledning i sökandet efter en bakomliggande organisk sjukdom , som orsak till de uppgivna besvären [ 16 ] .Man vill vara frikostig med gastroskopier , men därefter erbjuda behandling endast till dem med säker magsårssjukdom .Vid duodenalsår initieras behandling ofta utan bakterietest eftersom så gott som alla drabbade patienter är infekterade .Patienter med magsäckssår får behandling efter ett snabbt biopsitest , CLO ( Campylobacter-like organisms ) -test .På så sätt behöver bara de infekterade , som har magsårssjukdomen , behandlas och man minskar kostnaden för antibiotikamedicinering och undviker resistensdrivande » överbehandling » .Fyra femtedelar av alla infekterade patienter anses inte ha någon nackdel av sin infektion och får därför ingen behandling .De vårdprogram [ 4-6 , 9 ] , som vill utnyttja icke-invasiva metoder i sitt urval , hävdar att man i handläggningen av den aktuella gruppen besparar samhället 30 procent av gastroskopikostnaderna och individen en onödig undersökning
[ 17 ] , eftersom man bara behöver gastroskopera de Helicobacter-positiva .Alternativt förordar man , att eftersom risken att få magsårssjukdomen överlag är så stor som en på fem [ 10 ] och sannolikt mycket större för infekterade patienter som söker läkare för dyspeptiska besvär [ 11 , 12 ] , är det legitimt att behandla utan säkerställd ulcussjukdom .Dessutom tar man som intäkt för sin positiva inställning till att föreslå eradikationsbehandling det faktum , att bakterien är klassad som cancerogen [ 14 ] trots att man inte visat att risken minskar efter eradikering .Snabbtest för blodanalys bör handhas av särskild personalDe icke-invasiva testmetoderna är dels de nu tillgängliga s k snabbkiten för helblodsanalys , dels urea-utandningstest ( Urea breath test , UBT ) , som numera enkelt kan utföras på mottagningen och skickas på analys .Dessutom kan serum för ELISA ( enzyme-linked immuno-sorbent assay ) -test skickas till laboratorium .Svaret dröjer då några dagar , men om det upplevs
angeläget kan symtomlindrande terapi initieras omgående efter provtagningen .Tabell III[ 16 ] illustrerar vad testkitens sensitivitet och specificitet har för klinisk relevans i termer av falskt positiva och falskt negativa resultat .Snabbkiten för helblodsanalys har en bekymmersamt hög andel falskt positiva resultat ( Tabell III ) [ 16 ] , och i oberoende test har dåliga resultat [ 18-20 ] av framförallt specificitet ( dvs fler falskt positiva testresultat ) redovisats [ 18 , 19 ] .Även bra resultat har redovisats i en rapport ( sensitivitet 95 procent , specificitet 94 procent ) [ 21 ] , men å andra sidan har det visats att testkiten har ca 10 procent sämre tillförlitlighet vid rutinbruk jämfört med när specialutbildad personal hanterar dem [ 20 ] .Läkaren bör för sin teststrategi välja ett test med så låg andel falskt negativa resultat som möjligt ( det vill säga hög sensitivitet och därmed per definition lägre specificitet ) , eftersom patienter , som får de falskt negativa resultaten
, inte kommer att utredas vidare .Andelen falskt positiva blir med helblodstesten ( minst ! )30 procent , dvs tre av tio får antingen svälja ett gastroskop i onödan eller får onödig behandling och får felaktigt veta att de burit på en misstänkt cancergen .Testkiten kostar runt 100 kronor .De positiva helblodstesten kan kompletteras med det nu kommersiellt tillgängliga utandningstestet , vilket har betydligt bättre tillförlitlighet ( Tabell III ) .Läkaren kan även välja att använda detta från början på sin mottagning eller på vårdcentralen .Utandningstestet kostar ca 230 kronor och svaret dröjer några dagar .Dessutom har utandningstestet visat sig ha lika god tillförlitlighet när det hanteras av icke specialutbildad personal [ 34 ] .Om man väljer att följa upp de Helicobacter-positiva patienterna med en gastroskopi kostar den omkring 1 500 kronor .Korta väntetider och erfarna gastroskopister är ett kravDe vårdprogram , som inte vill utnyttja Helicobacter-testning , förutsätter i praktiken
att en gastroskopi är mycket lättillgänglig .Om väntetiden är kort , dvs i praktiken bara några dagar , kan behandlingen vänta till efter undersökningen .Med en längre väntetid faller hela resonemanget .Om patienten måste behandlas symtomatiskt med syrasuppression på grund av oacceptabla väntetider blir gastroskopin av ringa värde , eftersom det eventuella såret förmodligen har läkt .Ett sår läker dessutom på fyra veckor med placebobehandling i upp till 50 procent av fallen [ 22 , 23 ] .Många sår läker således helt spontant [ 24 ] , varför en fördröjd gastroskopi kan missa en kroniskt recidiverande magsårssjukdom .Förfarandet medför dessutom att alla ( utom de fall där gastroesofageal reflux är förklaringen till epigastralgin ) blir felbehandlade .Patienter med magsår får ingen eradikeringsbehandling , och de övriga får en ofta inadekvat syrasuppression .Gastroskopin missar en del patienter med peptisk ulcussjukdom , vilket också måste tas med i kalkylen .McColl [ 11 ] har visat
att man missat fem procent av aktuella magsår vid rutingastroskopi , samt även att patienter med ett konstaterat magsår , som gastroskoperats vid tidigare symtomskov , haft en normal gastroskopi i över en tredjedel av fallen .Risken att missa en magsäckscancer hos yngre personer är negligerbar [ 17 ] .I en studie var det bara en av319 med cancer som var under 55 år och saknade alarmerande symtom , när de sökte vård [ 25 ] .Dessutom finns risken att man missar cancer vid en gastroskopi [ 26 ] .Slutsatsen är att för att få acceptans bland patienter och kolleger för en strategi med så mycket vägledning som möjligt av gastroskopi , krävs mycket korta väntetider till erfarna skopister .De som förordar » testa och behandla-strategin » bortser från den terapeutiska effekten av en normal gastroskopi .Flera studier visar att patienter som gastroskoperats med normalt resultat är nöjdare och konsumerar mindre sjukvård och sjukskrivning [ 27-29 ] .Effekten har även visats vara större än » placeboeffekten
» av bara en serologisk test [ 30 ] .Många som undanhålls gastroskopi primärt blir också gastroskoperade senare [ 27 ] .Detta kan vara en fördel för dem som får upprepade symtomrecidiv , eftersom rapporter om Helicobacter pylori-negativa duodenalsår förekommer [ 35 ] .Strategier som undanhåller gastroskopi passar alltså inte alla , och oro för allvarlig sjukdom är en stark indikation för gastroskopi .Detta påpekas inte i de flesta vårdprogram , varför vi har valt detta som en möjlig utväg i vårt flödesschema .Dessutom saknas helt konsensus om effekt utöver placebo vid » nonulcer dyspepsia » [ 31 ] .Hela den terapeutiska vinsten vid » testa och behandla-strategin » ligger sannolikt i att chansen att bota en ulcussjukdom är så stor .Tabell III .Det diagnostiska värdet , uttryckt i procent , av serologi , snabbtest på helblod och utandningstest vid 25 procents prevalens av Helicobacter pylori i befolkningen ( dvs som bland svenskar < 45 år ) [ 16 ] .De prediktiva värdena är prevalensberoende
, till skillnad från sensitivitet och specificitet .Riskbedömning vid läkemedelsinterventionFör att få acceptans i primärvården för nya rekommendationer måste dessa ha en rimlig överensstämmelse mellan olika kunskapsområden .Vid etablerad hypertoni rekommenderas vi att intervenera med ett eller flera inte helt biverkningsfria läkemedel i åratal för att reducera risken för kardiovaskulär sjukdom eller död hos högt räknat en av hundra per år [ 32 ] .Vid hyperlipidemibehandling hindras 2 procent från att bli sjuka och 0,5 procent från att avlida på fem år [ 33 ] .Vårdprogramsförfattare , som hävdar att man aldrig ska behandla med en enveckas antibiotikakur , trots att vi har upp till 50 procents chans att eliminera risken för framtida magsår [ 11 , 12 ] i aktuella åldersgrupper , har klara pedagogiska problem att lösa .Med aktuellt besöksmönster är det ca 0,4 procent av populationen per år som kan komma ifråga ( 25 procents prevalens av dyspepsi , 5 procent av dessa söker vård
per år dvs 1,25 procent av befolkningen , och av dessa är 1/3 Helicobacter-positiva ) .SammanfattningDen icke-invasiva Helicobacter-testningen har givit oss möjlighet att nyansera läkekonsten för dyspeptiker .Den ska inte användas för att undanhålla behövande en gastroskopi .Men när det är omöjligt att få en snar gastroskopi utförd eller när undersökning inte är tilllämplig av andra skäl , t ex patientens sociala situation eller önskemål , kan vi idag erbjuda alternativa strategier .Det är dock viktigt att välja ett så säkert testsätt som situationen tillåter .Genom att individualisera diagnostiken av dyspeptiker med risk för magsår med de nu tillgängliga metoderna kan handläggandet av den enskilde patienten skräddarsys efter den kliniska situationen .Det förutsätter att klinikern rätt behärskar Helicobacter-diagnostikens möjligheter och brister , samt att gastroskopin är lättåtkomlig när den behövs .Vårt förslag till pragmatisk , men ändå vetenskapligt förankrad handläggning av dyspeptiker
, framgår av schemat i Figur 1 .Figur 1 .Figuren visar ett förslag till vetenskapligt förankrad skräddarsydd handläggning av den enskilde dyspeptikern med risk för magsår .
