Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Under
efterkrigstiden har osteoporos ( benskörhet ) antagit närmast epidemiska proportioner .I brist på tillfredsställande behandlingsregimer är prevention av största vikt .Fysisk aktivitet i kombination med adekvat kostintag och tillräckliga hormonnivåer är nödvändigt för att skelettet skall byggas upp och bevaras .Aktiviteten bör vara viktbelastande , regelbundet återkommande och av tillräcklig intensitet för att benvävnaden ska svara i positiv riktning , och kan framgent visa sig vara betydelsefull i kombination med läkemedelsbehandling av osteoporos .Fysisk träning förbättrar dessutom kondition , muskelstyrka , balans och koordination med färre frakturer och ökad livskvalitet som följd .Nedgången i fysisk aktivitet i befolkningen har troligen stor betydelse för uppkomsten av benskörhet – osteoporos – som under efterkrigstiden antagit närmast epidemiska proportioner , parallellt med den allmänt ökade vällevnaden [ 1 ] .Cirka 40 procent av kvinnorna och 13 procent av männen över 50 år
kommer någon gång att drabbas av en fraktur till följd av osteoporos [ 2 ] , och detta är givetvis kopplat till enorma kostnader för samhället .Ett fåtal läkemedel finns registrerade på indikationen osteoporos , men de leder ej till fullständig bot av sjukdomen .Förebyggande insatser , exempelvis i form av fysisk aktivitet , är därför av största betydelse .Benvävnadens uppbyggnad och omsättning ( remodellering )Remodelleringen , benomsättningen , resulterar i att 25 procent av det trabekulära och 2-3 procent av det kortikala benet omsätts årligen [ 3 ] .Skelettet är därmed en ytterst dynamisk vävnad som hela tiden förändras utifrån de aktuella krav som ställs , exempelvis i form av fysisk aktivitet [ 4 ] .Remodelleringen innebär att osteoklasten , den bennedbrytande cellen , resorberar ben från benytan medan osteoblasten , den benuppbyggande cellen , ersätter det förlorade benet med ny benvävnad [ 5 , 6 ] ( Figur 1 ) .Under remodelleringen förblir en del osteoblaster inneslutna i benmatrix
och kallas då osteocyter .Dessa kommunicerar med varandra och med celler på benytan via långa cellutskott som utgör ett nätverk av små kanaler .Osteocyterna har troligen en stor betydelse genom att känna av och överföra signaler från en mekanisk belastning av skelettet så att en ny remodelleringscykel startar på benytor i det belastade området .Dessutom kan belastningen ha betydelse i kopplingen mellan bennedbrytning och benuppbyggnad samt resultera i bennybildning utan föregående bennedbrytning ( modellering ) [ 3 , 7-9 ] ( Figur 2 ) .Även hormoner ( systemisk påverkan ) och lokala tillväxtfaktorer är troligtvis inblandade på olika nivåer av remodelleringsprocessen [ 3 , 5 , 7 ] ( Figur2 ) .Det optimala är att en lika stor mängd nytt ben bildas som tidigare bröts ner , i annat fall sker endast en ofullständig fyllning med nytt ben med benförluster som följd [ 3 ] .Förlusterna blir särskilt uttalade då remodelleringsfrekvensen är hög [ 5 ] , som vid menopaus .Figur 1 .Schematisk
bild av benomsättningen ( remodelleringen ) med osteoklaster som bryter ned ( resorberar ) ben ( till vänster i bilden ) , och den efterföljande benproduktionen av osteoblasterna ( till höger i bilden ) .Rekonstruerad från Eriksen EF .Endocrine Rev 1986 ;7 : 379-408 .Effekten av fysisk aktivitet på skelettetNär kraft appliceras på benvävnaden sker en temporär deformering [ 10 ] och en efterföljande induktion av vätskeflöden i nätverket av kanaler runt osteocyterna [ 11-13 ] , vilket troligtvis ändrar de intracellulära kalciumnivåerna [ 14 ] med efterföljande inverkan på lokala osteoblaster och osteocyter .Effekten av belastningen ökar med kraftens storlek , men också om den har hög hastighet eller en ovanlig eller oregelbunden riktning [ 15 , 16 ] .Benvävnadens respons är omedelbar och innefattar bland annat en cellulär reaktion som speglas av en akut lokal frisättning av prostaglandiner [ 11-13 , 16 ] , vilket också påvisats in vivo på tibia hos människa [ 17 ] .Via ett antal steg leder
detta till en lokal produktion av tillväxtfaktorer och därmed till bennybildning som svar på den ursprungliga belastningen .Dessutom sker en akut frisättning av biokemiska markörer för benomsättningen i samband med fysisk aktivitet [ 18 , 19 ] .Men man kan inte bortse från en mer generell » hormonell » vävnadsreaktion till följd av den fysiska aktiviteten .I samband med fysisk aktivitet påverkas exempelvis flera av de hormoner och tillväxtfaktorer som är kända för att kunna påverka skelettet , exempelvis tillväxthormon ( GH ) , parathormon ( PTH ) , insulinlik tillväxtfaktor-1 ( IGF- 1 ) och många fler [ 20-25 ] .Det kanske tydligaste beviset på behovet av belastning för att bevara skeletthälsan är de snabba benförluster som uppkommer vid avsaknad av viktbärande belastning vid rymdfärder och vid immobilisering [ 26-31 ] .Mekanostaten [ 32 ] , den teoretiska modell som beskriver den mekaniska belastningens inverkan på benvävnaden , kan liknas vid en termostat som strävar efter att hålla
benvävnadens belastningsrelaterade deformering inom ett snävt intervall ( Figur 3 ) .En kraftig deformering av skelettet signalerar att det finns en risk för att benet skall frakturera , varvid benproduktionen slås på tills risken för fraktur åter är undanröjd .Därmed blir det aktuella kravet på skelettet avgörande för hur mycket benvävnad som bildas respektive bryts ner , och individen får endast så mycket benvävnad som hon gjort sig» förtjänt » av .Figur 2 .Schematisk bild som illustrerar lokal och systemisk påverkan på bencellerna .Den mekaniska belastningen kan gripa in och ha effekter på olika ställen i remodelleringscykeln ( a-c ) , medan endo- , auto- och parakrina verkningsmekanismer av parathormon ( PTH ) , tillväxthormon ( GH ) och insulinlik tillväxtfaktor 1 ( IGF-1 ) har potential att modulera eller addera till svaret på mekanisk belastning .Pilarna 1 och 2 visar på direkta respektive indirekta effekter av PTH och GH på bencellerna .Figur 3 .Mekanostaten är en teoretisk
modell för att beskriva den mekaniska belastningens inverkan på benvävnaden .Det biologiska svaret i vävnaden beror på hur mycket den deformeras till följd av belastningen .» Adapted window » är det snäva intervall som benvävnaden hela tiden strävar efter att återgå till , likt en termostat .Då benet deformeras » för lite » , dvs man bär på mer benvävnad än man behöver , hamnar man i » disuse window » .Där tas en adekvat mängd ben bort varvid benvävnaden återgår till » adapted window » eftersom den nu deformeras lagom mycket igen .Om benet i stället deformeras » för mycket »och det finns risk för att det frakturerar , bildas mer ben i » mild overload window » , och benvävnaden återgår därmed till » adapted window » igen .Vid en alltför hög belastning hamnar man i stället i » pathologic overload window » med bland annat mikrofrakturbildning som följd .Fysisk aktivitet för att påverka den maximala benmassan» Peak bone mass » , den maximala benmassan , uppnås vid cirka 30 års ålder efter
en period av skelettmognad i ungdomsåren [ 33 ] .Kost , hormonstatus och viktbelastande aktivitet är de viktigaste faktorerna för att optimera maximal benmassa under denna period .Betydelsen av viktbelastande fysisk aktivitet belyses i flera tvärsnittstudier .De visar att tyngdlyftare och tennisspelare , jämfört med kontroller , har mellan 10 och 40 procent högre bentäthet på lokaler som belastas och » deformeras » i samband med utövandet av dessa sporter [ 34-39 ] .Således har tyngdlyftare framför allt högre bentäthet i ländryggen och tennisspelare i slagarmen .Detsamma gäller för uthållighetstränade löpare [ 40-43 ] medan simmare och cyklister , som inte i samma utsträckning utsätter skelettet för belastning , har liknande [ 44 , 45 ] eller lägre [ 46 , 47 ] bentäthet i jämförelse med kontroller .Endast ett fåtal prospektiva träningsstudier finns och dessa har visat ingen eller endast ringa ökning av bentätheten [ 48 , 49 ] .Träningen måste också vara regelbundet återkommande om vinsterna
skall bibehållas [ 50 , 51 ] , vilket också stöds av en studie där 70-åriga före detta tyngdlyftare inte hade högre bentäthet än sina jämnåriga kontroller [ 52 ] .En nyligen publicerad studie på tidigare aktiva gymnaster [ 53 ] pekar dock på att en del av vinsterna i benmassa som erhölls i ungdomen trots allt kan bibehållas i vuxen ålder om aktivitetsutövningen varit förlagd till åren just före puberteten .Under denna period växer skelettet fortfarande kraftigt och kan kanske lättare svara på mekaniska stimuli .Dessa studier behöver dock konfirmeras av prospektiva data .Uthållighetsidrottande flickor/kvinnor med alltför hög träningsmängd , otillräckligt näringsintag och låg kroppsvikt under perioden fram till peak bone mass utvecklar försenad menarche eller amenorré på grund av störd hormonbalans , och uppvisar som följd också olika grad av benskörhet [ 54 , 55 ] .Låg bentäthet i ländryggens kotor har även rapporterats hos manliga långdistanslöpare [ 56 , 57 ] .Figur 4 .En sammanfattning
av faktorer som påverkar produktionen och bevarandet av benvävnad samt relationer mellan dessa faktorer .Rekonstruerad från Ziegler et al.J Nutr 1995 ;125 : 2033S-7S .Fysisk aktivitet hos kvinnor i åldrarna 30-50 årFrån ca 30 års ålder , dvs då den maximala benmassan utvecklats , fram till menopaus sker en långsam förlust av benmassa [ 58 ] .Tvärsnittstudier indikerar att graden av benförlust under denna period kan förlångsammas av viktbelastande fysisk aktivitet [ 59 , 60 ] .Det finns också data som talar för att personer med stor muskelmassa och hög muskelstyrka uppvisar högre bentäthet , vilket talar för ett samspel mellan ben- och muskelvävnad [ 61-64 ] .Longitudinella träningsstudier utförda på kvinnor i åldrarna 30 till 50 år uppvisar emellertid mer tveksamma resultat vad gäller effekten av fysisk aktivitet på den åldersrelaterade benförlusten [ 65 , 66 ] .De flesta resultaten pekar dock på att viktbelastande aktivitet ( t ex aerobics ) är av största betydelse – om inte
för att öka benmassan så åtminstone för att bättre bevara befintlig skelettmängd .Fysisk aktivitet för att minska benförlusten efter menopausUnder och efter menopaus accelereras förlusten av trabekulärt ben , men även det kortikala benet påverkas under denna period .Såväl tvärsnitts- som longitudinella studier visar att fysisk aktivitet förlångsammar men ej förhindrar benförlusterna under denna period [ 67 ] .Betydelsen av promenader i syfte att förebygga benförluster är inte helt klarlagd , men ett par aktuella studier indikerar ändå en gynnsam effekt såväl på benvävnaden som på frakturrisken i denna åldersgrupp [ 68 , 69 ] .Promenader kan dessutom ha en förebyggande effekt avseende andra sjukdomstillstånd såsom exempelvis kardiovaskulär sjukdom .Studier av högre träningsintensitet och även muskelbyggande träning visar ett mer positivt svar på skelettet [ 70 ] .Inga studier talar för att fysisk aktivitet ensam kan förhindra benförluster under och efter menopaus .Fysisk aktivitet i kombination
med hormonsupplementering och adekvat kalciumintag förefaller ha den bästa osteogena effekten , och kalcium tillsammans med fysisk aktivitet har visat sig ha en additiv effekt på bentätheten hos postmenopausala kvinnor [ 71-73 ] .I denna åldersgrupp finns inte samma starka samband mellan muskelstyrka och bentäthet som i yngre åldrar , men fysisk träning ger också en bättre balans , koordination och muskelstyrka , vilket indirekt minskar risken för fall och därmed frakturrisken [ 50 , 74 ] .Epidemiologiska data om fysisk aktivitet , bentäthet , frakturriskI tillägg till de ovan beskrivna studierna av den fysiska aktivitetens betydelse för bentätheten , finns också ett antal större populationsbaserade studier utförda på olika åldersgrupper .Det övervägande antalet av dessa undersökningar visar på en positiv effekt av fysisk aktivitet på benvävnaden , dels i form av en ökad benmassa och bentäthet på olika platser i skelettet [ 68 , 75-85 ] , dels en minskad frakturrisk [ 86-95 ]
, vilket ju i slutändan är det man vill åstadkomma .Samtidigt bör framhållas att det för närvarande endast är data från epidemiologiska observationsstudier som visar frakturreduktion , men däremot ännu ingen bevisande prospektiv randomiserad studie .I ett fåtal studier kan man ej uppvisa några gynnsamma effekter av fysisk aktivitet på skelettet [ 96 ] .Det är då viktigt att utesluta ifall den uteblivna effekten kan bero på ett inadekvat kalciumintag eller på ett otillräckligt statistiskt underlag ( power ) i undersökningen .Faktorer som påverkar uppbyggnad och omsättningEftersom befintliga behandlingsregimer vid osteoporos ej är helt tillfredsställande krävs förebyggande åtgärder .En mängd faktorer är kända för att i ett samspel påverka den dynamiska benmassan ( Figur 4 ) .Genom att optimera dessa faktorer kan man komma en bit på vägen för att bygga upp , skydda och bevara ett friskt skelett [ 58 , 97 ] .Ärftlighet och åldrande är inte påverkbara , men ett förbättrat näringsintag ( framför allt kalcium och vitamin D ) , adekvata nivåer av könshormoner ( t ex östrogensubstitution i samband med klimakteriet ) och ökad fysisk aktivitet kan innebära stora vinster bland annat i form av ökad benmassa , vilket beskrivits ovan .Fysisk aktivitet påverkar dessutom muskelmassa och muskelstyrka , och muskelstyrkan korrelerar , som tidigare nämnts , väl med bentätheten .Det är därför inte orimligt att det skulle kunna finnas starka samband mellan de båda faktorerna , så att minskad benmassa föregås av minskad muskelstyrka , exempelvis till följd av fysisk inaktivitet , om än med en viss fördröjning i benvävnadens svar .På samma sätt skulle en ökad muskelstyrka föregå en ökning av benmassan , och belastningen på benet skulle därmed framförallt utgöras av muskelkraft och inte av viktsbelastningen i sig .Dessutom följer de åldersrelaterade benförlusterna i stort de åldersbetingande förändringarna av muskelstyrkan .Vad som dock talar emot sådana starka samband är bland annat att flera
forskare hävdar att benförlusterna startar tidigare i livet än vad förlusterna i muskelstyrka gör .Vidare har flera studier visat att muskelstyrka inte bara korrelerar till bentätheten i det » underliggande » benet utan även till bentätheten på andra mätlokaler utan relation till den studerade muskeln .Därför är det viktigt att påpeka att effekten av mekaniska stimuli på benvävnaden kanske också är beroende av den hormonella och metabola – dvs den icke-mekaniska – miljö , som troligtvis kan ändra bencellernas känslighet för mekaniska stimuli [ 98 , 99 ] .Generella träningsråd utifrån dagens kunskaper1 .För att få en maximal effekt på skelettet måste viktbärande aktiviteter utföras .2 .Även om promenader i sig inte är den aktivitet som ger de allra största positiva effekterna på benvävnaden kan promenader samt andra aktiviteter i det dagliga livet ( exempelvis att ta trapporna istället för hissen ) ändå vara betydelsefulla då en stor del av befolkningen inte ens har promenader på dagordningen
.Svenska osteoporossällskapets rekommendationer för allmän osteoporosprevention är exempelvis för närvarande 30 minuters snabb daglig promenad fem gånger i veckan [ 100 ] , vilket borde vara en rimlig och praktiskt genomförbar insats för den allmänna befolkningen .Dessutom stöds betydelsen av denna typ av aktivitet för benmassa och frakturrisk av två aktuella studier [ 68 , 95 ] .3 .Aktiviteten som utförs bör vara regelbundet återkommande då benmassan är en färskvara som ej kan lagras på » bank » .4 .Under ungdomsåren bygger man upp sitt skelett , och skolgymnastik kan därmed vara viktig för att man ska erhålla en så hög maximal benmassa som möjligt .Det är dock oklart hur stor betydelse denna har för bentätheten senare i livet , då som nämnts benvävnad inte kan » lagras » , men en stor benmassa innebär trots allt att det finns mer ben att ta av då de åldersrelaterade benförlusterna sätter in .Senare studier tyder på att vinsterna i benmassa faktiskt delvis kan bibehållas om
den idrottsaktiva perioden innefattar tiden före puberteten [ 53 ] .Sannolikt är en varierande skolgymnastik bland annat av denna anledning bra för skelettet , men kanske ännu viktigare är att skolgymnastiken stimulerar till ett fortsatt motionerande i den uppväxande generationen , varvid benmassan bibehålls .Fler prospektiva studier krävs för att få fullständig klarhet på detta område .5 .För individer som tidigare ej varit engagerade i sportaktiviteter eller som redan har osteoporos , och därmed ett skört skelett , får man inte glömma att träningsprogram måste utformas så att aktiviteterna både inrymmer glädje och kan utföras med försiktighet .Detta är nödvändigt för att undvika exempelvis kotkompressioner till följd av en ovan belastning så att inte mer skada än nytta åstadkoms [ 50 ] .6 .Viktigt att komma ihåg är att fysisk aktivitet inte ensam har de bästa osteogena effekterna utan måste kombineras med bland annat ett adekvat kalciumintag samt en tillräcklig östrogenproduktion/supplementering
i alla åldrar .7 .En annan vinst med fysisk aktivitet är att den kan innebära utevistelse och därmed ökade nivåer av vitamin D , vilket bland annat ökar kalciumupptaget i tarmen .8 .Fysisk träning förbättrar dessutom kondition , muskelstyrka och koordination , vilket innebär bättre balans , minskad falltendens med minskad frakturrisk samt ökad livskvalitet .Betydelsen av fysisk aktivitet i behandlingen av osteoporosUtöver de generella träningsråden förtjänar den fysiska aktiviteten och den mekaniska belastningen ytterligare några kommentarer som sätter dem i ett nytt och viktigt perspektiv .Exempelvis anses hormoner kunna påverka » känsligheten » i mekanostaten , vilket kan ha betydelse vid behandling av osteoporos [ 32 ] .Genom att minska bennedbrytningen med benresorptionshämmande läkemedel ( bisfosfonater ) och samtidigt utsätta skelettet för mekanisk belastning skulle den ökade benproduktionen , till följd av belastningen , snabbare kunna ersätta förlorat ben [ 101 ]
.Det som genomgående mäts i befintliga studier är benmassa eller bentäthet , men för att få ett rättvist mått på skelettets hållfasthet bör man även väga in benets struktur och form [ 102 , 103 ] .Genom att studera hur dessa parametrar påverkas av hormoner , läkemedel och mekanisk belastning kan eventuellt nya terapier utvecklas , där mekanisk belastning kan vara en ingående komponent .Flera studier har visat dels tydliga samband mellan bentäthet och muskelstyrka , dels att muskeln i sig utövar krafter på benvävnaden som är större än effekten av gravitationskraften utifrån kroppsvikten [ 98 , 102 ] .Nettoeffekten av exempelvis hormoner på benvävnaden skulle kunna vara ett indirekt resultat av ökad muskelstyrka och inte en direkt effekt på benvävnaden [ 102 ] .Den mekaniska belastningen och dess effekter på benvävnaden har alltså rönt ett kraftigt ökande intresse i litteraturen på senare tid .De nyvunna kunskaperna och teorierna gör att mekanisk belastning och fysisk aktivitet framgent
kan komma att få en ökad betydelse för både prevention och behandling av osteoporos .Huvudbudskap* Antalet frakturer till följd av benskörhet ( osteoporos ) ökar .* Då nuvarande läkemedel ej leder till bot av sjukdomen är prevention viktig .* Prevention är möjlig då benvävnaden är dynamisk och påverkbar .* Viktbelastande och regelbundet återkommande fysisk aktivitet ökar benmassan och kan dessutom bidra till att bevara benvävnaden , även i högre åldrar .* De bästa effekterna på benvävnaden erhålls om den fysiska aktiviteten kombineras med ett adekvat intag av kalcium samt med tillräckliga nivåer av bland annat östrogen .* Fysisk aktivitet minskar dessutom frakturrisken genom att förbättra kondition , muskelstyrka och balans .* Svenska osteoporossällskapets rekommendationer för allmän osteoporosprevention är för närvarande 30 minuters snabb daglig promenad fem gånger per vecka .
