Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
I
Läkartidningen 5/99 redovisas i en artikel en utvärdering för ett datorstött system för avvikelsehantering .Det betonas att syftet med avvikelsehantering inte är att hitta syndare .» I stället skall avvikelserapporteringen ses som ett led i strävan att öka medarbetarnas intresse för ständiga förbättringar av vården … »Jag är ganska övertygad om att detta inte kommer att vara fallet för åtminstone de 16 procent av medarbetarna vilkas felbehandling , enligt denna utvärdering , klassificeras som » försumlighet » .Försumlighet , enligt artikeln , är den vanligaste orsaken ( 21 procent ) till fel där den » mänskliga faktorn » varit inblandad .Jag är mycket kritisk till att använda begreppet » försumlighet » i ett system för avvikelsehantering .Det är i huvudsak en juridisk term , synonym med » oaktsam » , hämtad ur en helt annan uppfattning om olyckors uppkomstsätt än den som rätteligen borde användas , nämligen en systemteoretiskt baserad processmodell för hur olyckor uppkommer , och utvecklas
ur » avvikelser » .Icke oavsiktliga mänskliga felhandlingar» Försumlighet » , synonymt med » oaktsam » , » slarvig » , är ett värdeomdöme som bör förpassas till den beklagliga , repressiva hanteringen av missöden , och hör inte hemma i ett modernt system för riskhantering .Avvikelsehantering rör processtörningar i komplexa system , där icke-avsiktliga mänskliga felhandlingar är en av flera komponenter som kan förklara varför en process kommer i ett tillstånd av bristfällig kontroll .Vid utredning av en avvikelse bör utredaren i stället fråga sig vad felbehandlingen , som vid en ytlig betraktelse kan uppfattas som » försummelse » , egentligen berodde på .Det går nästan alltid att hitta en rimlig förklaring till » försummelsen » i en olämplig utformning av människa-systemgränssnittet , som på något sätt strulade till problemlösningen för den aktuella medarbetaren .Ett exempel är narkossköterskan , som missade korrekt kontroll av patientidentitet när hon skulle ge blodtransfusion
, vilket fick till följd att patienten fick blod som skulle ha getts till en annan patient ( namnet stämde , men inte personnumret ) .Försumlig ?Hon utförde ju inte den kontroll hon borde ha gjort enligt instruktioner och föreskrifter .Tittade man närmare efter hur hennes » problemscenario » såg ut just då noterade man att hon samtidigt – behandlade patientens astmaattack , – noga följde blodtrycket , som var ostabilt , på monitorn , – fungerade som handledare för medicinska studenter , – besvarade ovidkommande frågor från en narkosläkare från en annan sal , – fungerade som växeltelefonist genom att ha en ständigt ringande mobiltelefon i fickan .Olämplig arbetssituationDen skenbara » försumligheten » var därför snarare ett uttryck för en olämplig arbetssituation .Det är beklagligt att beskylla hårt arbetande personal för » försumlighet » när de , i en mycket ansträngd arbetssituation , gör sitt bästa och ändå misslyckas .Systemet måste anpassas till mänskliga förutsättningar att klara
av problemlösning .Motsatsen är en omöjlighet .Ett adekvat system för avvikelsehantering bör kunna hantera detta .Det räcker inte med standardiserade blanketter och datorstöd .Det är viktigt att utredarna har basal kunskap om komplexa systems dynamik , och om begränsningar i människans förmåga att hantera parallell problemlösning .Sven Ternov leg läkare , Genarp
