Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Mesenterialventrombos
är en ovanlig diagnos med en mycket varierande klinisk bild och svårtolkade symtom .Patienterna kan söka för subakuta buksmärtor , gastrointestinal blödning eller vara helt utan symtom .Tidigare ställdes diagnosen oftast först i samband med laparatomi eller obduktion .Datortomografi möjliggör dock tidig och rätt diagnos .Tidig behandling leder till snabb symtomregress och förhindrar uppkomst av tarmischemi och peritonit .Man bör därför vara förtrogen med detta diagnostiska alternativ .Figur 1 .Snitt genom mellersta delen av buken visar njurarna , aorta och vena cava inferior .Fettet kring båda njurarna har ordinärt utseende , medan fettet i främre retroperitoneum och motsvarande mesenterialroten framstår som ljusare till följd av en högre attenuering , dvs på grund av en högre vattenhalt .Centralt i detta område syns vena och arteria mesenterica superior sida vid sida , artären till vänster är helt kontrastfylld , venen till höger är endast kontrastfylld perifert ,
centralt finns en kontrastfyllnadsdefekt motsvarande trombosen ( pil ) .( Denna och de båda övriga bilderna återger transversella snitt genom buken från en undersökning som har utförts under pågående intravenös kontrastmedelstillförsel .Bilderna visas så att snitten betraktas från patientens fotända . )Fall 1Patienten , en 59-årig man med tidigare viss alkoholöverkonsumtion och lindrig angina pectoris , ramlade när han bar på tunga matkassar och slog i buken mot trottoarkanten .Sex dagar senare fick han buksmärtor och illamående efter matintag .Han sökte akut 15 dagar efter traumat på grund av diffus konstant värk i buken , framför allt kring naveln .Han hade ingen avföring de senaste fyra dygnen , och kunde inte äta på grund av smärtorna .Vid ankomsten noterades en stor och svullen buk .Misstanke om ascites och levercirrhos väcktes och man utförde en ultraljudsundersökning av buken som visade en mindre mängd ascites , normal lever , normalt flöde i a hepatica och i levervenerna , men
nedsatt flöde i vena portae .Mjälten var något förstorad .Undersökningen visade dessutom dilaterade och väggförtjockade tunntarmsslyngor .Buköversikt visade rikligt med gas i tunntarmen .Efterföljande tunntarmspassage visade ingen ileusbild men tarmslyngorna var vidare än ordinärt .Fynden med väggförtjockning i tunntarmen och lätt mjältförstoring ingav misstanke om avflödeshinder i vena mesenterica superior och i vena lienalis .Datortomografi av buken beställdes med frågeställning Trombos ?i dessa vener och bukmalignitet .Undersökningen påvisade ingen malignitet i buken men en måttlig mängd ascites runt lever och mjälte .Dessutom framkom en tydlig kontrastursparning i mellersta och proximala delen av vena mesenterica superior som vid mesenterialventrombos ( Figur 1 ) .Trombosen kunde följas över en 6-7 cm lång sträcka , upp mot konfluensen med vena lienalis .Det fanns en antydd ursparning i proximala delen av mjältvenen talande för trombos även där .Patienten hade dessutom vida kärl i
tunntarmsmesenteriet och stråkigt ödematöst peritonealt fett ( Figur 2 ;jfr [ 1 ] ) .Ställvis förelåg förtjockade väggar i tunntarmen .Lever , njurar , binjurar och pankreas var normala .SjukdomsförloppMannen försämrades samma dag och fick tilltagande buksmärtor samt stigande CRP .Efter diskussion med jourhavande kirurg beslutade man om konservativ behandling med iv heparin och dikumarol .Buksmärtorna minskade successivt under några dagar .Vid återbesök fyra veckor senare mådde mannen mycket bra .Ny datortomografi av buken 12 veckor efter sjukhusvården visade rekanalisering av vena mesenterica superior och ingen kontrastursparning i vena lienalis .Koagulationsutredning visade ingen hereditär koagulationsrubbning .Traumat mot buken orsakade sannolikt trombosen i vena mesenterica superior .Figur 2 .Snitt genom nedre delen av buken visar sakrum och bäcken i bildens underkant .Den centrala , rundade strukturen utgörs av ödematöst mesenterium .Övrigt bukfett är ordinärt attenuerande och således
ej ödematöst .Figur 3 .I en serie av tre konsekutiva snitt från strax distalt om mesenterialroten och vidare distalt ser man på det översta snittet ( vänster ) både arteria och vena mesenterica superior , på nästa snitt ( mitten ) är venen delvis utfylld av icke kontrastförstärkt material och på nästa snitt ( höger ) ser man endast en lågattenuerande rundad zon motsvarande ventromben ( pil ) bredvid artären .Fall 2Patienten , en 70-årig man med kronisk obstruktiv lungsjukdom och lungemfysem , behandlades med lågdos ASA efter ett mindre slaganfall .Patienten insjuknade med vattentunna diarréer , ca 4-6 ggr/dagligen .Besvären fortsatte i sex månader och mannen gick ner ca 22 kg i vikt .Utredning på hemortslasarettet gav ingen klarhet i patientens besvär .Datortomografi av buken visade förtjockad tunntarmsvägg .Patienten remitterades för fortsatt utredning .Tunntarmsskopi visade något svullna veck i jejunum , biopsierna var dock histopatologiskt normala .Koloskopi visade normala fynd
och en ny datortomografi av buken visade oförändrad bild .Man beslutade om fullväggsbiopsi av tunntarmen med tanke på misstänkt lymfom .Biopsin togs laparoskopiskt från ett område med svullen tunntarm .Histopatologisk undersökning gjord av en erfaren gastrointestinalpatolog visade inget patologiskt .Man skickade delar av biopsin för PCR-undersökning avseende Whipples sjukdom .Vid förnyad diskussion kring biopsin menade patologen att venerna i tarmen möjligtvis var något vida .Detta ledde till misstanke om avflödeshinder i den affekterade tunntarmen .Förnyad granskning av tidigare datortomografier visade tecken på mesenterialventrombos ( Figur 3 ) .Angiografi av arteria mesenterica superior med åtföljande kontrastfyllnad av motsvarande vener i buken visade trombos i vena mesenterica superior .Kavografi visade mjukdelsökning retrokavalt .Finnålbiopsi från denna förändring visade malignt lymfom .Patienten överfördes till hematologavdelning för fortsatt behandling .DiskussionDessa två fall
av primär och sekundär trombos i vena mesenterica superior demonstrerar den svårtolkade symtomatologin vid detta tillstånd .Incidensen av mesenterialventrombos är ca 5-10 procent av alla fall med mesenterial ischemi .Patienternas genomsnittsålder är 48-60 år , vilket är lägre än för patienter med arteriell mesenterialischemi .Mortaliteten är ca 20 procent , med ökning till 22-60 procent vid uppkomst av ischemi [ 2 ] .Kliniken är mycket varierande beroende på om tillståndet uppkommer akut , subakut eller är kroniskt .Upp till 60 procent av patienterna har tidigare haft trombos .Akut trombos i vena mesenterica superior kan imitera många andra tillstånd och uppvisar inga specifika symtom .Buksmärtor förekommer ofta med varierande lokalisation , intensitet och duration .Typiskt är en viss diskrepans mellan besvärens svårighetsgrad och status vid undersökning ( Faktaruta 1 och 2 ) .Mediansmärtduration fram till inläggning anges vara 5-14 dagar [ 2 , 3 ] .I status visar dessa patienter ofta
temperatur> 38ºC , i övrigt uppsvälld och öm buk , i vissa fall nedsatta tarmljud .Laboratorieprover visar ofta SR-stegring .Subakut trombos ger ospecifika buksmärtor som kan gå över spontant eller efter antikoagulantiabehandling .Trombosrecidiv är dock ej ovanliga .Kronisk trombotisering ger vanligtvis inga symtom alls eftersom kollateraler hinner utvecklas .Vid samtidig trombos i vena lienalis och vena porta kan dock esofagusvaricer och fundusvaricer utvecklas och ge upphov till gastrointestinala blödningar [ 2 ] .När det gäller diagnostik av mesenterialventrombos spelar datortomografi en central roll .Typiska fynd är väggförtjockning i tunntarmen samt vida kollateraler .I 90 procent av fallen kan man ställa diagnosen med hjälp av datortomografi .I tveksamma fall bör man komplettera med angiografi [ 4-6 ] .Behandling av akut och subakut trombos utan tecken till peritonit är iv heparin och antikoagulantia eller trombolys .Trombektomi skall utföras vid uppkomst av peritonit .Kronisk
trombos utan symtom kräver ingen behandling [ 2 ] .
