Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Vid
opportunistisk svampinfektion i huden är diagnosen sällan självklar .Ett samarbete mellan dermatolog , patolog och mykolog kan behövas , som i detta fall av kutan alternarios .Denna typ av svampinfektion innefattas i begreppet feohyfomykos .Patienten var en 78-årig man med tablettbehandlad diabetes , angina pectoris och astma i sjukhistorien .Han hade under det senaste året utvecklat anemi och SR-stegring , som utretts och tolkats som polymyalgia rheumatica , och som kortisonbehandlats sedan cirka sex månader tillbaka ( Prednisolon 17,5 mg dagligen ) .Remitterad med icke kliande utslagPatienten remitterades till hudkliniken på grund av två veckors tilltagande icke kliande hudutslag , först på båda handryggarna , senare på handlederna och armbågarna .I status sågs på höger handrygg och handled ett sammanflytande rödviolett , skarpt avgränsat , icke fjällande , fast infiltrat med ojämn yta och inslag av 2-3 mm stora gulvita cystlika förändringar .Likartade mindre infiltrat fanns på vänster
handrygg , på underarmen och kring armbågarna ( Figur 1 ) .Vidare sågs generellt atrofisk hud med ekkymoser på underarmarna .Den kliniska bilden var svårtolkad .Två hudbiopsier togs .I väntan på PAD-svar utvecklades vätskande ulcerationer i hudinfiltraten på handryggarna .Mikroskopisk undersökningVid mikroskopisk undersökning av hudbiopsierna sågs starkt dilaterade hårfolliklar eller epidermala inklusionscystor i dermis .Dessa innehöll rikligt med inflammatoriska celler , där neutrofila granulocyter dominerade .Ett delvis granulomatöst inflammatoriskt infiltrat fanns också perifollikulärt och i djupa dermis , där i rutinfärgning svagt färgade strukturer av oklar natur sågs .I snitt färgade med alkaliskt kongorött , som utförts samtidigt på grund av den oklara diagnosen , påträffades små tunna , rundade strukturer vilka visade affinitet för kongorött och grön dubbelbrytning i polariserat ljus .Färgning visade riklig svampväxtMed ledning av dessa fynd utfördes svampfärgning , vilken
visade relativt riklig svampväxt i form av dels korta , knubbiga och delvis förgrenade hyfer , dels sporliknande tjockväggiga kroppar ( Figur 2 ) .Ny hudbiopsi skickades till mikrobiologiskt laboratorium .Där utfördes förutom svampodling även direktmikroskopi ( blancophorfärgning ) .I samband med direktmikroskopin noterades rikligt fynd av svamphyfer , och svampodlingen visade primärt växt av mögelsvamp .Senare kunde mögelsvampen artbestämmas till Alternaria alternata ( Figur 3 ) .Eftersom denna svampart kan förekomma som kontaminant togs i samband med att specifik svampbehandling inleddes förnyad hudbiposi med svampodling .Även i den senare odlingen växte Alternaria alternata ut .BehandlingPatienten behandlades med itrakonazol ( Sporanox ) 200 mg ´ 2 per os i elva veckor , sedan 100 mg ´ 2 i ytterligare fyra veckor .Patienten tolererade behandlingen väl .Efter insatt behandling sågs ingen progress av hudförändringarnas utbredning , däremot något ökad sårstorlek under den första behandlingsveckan
.Därefter skedde successiv sårläkning samt avblekning och uttunning av infiltraten .Fullständig klinisk läkning sågs efter cirka åtta veckors behandling .För bedömning av den cellmedierade immuniteten hos patienten kontrollerades en lymfocytprofil , som visade påtaglig lymfopeni med 3 procent lymfocyter , omfattande alla subpopulationer , men mest T-lymfocyter .Den låga nivån bedömdes förenlig med klinisk immunbrist , som misstänktes vara steroidinducerad .Patienten utvecklade senare en uttalad muskelsvaghet , och vidare utredning vid reumatologkliniken pekade på periarteritis nodosa .Svamparter som ger feohyfomykosFeohyfomykos innefattar ett brett spektrum av infektioner , t ex sinuit , keratit och kutan/subkutan infektion .Subkutan svampinfektion indelas i de historiskt kliniskt definierade tillstånden kromoblastomykos och feohyfomykos .Ett fyrtiotal olika svamparter är beskrivna som orsak till feohyfomykos , däribland Alternaria alternata .Dessa svamparter kännetecknas
bl a av att de är brunpigmenterade ( melaninpigmentering i svampens cellvägg ) under åtminstone någon del av livscykeln [ 1 , 2 ] .Alternaria alternata är en i vår omgivning vanligt förekommande mögelsvamp som saprofyterar på döda växter .Artbestämning grundas på odling med åtföljande mikroskopi , där såväl makro- som mikroskopisk morfologi beaktas .På Saboraud-agar växer Alternaria alternata med gråaktigt mycel , som med tiden mörknar alltmer .Vid mikroskopi kan för arten typiska konidier ( sporer ) iakttas .LaboratoriediagnostikBiopsi med åtföljande histopatologisk undersökning är nödvändig , bl a för att utröna hur djupt svampen har penetrerat vävnaden .Det är heller inte ovanligt att svampdiagnosen ställs först efter den histopatologiska undersökningen .Det är därför viktigt att inkludera svampfärgning vid studier av preparat med oklar diagnos .Att misstanke om svampinfektion uppkommer med hjälp av kongoröttfärgade snitt är mer ovanligt .Det är emellertid känt att kongorött färgar
inte enbart amyloid utan också vissa artfrämmande strukturer som demodex och vissa svampstrukturer .Direktmikroskopi kan även utföras på mikrobiologiskt laboratorium , där oftast blancophorfärgning används .För definitiv svampartsdiagnostik krävs odling , vilken utförs på sekret eller vävnadsmaterial .Det är sannolikt en fördel om biopsimaterial kan användas även till odling .Eftersom de svampar som orsakar feohyfomykos är vanligt förekommande i omgivningen stärks diagnostiken ytterligare om man kan odla fram samma svampart efter upprepad provtagning .Denna ovanliga hudinfektion diagnostiserades i samarbete mellan dermatolog , patolog och mykolog , vilket inom två till tre veckor ledde till att adekvat behandling kunde sättas in .En mängd antimykotika har prövats vid kutan alternarios , men på senare tid har behandling främst med itrakonazol rapporterats ge goda resultat [ 3 ] .Ovanlig , men ökarKutan alternarios är fortfarande en ganska ovanlig infektion även i ett internationellt perspektiv
.De senaste åren har dock antalet beskrivna fall ökat , troligen som uttryck för en ökad användning av immunsuppressiva läkemedel ;flertalet infektioner har drabbat immunsupprimerade , i synnerhet steroidbehandlade , patienter [ 4 , 5 ] .Det finnas därför anledning att överväga diagnosen vid oklara hudsjukdomar hos denna patientgrupp .Figur 1 .Kutan Alternaria-infektion på vänster handrygg kort efter inledd behandling med itrakonazol ( Sporanox ) .Figur 2 .Kutan alternarios .Histopatologi ( PAS-färgning ) .Figur 3 .Alternaria alternata .Mikroskopibild av framodlad svamp med typiska konidier ( sporer ) .
