Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Fyra
års arbete med internmedicinska kvalitetsindikatorer visar att de är ett känsligt instrument för övervakning av vårdkvaliteten och stimulerar till kvalitetsförbättring .Berörda områden är vården vid akut hjärtinfarkt , slaganfall , antikoagulantiabehandling och diabetes .1996 deltog 52 av de drygt 80 medicinklinikerna i landet .Fluktuationer i värdena har kunnat avläsas efter stora organisationsförändringar och betingas sannolikt av försämringar .Kvalitetsskillnader är dock endast en av flera förklaringar till skillnader mellan kliniker .Ändå anser man inom internmedicinen att allmänheten bör ges möjlighet att ta del av kvalitetsmätningarnas resultat .Det sker från och med nästa år .Flera specialiteter inom vården utvecklade 1992-1993 kvalitetsindikatorer i Medicinska kvalitetsrådets regi .Det skedde med stöd av Socialstyrelsen , Spri och Landstingsförbundet .Inom internmedicinen önskade man fokusera områden av stor betydelse för landets medicinkliniker .Arbetet skulle omfatta viktiga
sjukdomar och både öppen och sluten vård .Man ville också ha med sådana tillstånd som huvudsakligen omhändertas i bassjukvården för att kunna inkludera alla kliniker i Sverige .Valet föll på områdena hjärtinfarkt , slaganfall ( stroke ) , antikoagulantia och diabetes .Indikatorer inom såväl struktur som process och resultat publicerades i Svensk Medicin 1993 tillsammans med tio andra specialiteters indikatorer [ 1 ] .Årlig redovisningSedan 1993 har Svensk internmedicinsk förening i samarbete med Spri sammanställt årliga verksamhetsberättelser där ett särskilt avsnitt behandlar kvalitetsfrågor .Där redovisas några av de viktigaste uppgifterna inom varje indikatorområde .Resultaten har återförts till dem som medverkat [ 2-5 ] .Antalet deltagande kliniker har ökat år för år , från 44 till 52 år 1996 .Varje klinik har också givit sig i kast med fler och fler indikatorområden varför det totala antalet uppgifter gradvis ökat .De flesta av de återstående drygt 20 klinikerna har efter telefonkontakter
lovat att komma med nästa år .Det finns nu möjligheter att göra jämförelser av kvalitetsuppgifter för en fyraårsperiod .De enskilda klinikerna kan följa sina resultat över tiden och samtidigt jämföra sig med andra .Ett problem med jämförelser mellan olika år är att antalet kliniker varierar , liksom vilka kliniker som deltar .Om man räknar årsvisa medelfrekvenser på alla befintliga data jämför man därför olika populationer år för år .En möjlighet är att begränsa sig till de kliniker som deltar samtliga fyra år , vilket ger ett mycket begränsat patientmaterial .Här har vi försökt att låta metoderna komplettera varandra och presenterar några axplock från olika områden .HjärtinfarktSom framgår av Tabell I från 1996 års redovisning varierar både mortalitet och trombolysfrekvens med patientens ålder vid akut hjärtinfarkt som föranlett vård på intensivvårdsavdelning .Mortaliteten stiger betydligt samtidigt som trombolysfrekvensen sjunker med ökande ålder .För att minska resultatskillnader
som beror på olika åldersfördelning mellan klinikerna har materialen åldersstandardiserats mot de patienter som vårdades vid de 9 339 rapporterade tillfällena 1996 .Den åldersstandardiserade mortaliteten skiljer sig statistiskt signifikant från medelvärdet vid endast fyra kliniker , varav tre hade bättre resultat ( Figur 1 ) .Trombolysbehandling redovisas under en treårsperiod regelbundet av åtta kliniker ( Figur 2 ) .De flesta ligger relativt stabilt över åren , men de skiljer sig åt i nivå från 25 till 45 procents trombolysfrekvens .Båda nivåerna kan inte vara optimala .Risk för såväl undersom överbehandling finns och klinikerna måste analysera sina förhållanden mer ingående .Att detta verkligen sker kan vi vittna om .Vid ett av sjukhusen sjönk plötsligt trombolysfrekvensen från en under fyra år konstant hög nivå till en betydligt lägre ( Figur 2 ) .Närmare analys visade att underbehandling skett i flera fall .Den troligaste anledningen bedömdes vara att hjärtavdelningen det
året genomgått en genomgripande omorganisation med personalförändringar och dessutom en flyttning .Detta talar för att indikatorn verkligen avspeglar betydelsefulla kvalitetsförändringar och att riskerna kan öka vid stora omorganisationer .Tabell I. Mortalitet och trombolysfrekvens vid hjärtinfarkt år 1996 i relation till patientens ålder .Något färre kliniker har lämnat uppgift om huruvida trombolysbehandling förekommit eller ej .Slaganfall och TIAUppgifter om antalet vårdtillfällen föranledda av slaganfall och TIA har lämnats av 45 kliniker med 22 352 vårdtillfällen .Andelen vårdade på strokeenhet har rapporterats av 27 kliniker och var i medeltal 66 procent ( Figur 3 ) .Eftersom stroke-enheter visar bättre kliniska resultat än vanliga vårdavdelningar är det viktigt från kvalitetssynpunkt att medicinkliniker har en sådan enhet [ 6 ] .Dessutom skall en stor andel av patienterna kunna erbjudas vård där .Minst 75 procent borde kunna vara ett realistiskt mål och det har som framgår av
Figur 3 redan 1996 uppnåtts av 15 kliniker .Även denna mätning har visat sig avspegla upplevda kvalitetsförändringar , omorganisationer och medveten strävan till förbättring .Vid en klinik startade stroke-enheten 1992 med att klara av 62 procent av patienterna .Man segade sig sedan upp till 73 procent för att på nytt dyka ned till 65 procent vid en stor omorganisation som medförde platsbrist och överbeläggningar .Det är då svårt att styra patienterna på önskat sätt från akutmottagningen och man får ta en säng varhelst den kan hittas .En annan stor klinik har med nya strategier , vårdprogram och ökat direktintag arbetat sig upp från 68 till 85 procent , ett idealresultat om man inte har obegränsade resurser .Klinikerna har också rapporterat hur stor andel av slaganfallsdiagnoserna som är ospecificerade .Patienterna har då inte genomgått datortomografi eller motsvarande .Andelen bör vara relativt liten eftersom rätt terapi bygger på specifik diagnos .En genomsnittlig förbättring har ägt
rum med åren trots att allt fler vårdtillfällen i landet inkluderats .Cirka sex kliniker har dock fortfarande en oacceptabelt hög frekvens .Mer än 20-25 procent av patienterna var bristfälligt diagnostiserade .Figur 1 .Åldersstandardiserad mortalitet vid akut hjärtinfarkt under 1996 .Figuren visar klinikvisa frekvenser med 95 procents konfidensintervall samt medelfrekvens för hela patientmaterialet .Statistiskt signifikant skillnad från medelvärdet föreligger då ingen del av konfidensintervallet berör medelvärdeslinjen .Figur 2 .Åldersstandardiserad trombolysfrekvens vid akut hjärtinfarkt vid åtta kliniker som redovisat årliga uppgifter under tiden 1994-1996 .AntikoagulantiaÄven beträffande antikoagulation har antalet deltagande kliniker ökat och 1996 kunde 35 kliniker rapportera resultaten för sammanlagt 19 000 patienter .I Figur 4 syns att man vid 72 procent av alla provtagningstillfällen legat terapeutiskt .Eftersom ett stort antal prov ligger till grund för analyserna är nästan alla
skillnader statistiskt signifikanta .Några kliniker skiljer sig också kliniskt betydelsefullt från medelvärdet , såväl åt det bättre som åt det sämre hållet .Någon liten del av skillnaden kan bero på att vissa tar med patienter under inställning och andra inte .Närmare analys av försämrat resultat vid en enhet visade att man av försiktighetsskäl – lite smygande – höjt nivåerna av protrombinkomplex ( PK ) från vad man i vårdprogram bestämt vara terapeutiskt .Detta rättades till sedan det uppmärksammats och diskuterats .Nu är det klarare visat att behandlingseffekten avtar om man inte håller nivån , dvs man får en lägre kvalitet på behandlingen [ 7 ] .Även denna variabel verkar alltså vara en känslig kvalitetsindikator .Den största faran med antikoagulantiabehandling är biverkningar , särskilt i form av blödningar .På 28 kliniker finns alla fakta samlade i dataregister , 29 har kontinuerliga patientrapporter och 13 kliniker följer upp varje enskild patient vid årets slut .Ett antal kliniker
använder flera metoder för att säkerställa att man inte missar betydelsefulla blödningar .Trots det har vi flera år i följd fått mycket låg frekvens av allvarliga biverkningar , nämligen 1,3 procent blödningar som krävt sluten vård .Av dessa var 0,2 procent dödliga och 0,2 procent cerebrala , icke-dödliga .Då man begränsar analysen till de få kliniker där varje patient följts upp kvarstår de goda resultaten .Siffrorna är bättre än vad som beskrivits i de allra flesta studier och klart under den nivå vid vilken nackdelarna börjar bli större än den positiva effekten för de flesta patientgrupperna .Eftersom kvalitetsuppföljning kan anses särskilt angelägen inom detta profylaktiska och samtidigt farliga område måste alla kliniker nu komma igång liksom andra vårdgivare som sköter antikoagulantiabehandling .DiabetesSom framgår av Tabell II har kvalitetsuppgifter om diabetes lämnats av ett ökande antal kliniker och för ett ökande antal vårdtillfällen .Andelen patienter med tillfredsställande
HbA1c-värden håller sig relativt konstant .Däremot har andelen patienter med diastoliskt blodtryck 90 mm Hg eller lägre gradvis blivit större som tecken på förbättrad behandling .De kliniker som lämnat uppgifter tre år i följd presenteras i Tabell III beträffande HbA1c-läge .Klinik 3 och klinik 11 har relativt kraftig ändring 1996 men har inte kunnat förklara den .Snarast lutar man åt att några svar har varit felaktiga och att man skall skärpa rutinerna i fortsättningen .Man ser för övrigt i tabellen att varje klinik ligger relativt stabilt men också att det finns stora skillnader mellan klinikerna .Det kan delvis bero på olikheter i patientgrupperna , på ej korrigerbara skillnader i analysmetoden och på om fler eller färre insulinberoende typ 2-patienter ingår .Vi har därför kommit fram till att i fortsättningen enbart inkludera typ 1-diabetiker för att eliminera denna orsak till skillnader .Men det finns säkert också verkliga kvalitetsskillnader bakom siffrorna , och de bästa
resultaten borde vara inspirationskällor .Figur 3 .Andel patienter med slaganfall och TIA som vårdats på stroke-enhet 1996 .Figuren visar klinikvisa frekvenser med 95 procents konfidensintervall samt medelfrekvens för hela patientmaterialet .Figur 4 .Andel prov inom terapeutiskt intervall vid antikoagulantiabehandling .Figuren visar klinikvisa frekvenser med 95 procents konfidensintervall samt medelfrekvens för hela patientmaterialet .DISKUSSIONKvalitetsskillnader mellan kliniker är brännbara frågor inom professionen och massmedialt sprängstoff .Trots det har vi inom internmedicinen insett det berättigade i att patienter , allmänhet och skattebetalare har intresse av kvaliteten i verksamheten .Vi har därför beslutat att släppa anonymiteten i nästa års kvalitetsredogörelse och hoppas att vi då skall kunna ta en mogen diskussion inom professionen samt med allmänhetens företrädare och pressen .Tyvärr är det något mer komplicerat än att varje skillnad beror på skillnader i kvalitet .Det är
bara en av flera möjliga orsaker till olikheter .Andra orsaker kan vara varierande sammansättning av patientgrupper , organisatoriska skillnader och andra svårkontrollerade faktorer .Ålder har vi försökt att kompensera för men vi har hittat många oegentligheter under de år vi arbetat med verksamhetsberättelsen .Till exempel skrev vissa kliniker in patienter som avlidit på akuten .Det är då inte förvånande att man fick högre dödlighet än på de kliniker där man inte skrev in dem .Vidare varierar dödlighet i hjärtkärlsjukdomar geografiskt inom landet .I allmänhet är den högre i norr än i söder .Sociala faktorer har stor betydelse och vi vet inte hur olika kliniker belastas .Vi har också hittat rena felaktigheter .Det totala antalet har t ex i vissa fall inte blivit 100 procent .Vissa kliniker verkar ha » höftat » somliga siffror trots att vi bett alla låta bli .Felregistreringar och felberäkningar tillkommer .Vår önskan har varit att rätta till så många fel som möjligt innan vi går ut med
namngivna kliniker .Naturligtvis avspeglar skillnaderna åtminstone till viss del också kvalitetsskillnader .Man måste dock ta hänsyn till slumpmässiga variationer .Enbart skillnader som är statistiskt signifikanta bör därför beaktas .Dock uppkommer ju även några sådana slumpvis , då uppåt ett 50-tal kliniker undersöks .Totalt kan man säga att allt rapporterande inneburit ett kolossalt arbete för deltagande kliniker .Varenda patient med antikoagulantiabehandling har registrerats i ett speciellt dataregister vid varje provtagningstillfälle och varenda hjärtinfarktpatient likaledes för att de nämnda frågorna skulle kunna besvaras .Naturligtvis har detta arbete samt de återförda resultatsammanställningarna lett till att var och en studerar sina egna resultat i jämförelse med andras , analyserar , förbättrar , skärper diagnostik och reder ut egendomligheter i hanteringen .Man söker aktivt efter orsaker till avvikelser , vilket är mycket positivt .Så som exemplen ovan visat kan också förändringar
över tid hos en enskild klinik vara viktiga tecken på att något har hänt som man måste ta itu med innan ännu allvarligare konsekvenser hotar att uppträda .Att resultaten i stor utsträckning använts på detta sätt inom klinikerna vittnar svaren om i en enkät som genomförts av Spri under 1997 .Nationella registerSedan kvalitetsindikatorerna fastställts har Socialstyrelsen arbetat med att lansera nationella kvalitetsregister .Så har varje indikatorområde inom internmedicin försetts med ett nationellt register .Dessa innehåller fler detaljer , har fler specialregistreringar och kan naturligtvis därför också ge mer kunskap när data samlas in och sammanställs .Det stora problemet såväl för vår mer översiktliga sammanställning av indikatorer som för de nationella registren är dock att alla kliniker inte kan , vill eller orkar delta .Möjligen går det lättare att få med de sista ju mindre data som efterfrågas .Dessutom behöver medicinklinikerna kunna presentera siffror som belyser hela verksamheten
men kan ha svårt att gå in i detalj på alla delområden .Tills vidare försöker vi samarbeta med de nationella registren så att de uppgifter som förekommer skall vara likalydande på båda ställena och därför lätta att meddela två gånger .I fortsättningen får man väl se om bådadera behövs , eller vad som är mest livskraftigt .I vilket fall som helst förefaller uthållighet vara av nöden .För att kunna dra mer pålitliga slutsatser för den fortsatta utvecklingen av sjukvården behöver resultat samlas in under en följd av år .För oss som deltagit såväl på det lokala planet som i sammanställningar av klinikernas data är det uppenbart att kvalitetsarbetet leder till en förbättrad verksamhet .Det är därför viktigt att få med alla i arbetet så att internmedicinen i hela landet utvecklas positivt och kan ge vård på lika och goda villkor till alla såsom lagen föreskriver .Tabell II .HbA1c-avvikelse ?2 procentenheter från lokalt övre referensvärde samt diastoliskt blodtryck ?90 mm Hg vid samtliga
kliniker som medverkat i verksamhetsberättelsen någon gång under 1993-1996 .Tabell III .Andel diabetespatienter ( procent ) med HbA1c-avvikelse på ?2 procentenheter från lokalt övre referensvärde vid 12 kliniker som lämnat uppgift under tiden 1994-1996 .
